Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJA SAMA PUSKESMAS

INDUSTRI
DENGAN
RSU DENISA GRESIK

LOGO PKM

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDUSTRI
JL. Arif Rahman Hakim No. 100 Telp. 031 3985877
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS INDUSTRI GRESIK
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN KLINIS, RUJUKAN DIAGNOSTIK DAN
RUJUKAN KONSULTATIF

Nomor : 445/ /437.52.01/2015


Nomor : KE-DEN/01/ / /2019

Pada hari Selasa tanggal Empat Belas Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (14-05-2019), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. drg. Anisah Machmudah Kepala UPT Puskesmas Industri Gresik yang beralamat di Jl. Arif
Rahman Hakim No. 100 Gresik, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Industri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Rumah Sakit Denisa Gresik yang dalam hal ini diwakili oleh dr. BAMBANG PRIHADI,
Sp.OG (K) selaku Direktur Rumah Sakit Denisa Gresik yang berkedudukan di Jl. Dr.
Wahidin Sudiro Husodo Nomor 736 Gresik, dengan demikian berwenang menandatangi
Perjanjian ini, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan memperhatikan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut :


1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah UPT Puskesmas Industri yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Denisa Gresik yang menerima
penunjukkan sebagai rumah sakit rujukan.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
kerja sama dalam hal Pelayanan, Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, Rujukan Konsultatif
sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai pelaksana Pelayanan, Rujukan Klinis,
Rujukan Diagnostik, Rujukan Konsultatif bagi yang membutuhkan, PIHAK PERTAMA
menerima PENUNJUKAN/RUJUKAN dari PIHAK KEDUA.
2. Beberapa istilah dan frase dibawah ini dengan pengertian sebagai berikut :
a. UPT PUSKESMAS adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan berwawasan kesehatan di
wilayah kerjanya;
b. Penanganan, Pengobatan dan Perawatan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat umum dan dilaksanakan oleh Puskesmas termasuk
pengobatan atau pelayanan kesehatan dasar lainnya dengan atau tanpa obat, dan untuk
yang tidak dimungkinkan pelayanan kesehatan di Puskesmas, maka pelayanan
perawatan lanjutan akan dilakukan di Rumah Sakit Rujukan, untuk penyembuhan dan
pemulihan kesehatan pasien;
c. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi Peningkatan,
Pencegahan, Penyembuhan dan Pemulihan Kesehatan;
d. Pelayanan Alat Medis lain adalah pelayanan beberapa jenis alat kesehatan yang
diperlukan untuk penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
e. Pelayanan Khusus adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan
medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih;
f. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis;
g. Gawat Darurat adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan
medis secepatnya terhadap pasien;
h. Petunjuk Teknis pelaksanaan adalah ketentuan dan tata cara PPK ( Pemberi
Pelayanan Kesehatan ) dalam hal ini adalah Puskesmas alam memberikan pelayanan
kepada pengguna pelayanan kesehatan;
i. Rujukan adalah surat Pengantar yang berupa surat keterangan dan diterbitkan oleh
dokter yang memeriksa di Puskesmas yang isinya menerangkan bahwa dibutuhkan
perawatan lanjutan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang ada;
2. Tujuan dari perjanjian ini dalah untuk meningkatkan penyembuhan dan pemulihan
kesehatan pengguna pelayanan kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PPK sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 1
adalah pelayanan kesehatan beserta segala tindakan kesehatan adalah oleh UPT Puskesmas
Industri.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Pengguna Pelayanan Kesehatan berhak atas pelayanan, pengobatan, perawatan, pemulihan


kesehatan sesuai dengan kepesertaannya atas indikasi medis oleh PIHAK KEDUA;
2. Melayani pasien dengan profesional sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku;
3. Memberikan perawatan lanjutan apabila diperlukan atas indikasi medis kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 2 tahun terhitung sejak tanggal Empat Belas bulan Mei tahun
Dua Ribu Sembilan Belas (14-05-2019) dan berakhir tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (13-05-2021) dan dapat diperpanjang atas kesepakatan KEDUA
BELAH PIHAK
2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
berdasarkan atas kesepakatan bersama.

PASAL 6
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik dan bertanggung jawab atas pelayanan
kesehatan. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dan ditandatangani diatas materai
secukupnya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


UPT PUSKESMAS INDUSTRI RUMAH SAKIT DENISA GRESIK
GRESIK

drg. ANISAH MACHMUDAH dr. BAMBANG PRIHADI, Sp.OG (K)


KEPALA UPT PUSKESMAS DIREKTUR