DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp.
(0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan permintaan sendiri pemeriksaan
Laboratorium/ Nebulazer/ Electrocardiografi (EKG) / Suntik/
Infus.
Terhadap diri saya /suami/istri/anak/lain-lain (......................)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Cianjur .....................20

Petugas Medis Yang membuat pernyataan

(.............................) (..................................)
Saksi I Saksi II

(............................) (..............................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp.
(0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa.........
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / orangtua* / anak* saya
dengan
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti, menerima hal
yang akan terjadi jika tidak dilakukan medis tersebut. Serta tidak
akan menuntut apapun.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadarandan tanpa
paksaan.
Cianjur .....................20
Petugas Medis Yang membuat pernyataan

(...........................) (..................................)
Saksi I Saksi II

(...........................) (.........................)