HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
Varón de 30 años aproximadamente, no presenta fascias características y de
estado no grave.

II. Anamnesis:
1. Datos de filiación
1.1. Apellidos y nombres: Álvarez Oscco Cesar
1.2. Edad: 28 años
1.3. Sexo: Hombre
1.4. Raza: Mestiza
1.5. Lugar y fecha de nacimiento de nacimiento: Puno-Yunguyo-Ollaraya; 25 de
Agosto de 1990
1.6. Lugar de procedencia: Lima-La Victoria (8 meses)
1.7. Dirección actual: La Victoria-3 de febrero
1.8. Grado de instrucción: Secundaria completa
1.9. Ocupación: Costurero (8 meses) en un taller industrial (sentado 10 horas)
1.10. Estado civil: Conviviente (1 año y 5 meses)
1.11. Religión: Católico
1.12. Idioma: Español y Aimara (lengua natural)
1.13. Fecha de ingreso: 23 de noviembre
1.14. Tipo de ingreso: Emergencia
1.15. Persona responsable: Silve Aroyo Moises (cuñado)

2. Enfermedad actual:
2.1. Tiempo de enfermedad: 1 semana
2.2. Forma de inicio: Insidioso
2.3. Curso: Progresivo
2.4. Signos y síntomas característicos:

 Dolor tipo lacerante intenso en la región del epigastrio con irradiación a la

espalda (en cinturon)
 Hinchazón, llenura en abdomen, sensación de empacho (Distensión
abdominal)
 Ictericia leve en escleras

2.5. Relato cronológico:

Paciente refiere que el día 19 de Noviembre (Lunes) en su trabajo (Callao)

presento un dolor leve tipo lacerante en el epigastrio con irradiación en el
hipocondrio derecho y hacia la espalda de intensidad 4/10 soportable
desencadenado por movimiento, en la cual a los pocos segundos desaparece el
dolor, en la cual no prestó mayor atención, sin repetición durante el día. El día
 22 de Noviembre pasado el mediodía (1pm), presenta el mismo dolor que lo
acogió anteriormente con las mismas características pero de intensidad mayor
9/10 desencadenado al movimiento y continuo y una sensación de “falta de
aire”, en la cual fue trasladado con la ayuda de su Conviviente al Hospital
"Alberto Sabogal Sologuren" Ingresando por emergencia a las 2 pm con la
misma intensidad del dolor y menciona que le realizaron una ecografía
abdominal y le detectan cálculos biliares, además de ello le aplicaron una
ampolla en la cual no recuerda el nombre y después de 1 hora el dolor
disminuyo a una intensidad de 4/10; por motivo de no contar con un seguro
decidió acudir al Hospital 2 mayo por emergencia llegando a las 6 pm con la
misma intensidad de dolor 4/10 y menciona que le tomaron una “placa en el
abdomen” y fue internado hasta su ingreso a la sala el 23 de Noviembre
(Viernes).

2.6. Funciones biológicas:

 Apetito: Aumentado
 Sed: Aumentada
 Sueño: Normal
 Heces: Sin deposiciones desde el jueves 22
 Orina: 2 veces en el día (amarillo claro, 1L aprox al día), sin deseos en la
noche
 Peso: 78kg
 Talla: 1.67mts
 Sudor: Disminuido
 Vestimenta: Adecuada a la situación

3. Antecedentes:
3.1. Personales:
a. Generales:
 Residencias anteriores: Ollaraya
 Ocupaciones anteriores: Ayudante de agricultura desde los 17 años
 Vivienda: Drywall, 1 habitación, 3 personas (conviviente e hijo de 7
meses), con buena ventilación.
 Servicios básicos: Agua, luz, desague
 Alimentación: Extradomiciliaria; dieta pobre en verduras y frutas,
consumo moderado de sal y azucar, 1 vez por semana huevo, 1 vez
por semana carnes rojas, 4 veces por semana carnes blancas, leche
1 vez por semana, y menciona que desde su llegada a Lima en la
cena por falta de dinero consume muchas frituras.
 Hábitos nocivos: Comenzó a consumir alcohol desde los 18 años
pero en ocasiones (2 veces por semana por compromiso), 4-6 vasos,
última vez hace 3 semanas. No fuma, No drogas, café una taza al
mes, Té a menudo una tasa todos los días en las noches
intercalando con consumo de mate.
 Crianza de animales: No cría
  Viajes anteriores: No viajes anteriores

b. Fisiológicos:
 Parto: No recuerda
 Lactancia: No recuerda
 Ablactancia: No recuerda
 Control de esfínteres: 6 años
 Habló: No recuerda
 Edad caminó: No recuerda
 Escolaridad: Secundaria completa
 Inicio de relaciones sexuales: A los 17 años
 Número de parejas sexuales: 1
 Protección sexual: No utiliza
 Tipo de actividad sexual: Heterosexual
 Alteración de la función sexual: Niega
 Número de hijos nacidos vivos: 1 hijo
 Número de hijos actuales: 1 hijo
 Fecha de ultima relación sexual: 3 semanas

c. Patológicos:
 Enfermedades anteriores (fecha, edad, donde lo atendieron): Niega

 Hospitalizaciones anteriores: Niega

 Cirugías: Niega
 Accidentes: Niega

d. Especiales:
 Alergias especiales y a medicamentos: Niega
 Inmunizaciones: HVB completas e influenza (por campañas)
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Grupo sanguíneo: No recuerda

3.2. Familiar:
a. Consanguíneo: Niega
b. Afines: Niega

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Examen general:
1.1. Control de signos vitales:
 Temperatura: 36,5
 Frecuencia Cardiaca: 80
 Frecuencia Respiratoria: 22
 Pulso: 79
 Saturación: 95%
 Presión arterial: 110/90
1.2.Aspecto general: Paciente orientado y ubicado en tiempo, espacio y persona;
con estado hídrico adecuado, mucosas conservadas, con estado de nutrición:
IMC= 28,06

1.3.Examen de piel: Libre de tatuajes y cicatrices

Color: Trigueña
Temperatura: Tibia (Normotérmico)
Humedad: Sin pliegue cutáneo prolongado cuando se peñisca (normohídrica)
Consistencia: Lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales; mala
higiene
Lesiones primarias: Sin lesiones primarias
Lesiones secundarias: Sin lesiones secundarias

1.4. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad y distribución del tejido adiposo: Pectoral y abdomen se aprecian

mayor tejido adiposo.
Hallazgos anormales: Sin infiltraciones, sin presencia de edema, sin signos de
celulitis

1.5. Sistema piloso y uñas:

Color de cabello: Negro

Tipo: Lisótrico
Implantación: Buena, sin presencia de alopecia
Cejas: Despobladas en cola, conservadas en cabeza
Vello axilar y pubiano: Conservado y vello pubiano romboidal
Uñas: Buena implantación, lecho ungueal rosado, onicolisis en miembros
inferiores
Llenado capilar: <2 segundos

1.6. Sistema linfático:

Occipital: No palpable
Retroauricular: No palpable
Preauricular: No palpable
Submaxilar: No palpable
Submentoniano: No palpable
Cervicales: No palpable
Supraclaviculares: No palpable
Axilares: No palpable
Epitrocleares: No palpable
Inguinales: No palpable
Popliteos: No palpable
Retromaleolares: No palpable
 Otros signos: No presenta linfangitis, linfadenitis ni linfedema
1.7. Sistema osteoarticular y muscular:

 Cuello: Movilidad positiva a flexión, extensión, flexión latera, rotación y

circunducción
 Hombro: Simetría de masa muscular bilateral, sin presencia de puntos
dolorosos. Positivos a abducción, aducción, flexión, extensión, rotación
interna y externa.
 Codo: Sin aumento del volumen, sin puntos dolorosos, movimientos de
flexión, extensión, pronación y supinación conservados
 Muñeca: Movimientos positivos para flexión, extensión y movimientos
laterales.
 Vertebral: No se aprecia giba, ni escoliosis, ni cifosis, ni hiperlordosis
 Cadera: Movimientos positivos a flexión, abducción, aducción, rotación
interna y rotación externa. Sin puntos dolorosos
 Rodilla: Sin aumento del volumen, simétricas
 Pie y tobillo: Movimientos positivos a flexión, extensión, inversión
subtalar, emersión subtalar.
 Otros signos: Trofismo conservado, y tono muscular (responde a
estímulos que se le aplicó)

2. Examen regional:

2.1. Cabeza: Normocefálico, con cabello bien implantado sin masas palpables ni
visibles.
a. Ojos:
Pupilas: Isocóricas, isorreactivas
Escleras: Ictericia leve
Conjuntivas: No pálidas
Otros: Globo ocular dentro de su órbita, cejas bien implantadas con cola
disminuida en pelo. Párpados simétricos sin lesiones con edemas. Pestañas
con buena implantación.
b. Nariz:
Tabique: Recto
Fosas nasales: Permeables ambos lados, ausencia de aleteo nasal, sin
lesiones de piel.
c. Boca: Húmeda, simétrica, sin lesiones, sin presencia de edema, y de color
rosado)
Carrillos: Húmedos, ausencia de lesiones ni manchas
Encías: Sin presencia de gingivitis ni ninguna otra manifestación.
Lengua: Húmeda, sin exfoliación.
Paladar duro: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Paladar blando: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Piezas dentarias: Piezas dentarias naturales y con mal estado dentario (2
piezas dentarias perdidas)
 d. Orofaringe: Úvula central, no desplazada, ausencia de bifurcación.
Amígdalas sin inflamación, ausencia de secreciones, tamaño normal y color
rosado.
e. Oído
Pabellones auriculares: Ausencia de tofos, lesiones; presencia del pabellón
auricular bilateral simétricos.
Conducto auditivo externo: Permeable, sin secreciones anómalas, sin
quistes, eczemas ni abcesos.
Zona preauricular: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de síndrome
de trago
Región mastoidea: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de puntos
dolorosos

2.2. Cuello: Móvil, movimientos activos y puntos no dolorosos, sin lesiones en la

piel.
a. Inspección: Simétricos, cuello corto, sin ingurgitación yugular
b. Palpación: Pulsos carotideos presentes, tiroides no palpable, sin
adenopatías (no ganglios palpables), tiroides simétrica, ausencia de bocio,
tráquea simétrica, móvil, no dolorosa a la inspiración, ausencia de quistes.
c. Auscultación: Sin soplos

2.3. Tórax:

Sistema Respiratorio:

 Inspección: Se visualiza en el lado anterior simetría de los dos

hemidiafragmas; ausencia de manchas, tatuajes y con mal estado
higiénico, ausencia de tos.
Tipo de respiración toracoabdominal, con ritmo y frecuencia normales,
sin signos de dificultad respiratoria

 Palpación: En la palpación general de las partes blandas y caja torácica

sin alteración observable.
Con buena amplexión, amplexación y elasticidad de la caja torácica.
Ausencia de edema, no se pudo hacer más pruebas debido al malestar
que presentaba el paciente
Vibraciones vocales normales

 Percusión: A la percusión digito-digital hay presencia de sonoridad con

intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada en campos
pulmonares de la región anterior

 Auscultación: Presencia de murmullo vesicular en campos pulmonares

sin ruidos agregados.
Sistema Cardiovascular:
 Inspección: Ausencia de choque de punta, con ausencia de pulsaciones
de la pared torácica.

 Palpaciones: Ausencia del latido apexiano

 Percusión: Presencia de matidez sin aumento en la extensión

 Auscultación: Ausencia de soplos en primer y segundo ruido cardiaco,

ausencia de tercer y cuarto ruido en focos cardiacos.

Abdomen:

 Inspección:

 Presencia de cicatriz umbilical

 Ausencia de estrías de distensión, ombligo hundido, ausencia de
edema en pared abdominal, vello pubiano en forma romboidal,
ausencia de circulación venosa colateral.
 Abdomen simétrico en delantal, con presencia de distensión
abdominal
 Ausencia de contracciones peristálticas en el estómago y asas
intestinales.
 Ausencia de pulsaciones en la región epigástrica.

 Auscultación:

 Presencia de ruidos hidroaéreos en todas las regiones de

abdomen excepto hipocondrio derecho (14/minuto), con
intensidad, tono y timbre normales.

 Ausencia de soplo aórtico en región del epigastrio

 Percusión:

 Presencia de timpanismo en toda la región del abdomen con

timbre normal con matidez en el hipocondrio derecho.

 Signo de la oleada negativo

 Palpación:
Superficial:

 Temperatura, sensibilidad, trofismo y tensión abdominal

conservados
 Ausencia de dolor, tumor y espasmo
  Presencia de panículo adiposo, sin edemas

 Ausencia de hernia umbilical e inguinal.

 Ausencia de adenomegalias inguinales

 Presencia de punto doloroso cístico

Profunda:
 Ausencia de masas tumorales, signo del Rebote positivo en punto
doloroso cístico

 Palpación del Hígado (palpación en mano de cuchara) en el límite

inferior del reborde costal

 No se palpa bazo

 En la maniobra del Rascado se determina el tamaño del hígado

(12cm)

Síndromes:
 Sindrome doloroso abdominal:
El paciente presenta un fuerte dolor tipo lacerante en epigastrio que se
irradia en franja hacia la espalda; lo más probable por el antecedente de
consumo de alta cantidades de grasa se hallan formado cálculos a nivel
de la vesícula biliar y estos hallan obstruido al colédoco
desencadenando el dolor

 Sindrome ictérico:
Se puede visualizar en las escleras de los dos ojos un leve color
amarillento claro por probable acumulación de bilirrubina indeterminada
si es directa o indirecta, ello evidencia compromiso hemolítico,
hepatocelular o colestásico u obstructivo, y debido a los antecedentes
que menciona lo más probable es que fuera por compromiso
colestásico.