DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan permintaan sendiri pemeriksaan Laboratorium/ Nebulazer/
Electrocardiografi (EKG) / Suntik/ Infus.
Terhadap diri saya /suami/istri/anak/lain-lain (.............................)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cianjur .....................20
Petugas Medis Yang membuat pernyataan

(.................................) (..........................................)

Saksi I Saksi II

(................................) (...................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk
DIRUJUK ke RSUD Cianjur
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti, menerima hal yang akan terjadi jika
tidak dilakukan Rujukan tidak akan menuntut apapun.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadarandan tanpa paksaan.

Cianjur,................................

Petugas Medis Yang membuat pernyataan

(.....................................) (......................................)

Saksi I Saksi II

(................................) (...................................)