LAMPIRAN 1.

Daftar Keluarga Pra Sejahtera ( Pra KS ) dan Keluarga Sejahtera I ( Sejahtera I )

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................

No KK Pra KS dan KS I Nama Calon Pekerja No NIK

Diketahui Oleh
Wali Nagari.......................

( ............................... )
Jenis Kelamin ( L/P ) Nagari Jorong

........................., Dibuat Oleh

Ketua TPK...............................

( ............................... )
LAMPIRAN 2. Daftar Penduduk di atas 15 tahun yang tidak bekerja seminggu yang lalu
( Bukan pelajar, mahasiswa, ibu rumah tangga, atau yang sedang mencari pekerjaan baru )

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................

No Nama Calon Pekerja No NIK Jenis Kelamin ( L/P )

Diketahui Oleh
Wali Nagari.......................
( ............................... )
 Nagari Jorong

........................., Dibuat Oleh

Ketua TPK...............................
( ............................... )
LAMPIRAN 3. Daftar Keluarga Dengan Balita Penderita Gizi Buruk

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................

KK Dengan Balita
No Nama Calon Pekerja No NIK
Bergizi Buruk

Diketahui Oleh
Wali Nagari.......................
( ............................... )
Jenis Kelamin ( L/P ) Nagari Jorong

........................., Dibuat Oleh

Ketua TPK...............................
( ............................... )
LAMPIRAN 4. Form Data Pekerja Pada Kegiatan Padat Karya Tunai

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................

DATA PEKERJA PADA KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI TAHU

Status ( Mandor, Kepala

No Nama Calon Pekerja No NIK Tukang, Tukang, Pekerja )

Keterangan
- Penentuan Calon Tenaga Kerja Di Lakukan Dengan Musyawarah Desa/Jorong
- Penentuan RTM di Lakukan Dengan Musyawarah Desa
Diketahui Oleh
Wali Nagari.......................

( ............................... )
 Form PKT -2

ADAT KARYA TUNAI TAHUN 2018

Jenis Kelamin Keterangan
Rumah Setengah Keluarga Dengan
LK PR Tangga Miskin Pengangguran Pengangguran Balita Gizi Buruk

........................., Dibuat Oleh

Ketua TPK...............................

( ............................... )
LAMPIRAN 5. Form Harian HOK
Provinsi : Sumatera Barat
Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................
Kegiatan : ...........................................
Lokasi : ...........................................
Hari/Tgg : ...........................................

FORM HARIAN HOK

Status ( Mandor,
No Nama Pekerja No NIK Kepala Tukang,
Tukang, Pekerja )
a b c d
1 A Pekerja
2 B Pekerja
3 C Pekerja
4 D Pekerja
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH

Ket - 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari

- Harga Satuan HOK Mengacu Pada Satuan Analisa Biaya ( SAB ) Kabupaten

Mengetahui
Wali Nagari .......... PTPKN
( ...................... ) ( ......................................... )
 Form PKT - 3

FORM HARIAN HOK

Besaran
Jenis Jam Mulai - Jumlah Total Jumlah HOK Upah Per Upah Perhari Tanda Tangan
Kelamin Selesai Jam Perhari HOK
e f g h=g/8 i j=hxi k
7-12 & 1-4 8 1 91400 91400
1
8-12 & 1-4 7 0.875 91400 79975
8-12 & 1-5 8 1 91400 91400
3
8-12 4 0.5 91400 45700

11

13

15

17

19

308400

......, ................. Maret 2018

Bendahara Nagari............
......................... ) ( ......................................... )
 Form PKT - 3

Tanda Tangan

10

12

14

16

18

20
LAMPIRAN 6. Form Mingguan HOK
Provinsi : Sumatera Barat
Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Nagari : ...........................................
Jorong : ...........................................
Kegiatan : ...........................................
Lokasi : ...........................................
Masa Kerja : ................ s/d ....................

FORM MINGGUAN HOK

Status ( Mandor,
No Nama Pekerja No NIK Kepala Tukang, Jenis Kelamin Jam Kerja Perhari Dalam Priode Kerja
Tukang, Pekerja ) 1 2 3 4 5 6 7
a b c d e f g h i j k l
1 A Pekerja 8 7 9
2 B Pekerja 7 8 7
3 C Pekerja 8 9 5
4 D Pekerja 4 9 8
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20

JUMLAH

Ket - 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari

- Harga Satuan HOK Mengacu Pada Satuan Analisa Biaya ( SAB ) Kabupaten

Mengetahui
Wali Nagari .......... PTPKN

( ...................... ) ( ......................................... )
 Form PKT - 4

Besaran
Jumlah Total Jumlah HOK Upah Per Jumlah Total Tanda Tangan
Jam Upah
HOK
m n=m/8 o p=nxo q
24 3 91400 274200
1 2
22 2.75 91400 251350
22 2.75 91400 251350
3 4
21 2.625 91400 239925

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16
 15 16

17 18

19 20

11.125 1016800

......, ................. Maret 2018

Bendahara Nagari............

( ......................................... )
Laporan Rencana Dan Realisasi Pelaksanaan Padat Karya Tunai Desa Tahun 2018

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : Lima Kaum
Nagari : Cubadak
Sampai Dengan Bulan : Mei 2018

Kegiatan Rencana Anggaran PKT REALISASI PKT

RKP APB
Jumlah Volume
No Desa Desa Lokasi Kegiatan Mertode Kerja Alokasi Biaya
No Nama Kegiatan Anggaran Biaya Anggaran HOK HOK Nama Kegiatan
Nomor Nomor Pembangunan

Unit M M2 M3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jor.Supanjang
03 02 1 Kelanjutan Jl. Usaha Tani Pataunan Rp 36,350,000 Rp13,352,500 PKT Kelanjutan Jl. Usaha Tani Pataunan
Nag.Cubadak 87 Nihil
Kelanjutan Jl.Lingkar Kampung Sudut- Jor.Supanjang Kelanjutan Jl.Lingkar Kampung Sudut-
2 Rp 33,750,000 Rp12,843,400 PKT
Sungai Gadang Nag.Cubadak Sungai Gadang 58 Nihil
Jor.Supanjang
3 Kelanjutan Jl.Lingkar Surau Muhadjirin Rp 91,400,000 PKT Kelanjutan Jl.Lingkar Surau Muhadjirin
Nag.Cubadak Nihil
Jor.Supanjang
4 Pembukaaan Jl.Tepi Lona-Arai Pinang Rp 25,750,000 PKT Pembukaaan Jl.Tepi Lona-Arai Pinang
Nag.Cubadak Nihil
Jor.Cubadak
5 Kelanjutan JL. Piliang ke Lapangan Rp 40,750,000 Rp15,996,300 PKT Kelanjutan JL. Piliang ke Lapangan
Nag.Cubadak 102 Nihil
Perbaikan Irigasi Jilatang-Munggu Jor.Cubadak Perbaikan Irigasi Jilatang-Munggu
6 Rp 32,200,000 PKT
Panjang Nag.Cubadak Panjang Nihil
7 Pembangunan Sanggar Seni Nagari Rp 43,932,200 Nag.Cubadak PKT Pembangunan Sanggar Seni Nagari Nihil
Kelanjutan Pembangunan MCK Kantor Jor.Cubadak Kelanjutan Pembangunan MCK Kantor
8 Rp 8,500,000 PKT
KAN Nag.Cubadak KAN 1 Nihil

JUMLAH Rp 312,632,200

Ket : 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari

Mengetahui :
Wali Nagari Cubadak

( ASRIZALLIS, S.Sos, M.Pd.I, M.M, M.H, M.Sn )

 Form PKT - 5

Waktu Pelaksanaan Pekerja Photo Kegiatan

Jenis Kelamin Keterangan

Total HOK Lama Pekerjaan
% Tgl Mulai Tgl Selesai Kel Dengan
( RP ) ( Hari Kerja ) Seteangan
Laki Laki Perempuan Jumlah A-RTM Pengangguran Balita Gizi Jumlah 0% 50% 100%
Pengagguran
Buruk
17 18 19 20 21 22 23 24=22+23 25 26 27 28 29=25+26+27+28 30 31 32

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Cubadak, ................. Maret 2018

PTPKN

(RIAN YOHANAS )
LAMPIRAN 7. Form Laporan Rencana Dan Realisasi Pelaksanaan Padat Karya

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Kecamatan : ...........................................
Sampai Dengan Bulan : ...........................................

Kegiatan

RKP Desa APB Desa

No Desa Nomor Nomor No Nama Kegiatan

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
Jumlah Sub Total Desa I
1
2
3
4
Jumlah Sub Total Desa II
 JUMLAH TOTAL KECAMATAN

Ket - 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari Mengetahui :

Camat ........................................

( ......................................... )
NIP :....................................
sanaan Padat Karya Tunai Kecamatan

Rencana Anggaran PKT

Jumlah Mertode
Lokasi Kegiatan
Anggaran Biaya Anggaran HOK HOK Kerja

7 8 9 10 11
........................

................ )
...............
 LAPORAN RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN PADAT
TAHUN 2018
REALISASI PKT

Volume
Alokasi Biaya Total HOK
Nama Kegiatan Pembangunan ( RP )
Unit M M2 M3
12 13 14 15 16 17 18
PELAKSANAAN PADAT KARYA TUNAI
2018
Waktu Pelaksanaan
Jenis Kelamin
Lama Pekerjaan
% Tgl Mulai Tgl Selesai ( Hari Kerja )
Laki Laki

19 20 21 22 23
 Pekerja
Jenis Kelamin Keterangan

Seteangan
Perempuan Jumlah A-RTM Pengangguran Pengagguran

24 25=23+24 26 27 28
 Form PKT - 6

Photo Kegiatan
terangan

Kel Dengan
Balita Gizi Jumlah 0% 50% 100%
Buruk
29 30=26+27+28+29 31 32 33
......, ................. Maret 2018
Kasi PMN/Membidangi Dana Desa

( ......................................... )
NIP : .......................................
LAMPIRAN 7. Form Laporan Rencana Dan Realisasi Pelaksanaan Padat Karya

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Tanah Datar
Sampai Dengan Bulan : ...........................................

Kegiatan

RKP Desa APB Desa

No Kecamatan Nomor Nomor No Nama Kegiatan

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
Jumlah Sub Total Kecamatan I
1
2
3
4
Jumlah Sub Kecamatan II
 JUMLAH TOTAL KECAMATAN

Ket - 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari

naan Padat Karya Tunai Kabupaten

Rencana Anggaran PKT

Jumlah Mertode
Lokasi Kegiatan
Anggaran Biaya Anggaran HOK HOK Kerja

7 8 9 10 11
 LAPORAN RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN PADAT K
TAHUN 2018
REALISASI PKT

Volume
Alokasi Biaya Total HOK
Nama Kegiatan Pembangunan ( RP )
Unit M M2 M3
12 13 14 15 16 17 18
ELAKSANAAN PADAT KARYA TUNAI
2018
Waktu Pelaksanaan
Jenis Kelamin
Lama Pekerjaan
% Tgl Mulai Tgl Selesai ( Hari Kerja )
Laki Laki

19 20 21 22 23
 Pekerja
Jenis Kelamin Keterangan

Seteangan
Perempuan Jumlah A-RTM Pengangguran Pengagguran

24 25=23+24 26 27 28
 Form PKT - 7

Photo Kegiatan
erangan

Kel Dengan
Balita Gizi Jumlah 0% 50% 100%
Buruk
29 30=26+27+28+29 31 32 33
......, ................. Maret 2018
Dinas PMDPPKB Kab Tanah Datar

( ......................................... )
NIP : .......................................