Catatan: Untuk memudahkan penginputan,data yang

dikirim ke Provinsi, harap untuk menggunakan file

ini dan tidak mengubah susunan
barisnya,terimakasih…
FORMAT REKAPITULASI LAPORAN LB3 IBU

KECAMATAN...……...…..

TAHUN 20…..

Puskesmas : ...............

Bulan : …………

DESA
NO. URAIAN KEGIATAN

A. SITUASI KEHAMILAN

1 Kunjungan Ibu Hamil

Cakupan K1 Murni ( Kunjungan pertama
Umur kehamilan 0 - 12 Minggu)
Cakupan K1 Akses
Cakupan K4 ( sesuai interval kunjungan
minimal per Tri Mester(1,1,2)

2 Pelayanan Imunisasi TT

Cakupan TT1

Cakupan TT2

Cakupan TT3

Cakupan TT4

Cakupan TT5

Cakupan TT Catin

Cakupan ( Boster )

Cakupan TT Long Life

Pemberian Tablet Fe Bumil

Fe 3 (90 tablet)

Deteksi Resiko

- Oleh Tenaga Kesehatan

- Oleh Masyarakat

4 Kehamilan menurut umur ibu (total= K1)

- < 20 tahun

- 20 - 35 tahun

- > 35 tahun

5 Umur kehamilan (total= K1)

 DESA
NO. URAIAN KEGIATAN
- 0 - 12 mgg ( = K1 Murni )

- >12 - 24 mgg

- > 24 mgg

6 Hamil yang ke (total= K1)

-1

-2-4

->5

7 Jarak kehamilan (total= K1-Hamil 1)

- < 2 th

- > 2 th

8 Berat Badan Triw.III < 45 kg

9 Tinggi Badan < 145 Cm

10 Tensi > 140/90 mmHg

11 Ibu hamil yang diperiksa Hb

- Hb < 11 gr%

- Hb > 11 gr%

12 Ibu hamil dengan

LILA : < 23.5 Cm

LILA : > 23.5 Cm

Komplikasi kehamilan, Persalinan,dan Nifas

13
yang ditangani :
- Bidan di desa

- Bidan Di Puskesmas

- Di Puskesmas PONED

- Dirujuk ke RSU

14 Kelas Ibu Hamil

Jumlah Puskesmas yang melaksanakn kelas
ibu
 DESA
NO. URAIAN KEGIATAN
Jumlah seluruh desa di Puskesmas

Jumlah desa yang melaksanakan kelas Ibu

Jumlah Kelompok Kelas Ibu yang sudah
terbentuk
Jumlah Ibu hamil Yang memiliki Buku KIA
(total= K1)
Jumlah Ibu hamil yang ikut kelas ibu

Jumlah Keluarga yang ikut kelas Ibu

15 Komplikasi pada kehamilan dan persalinan :

- Abortus

- Mola Hidatidosa

- KET

- Placenta Previa

- Solusio Placenta

- Retensio Placenta

- Rest Placenta

- Atonia Uteri

- Ruptura Uteri

- Partus Immatur

- Partus Prematur

- Gameli

- Preeklampsia

- Eklampsi

- Hiperemesis

- KPD

- Partus lama

- Serotinus

- KJDR

- Letak Lintang

- Letak Sungsang

- Distosia Bahu

- Makrosomia

- Penyebab lain

SITUASI PERSALINAN & NIFAS

16 Jumlah Seluruh Persalinan

Berdasarkan Penolong Persalinan :

- Persalinan Nakes
 DESA
NO. URAIAN KEGIATAN
- Persalinan Non Nakes

Berdasarkan Cara Persalinan :

- Persalinan Normal

- Persalinan Sectio Caesaria

Tempat Persalinan Nakes :

- Persalinan Nakes di Faskes

- Persalinan Nakes Non Faskes

17 Jumlah Ibu Nifas mendapat Vit A Nifas

18 Persalinan Menurut Umur Ibu

- < 20 Thn

- 20 - 35 Thn

- > 35 Thn

19 Persalinan yang ke :

-1

-2-4

->5

20 Jarak Persalinan

Jarak Persalinan Kurang dari 2 tahun

21 Kunjungan Ibu Nifas :

- KF 1 ( 6 Jam - 3 hari)

- KF 2 ( 4 - 28 hari)
- KF 3 / KF Lengkap (29 - 42 hari , dan telah
diperiksa KF1, dan KF2 Sebelumnya )

22 Komplikasi Nifas

- Perdarahan Post Partum

- Infeksi Nifas

- Bendungan ASI
 DESA
NO. URAIAN KEGIATAN
- Mastitis

- Post Partum Blues

23 Pelayanan Kesehatan Ibu & Reproduksi

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan
pelayanan Kespro Catin (MOU dgn
KUA,Pemeriksaan kesehatan dan konseling
bagi catin)
Jumlah catin terdaftar dilembaga keagamaan

Jumlah Catin yang mendapatkan pelayanan

Kespro Catin
Jumlah catin dengan KEK ( IMT < 18,5 atau
Lila < 23,5 cm)

Jumlah Catin dengan Anemia ( Hb <11 )

Jumlah desa melaksanakan P4K

Jumlah Puskesmas Yang Melaksanakan P4K

Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) yang
terbentuk
Jumlah Ibu Hamil yang menggunakan fasilitas
RTK
Jumlah Puskesmas melaksanakan
Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
terhadap Perempuan
Jumlah Kasus danTerhadap
Kekerasan Anak (PP-KtP/A)
Perempuan
( >18 thn ) yang Mendapat Pelayanan
Kesehatan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

…………………………………..
LB3 IBU

DESA JUMLAH

-
DESA JUMLAH
-

-
DESA JUMLAH
-

-
DESA JUMLAH
-

-
DESA JUMLAH
-

……………………. ,… ,………………….., 2019

Penanggungjawab :

…………………………………..