HASIL PENILAIAN

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN IX

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK :
RUMAH SAKIT :
PERCEPTOR AKADEMIK :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2018
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (1)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
  Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (2)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
 profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (3)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
 secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

C- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (4)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
 secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

D- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (5)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
 secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

E- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (1)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
 secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

F- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (2)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
 secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

G- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

Form Ronde Keperawatan (1)

Kelompok : ................................ Hari/Tanggal : ......................
RS : ................................ Ruangan : ......................

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Introduksi Ronde Keperawatan 5

2. Pengkajian lengkap dan 25

sistematis
3. Rumusan Diagnosa 15
Keperawatan tepat dan sesuai
kondisi
4. Pendokumentasian Keperawatan 10
yang tepat
5. Ketepatan rasionalisasi tindakan 15
keperawatan
6. Hasil yang dicapai dan evaluasi 10
proses keperawatan
7. Perencanaan keperawatan 5
selanjutnya
8. Dukungan pasien/keluarga 15
dalam pemberian askep
professional
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

Form Ronde Keperawatan (2)

Kelompok : ................................ Hari/Tanggal : ......................
RS : ................................ Ruangan : ......................

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Introduksi Ronde Keperawatan 5

2. Pengkajian lengkap dan 25

sistematis
3. Rumusan Diagnosa 15
Keperawatan tepat dan sesuai
kondisi
4. Pendokumentasian Keperawatan 10
yang tepat
5. Ketepatan rasionalisasi tindakan 15
keperawatan
6. Hasil yang dicapai dan evaluasi 10
proses keperawatan
7. Perencanaan keperawatan 5
selanjutnya
8. Dukungan pasien/keluarga 15
dalam pemberian askep
professional
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
 B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN (1)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit/Ruangan :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pretest dan Posttest 10

2. Tehnik penyajian kegiatan 10

pendidikan kesehatan
3. Penguasaan Materi 30

4. Respon terhadap pertanyaan 20

5. Penilaian dan sikap 10
TOTAL NILAI 100
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN (2)

Kelompok :
Pembimbing :
Rumah Sakit/Ruangan :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Pretest dan Posttest 10

2. Tehnik penyajian kegiatan 10

pendidikan kesehatan
3. Penguasaan Materi 30

4. Respon terhadap pertanyaan 20

5. Penilaian dan sikap 10
TOTAL NILAI 100
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE

Kelompok :
Hari/Tgl :
Rumah Sakit/Ruangan :

Nama Mahasiswa
Aspek
No.
Penilaian
Sub Komponen 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan
tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa
keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan
keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan
tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan
yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi - Komunikasi yang efektif
(40 %) (20)
- Melaksanakan tindakan
keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang
lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur
dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip
aseptic (20)
 - Kerapihan alat dan pasien
setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 - Analisa hasil pengkajian
%) sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa
keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan
rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi
keperawatan
- Identifikasi dan
menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan
patient safety
- Menjelaskan kekurangan
(penilaian diri)
TOTAL 100
NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)
 FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL

Rumah Sakit/Ruangan :
Hari/Tgl :
Judul Analisa Jurnal :

Nama Mahasiswa
Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal 1)………………… 2)………………….. 3)……………………. 4)……………………

Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA

1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar
paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan
bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman
analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian
masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam
mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam
penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang
 tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan
argumentasi
c. Penampilan dan sikap
selama tanya jawab
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)
 FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Kelompok :
Lahan praktik :
Periode praktik :

Nama Mahasiswa
No. Penilaian kompetensi 1)………………………… 2)…………………………… 3)……………………. 4)…………………………..
Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA Nilai PK Nilai PA
1. Askep 1 & response

2. Askep 2 dan response

3. Askep 3 & response

4. Askep 4 dan response

5. Askep 5 & response

6. Resume 1 dan response

Resume 1 dan response

7. Ronde Keperawatan 1 dan

response
8. Ronde Keperawatan 1 dan
response
9. Penkes 1 dan response
10. Penkes 2 dan response
11. Ujian Klinik Stase
12. Presentasi Analisa Jurnal
13. Target Kompetensi
TOTAL
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK

( )