FORMULIR LEMBAGA

Kabupaten / Kota :
Tanggal : / / *) tanggal-bulan-tahun

IDENTITAS LEMBAGA
Perubahan Melalui PDSP
a. Nama Lembaga :
b. NPSN :
c. Bentuk Pendidikan : *) TK / KB / TPA / SPS
d. Status Lembaga : *) 1. Swasta 2. Negeri
e. Status Kepemilikan :
*) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Daerah 3.Yayasan 4.Lainnya
f. SK Izin Operasional :
g. Tanggal Izin Operasional :

LOKASI LEMBAGA

h. Alamat Lembaga
RT RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Negara :

i. Posisi Geografis : Lintang

Bujur

DATA PELENGKAP

j. Kebutuhan khusus dilayani :

*) 1.Netra 2.Rungu 3.Grahita Sedang 4.Grahita Ringan 5.Daksa Sedang

6.Daksa Ringan 7.Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas Istimewa
(Pilihan bisa kombinasi/lebih dari 1)
k. SK / Izin Pendirian Lembaga No
Tanggal / /
Penandatangan SK
l. Yayasan :
m. NPWP :
*) Diisi NPWP Yayasan
n. No Rekening Lembaga : *) Digunakan menerima BOP
o. Nama Bank : *) Digunakan menerima BOP
p. Cabang KCP/Unit :
q. Rekening Atas Nama :
r. Luas Tanah (m2) : *) Dirubah melalui vervalsp
s. Luas Tanah Bukan Milik (m2) : *) Dirubah melalui vervalsp

KONTAK LEMBAGA

f. No Telepon : -
g. Fax : -
h. Akses Internet :
i. Alamat E-Mail :
j. Website http:// :

DATA RINCI

k. No Penetapan BAN-PNF : *) Jika ada

l. Tanggal Penetapan BAN-PNF : / /
m. Fasilitas Kepada Lembaga Lain : 1. Studi Banding 2. Magang 3 Pelatihan
n. Bentuk Lembaga :
*) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk atau pusat)
*) Lembaga Pusat (memiliki cabang)
*) Lembaga Cabang
*) Lembaga Waralaba

Pertanyaan o, p, q, dan q, diisi dengan angka pada pilihan jawaban

o. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Dasar : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali
(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali
5. Belum ada

p. Jadwal Pemberian Makanan Tambahan : 1. Satu minggu sekali 4. Tiga bulan sekali
(PMTAS) 2. Dua minggu sekali 5. Enam bulan sekali
3. Satu bulan sekali 6. Satu tahun sekali
7. Belum ada
q. Jadwal Pemeriksaan Deteksi Dini : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali
Tumbuh Kembang (DDTK) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali
5. Belum ada
r. Kategori TK (Pertanyaan khusus TK) :
*) TK Pembina *) TK-LB
*) TK Biasa *) TK-SPK
*) TK-SD Satu ATAP *) -

s. Dikeluarkan oleh : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Propinsi

3. Pemerintah Kab/Kot4. Ketua Yayasan
5. Kepala Sekolah 6. Komite Sekolah 7. Lainnya

t. Sumber Pendanaan Utama *) : 1. Iuran Orangtua 4. Perusahaan 7. APBD Provinsi

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. Donatur Tetap 5. Pem.Desa/Kel. 8. APBN
 3. Yayasan/Ormas 6. APBD Kab/Kota 9. Lainnya

v. Klasifikasi Lembaga : 1. Internasional 3. Propinsi

2. Nasional 4. Kabupaten/Kota

w. Frekuensi Program Parenting : 1. satu bulan sekali 2. dua atau tiga bulan sekali
3. di atas tiga bulan sekali
x. Perijinan satuan PAUD : 1 Ada 2 Belom ada

y. Masa berlaku izin sampai dengan : / / *) tanggal-bulan-tahun

z. Nomor Sertifikasi/Surat Tanah : tgl / /

aa. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD : 1. Ada 2. Tidak Ada

ab. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 1. Ada 2. Tidak Ada

ac. Pelaksanaan Program Parenting : 1. Sudah 2. Belum

ad. Bentuk Program Parenting (Ceklis) : Kelompok Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
yang sudah berjalan
Keterlibatan Orangtua di Kelas/Kelompok Kunjungan Rumah

Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersama Lainnya

(out bond, rekreasi, dll)

DATA PERIODIK

ae. Waktu Penyelenggaraan (dipilih) :

1 Pagi 5 Malam
2 Siang 6 Sehari Penuh (5hr/m)
3 Kombinasi 7 Sehari Penuh (6hr/m)
4 Sore 8 Lainnya

af. Kategori Wilayah (dipilih) :

1 Wilayah Terpencil 4 Wilayah adat terpencil
2 Wilayah Perbatasan 5 Wilayah bencana alam
3 Wilayah Transmigrasi 6 Wilayah bencana sosial

ag. Menerima BOP (diisi angka) : 1 Bersedia 2 Tidak Bersedia

ah. Sertifikasi ISO (diisi angka) : 1 9001:2000 3 Proses Sertifikasi

2 9001:2008 4 Belum Sertifikasi

ai. Sumber Listrik (diisi angka) : 1 PLN 3 Tenaga Surya

 2 Diesel 4 PLN & Diesel
5 Lainnya

aj. Daya Listrik *) Diketik :

ak. Akses Internet (dipilih) :

1 Jardiknas 3 Telkom Flash
2 Telkom Speedy 4 …….( diisi sesuai provider/penyedia internet)

SANITASI

al. Kecukupan air (diisi angka) : 1 Cukup 2 Kurang 3 Tidak ada

am.Sekolah memproses air sendiri : 1 Ya 2 Tidak

(diisi angka)
an. Air Minum untuk siswa : 1 Disediakan sekolah 2 Tidak disediakan
(diisi angka)
ao. Mayoritas siswa bawa air (diisi angka) : 1 Ya 2 Tidak

ap. Sumber air sanitasi (diisi angka) : 1 Air Kemasan 4 Mata Air 7 Lainnya
2 Pompa 5 Air Sungai
3 Sumur 6 Air Hujan

aq. Ketersediaan air sanitasi : 1 Ada Sumber 2 Tidak ada

BANTUAN

SUMBER DANA PERUNTUKAN

NO NAMA TAHUN JENIS BANTUAN BESAR BANTUAN
BANTUAN PENDAMPING DANA
Keterangan:
*) Nama > Diisi dengan bantuan yang pernah di terima
Tahun > Kapan terakhir kali mendapat bantuan
Jenis Bantuan > 1. Peningkatan Kapasitas 2. Peningkatan Fungsi 3. Peningkatan Mutu 4. Keterjangkauan
5. Operasional 6. Rehabilitasi 7. Lainnya
Sumber Bantuan > 1. Setditjen Paud Dikmas 2. Direktorat Paud 3. Direktorat Pendidikan Keluarga
4. Direktorat Keaksaraan & Kesetaraan 5. Direktorat Kursus & Pelatihan
6. Dinas Propinsi 7. Dinas Kabupaten/Kota 8. Bantuan Swasta 9. Bantuan Asing 10. Lainnya
Besar Bantuan > Diisikan dalam bentuk nominal bantuannya (rupiah)
Dana Pendamping > Diisikan jika mendapat dana pendamping
Peruntukan Dana > Bantuan tersebut diperuntukan untuk apa

AKREDITASI

TANGGAL MULAI TANGGAL MULAI LEMBAGA

SK AKREDITASI AKREDITASI
BERLAKU SELESAI AKREDITASI

Keterangan:
*) SK Akreditasi > Diisikan SK jika sudah terakreditasi lembaganya
Tanggal mulai berlaku > Tanggal diberlakunya akreditasi
Tanggal mulai selesai > Tanggal selesai akreditasi sampai kapan
Akreditasi > 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi 5. Belum Terakreditasi
Lembaga Akreditasi > BAN

LAYANAN

MELAYANI KEB. BENTUK TANGGAL IZIN

NO NAMA LAYANAN SK IZIN OPERASIONAL
KHUSUS LAYANAN OPERASIONAL
 MELAYANI KEB. BENTUK TANGGAL IZIN
NO NAMA LAYANAN SK IZIN OPERASIONAL
KHUSUS LAYANAN OPERASIONAL

Keterangan:
*) Melayani Kebutuhan Khusus > 1. Netra 2. Rungu 3. Grahita Sedang 4. Grahita Ringan 5. Daksa Sedang 6. Daksa Ringan
(pilih salah satu/kombinasi) 7. Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas Istimewa 11. Bakat Istimewa 12. Kesulitan Belajar
13. Narkoba 14. Indigo 15. Down Sindrom 16. Autis 17. Tidak Ada
Layanan > 1. Umum 2. TK 3. KB 4. TPA 5. SPS
Nama Layanan > Nama layanan yang ada dilembaga
SK Izin Operasional > Sk operasional lembaga
Tgl Izin Operasional > Tanggal berlaku operasional
APBD Provinsi
Hari Konsultasi

Kunjungan Rumah
enyedia internet)

PERUNTUKAN
DANA
 LEMBAGA
AKREDITASI

TANGGAL IZIN
OPERASIONAL
 Daksa Ringan
12. Kesulitan Belajar
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

1 PRASARANA / RUANG

Jenis Kerusakan (%)

Kepemilikan
No Prasaran Nama Prasarana Panjang Lebar
Sarpras
a 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis Prasana:
1. Ruang Teori/Kelas
2. Ruang Perpustakaan
3. Ruang Serba Guna/Aula
4. Ruang UKS
5. Ruang Kepala Sekolah
6. Ruang Guru 11. Gudang 16. Lainnya
7. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 12. Ruang Ibadah
8. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 13. Dapur
9. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 14. Ruang Tidur Anak
10. Kaamr Mandi/WC Siswa Perempuan 15. Ruang Anak Berkebutuhan Khusus

Jenis Kerusakan (diisi dengan Persen %):

1 Kerusakan Penutup Atap 6 Kerusakan Daun Pintu 11
2 Kerusakan Lisplang/Talang 7 Kerusakan Struktur Bawah 12
3 Kerusakan Penutup List Plapon8 Kerusakan Pondasi 13
4 Kerusakan Kolom Ring Balok 9 Kerusakan Listrik 14
5 Kerusakan Cat Dinding 10 Kerusakan Rangka Atap 15
Kerusakan Rangka Plafon 16 Kerusakan Penutup Lantai
Kerusakan Cat Plafon 17 Kerusakan Sloof
Kerusakan Bata/Dinding pengis18 Kerusakan Air Hujan Rabatan
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela

2 SARANA

Kepemilikan
No Jenis Sarana Nama Sarana Jumlah Laik
Sarana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jenis Sarana:
1. Meja Siswa 6. Kursi TU 11. Mesin Ketik 16. Papan Panjang 21. Rak Buku
2. Kursi Siswa 7. Papan Tulis 12. Foto Copy 17. Tempat Sampah 22. Rak Majalah
3. Meja Guru 8. Lemari 13. Komputer 18. Tempat Cuci Tangan 23. Rak Surat Kabar
4. Kursi Guru 9. Komputer TU 14. Printer 19. jam Dinding 24. Meja Baca
5. Meja TU 10. Printer TU 15. Rak Hasil Karya PD 20. Kotak Kontak 25. Kursi Baca

26. Kursi Kerja 31. Kursi Pimpinan 36. Brangkas 41. Balok 46. Memasak
27. Meja Kerja/Sirkulasi 32. Meja Pimpinan 37. Filling Cabinet 42. Musik 47. Imtaq
28. Lemari Katalog 33. Kursi dan Meja Tamu 38. Penanda Waktu 43. Seni/Kreatifitas 48. Persiapan
29. Papan Pengumuman 34. Papan Plastik 39. Perlengkapan Ibadah 44. Main Peran 49. APE Luar
30. Meja Multimedia 35. Simbol Kenegaraan 40. Lainnya 45. Bahan Alam

3 BUKU DAN ALAT

No Kelompok / Tingkat Pendidikan Jenis Buku Alat Jumlah Nama Buku/Ala

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Tingkat Pendidikan: Jenis Buku/Alat:

1. Kelompok A 1. Buku Pegangan 9. Petunjuk Percobaan
2. Kelompok B 2. Buku Penunjang 10. Alat Peraga
3. KB 3. Buku Referensi 11. Alat Praktek
4. TPA 4. Buku Bacaan 12. Lainnya
5. SPS 5. Buku Teks
6. TBM 6. Buku Pengayaan
7. Lifeskill 7. Buku Pegangan Braille
8. Keaksaraan 8. Buku Penunjang Braille
A

) No Registrasi
Keterangan
Perpustakaan
16 17 18

Isi Kolom hapus kolom pembukuan jika

sarpras sudah tidak digunakan, karena:
1.Bencana 2.Dibongkar 3.Dipindah
tangan 4.Disita 5.Koreksi Data (pilih
salah satu)

Spesifikasi
 Isi Kolom hapus kolom pembukuan jika
sarpras sudah tidak digunakan, karena:
1.Bencana 2.Dibongkar 3.Dipindah
tangan 4.Disita 5.Koreksi Data (pilih
salah satu)

Nama Buku/Alat Status Kelaikan

 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / / F- PTK

A IDENTITAS LEMBAGA

1 Nama Lembaga )1

2 NPSN )1

3 Alamat Lembaga )1

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis kelamin

7 Tempat, Tgl Lahir , / /

8 Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat Tinggal

Dusun RT RW

Kelurahan / Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

10 Agama *) 1.Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainnya

11 N P W P - - - - -

12 Kewarganegaraan *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA

13 Status Kawin *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda

14 Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI

6.Karyawan Swasta 7.Pedagang Kecil 8.Pedagang Besar 9.Wiraswasta
10.Wirausaha 11.Pensiunan 12.Sudah Meninggal 13.Lainnya
Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN

15 Status Kepegawaian

Jika PNS, NIP

16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki

17 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki

18 Jenis PTK *) 1.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.Tenaga Admin 4.Guru Pendamping 5.Guru Magang 6.Lainnya

19 SK Pengangkatan *) Disesuaikan dengan status kepegawaian

21 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

22 Lembaga Pengangkat *) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Prop 3.Pemerintah Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Kepsek 6.Komite 7.Lainnya

23 SK CPNS

24 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

27 Sumber Gaji *) 1.APBN 2.APBD Prop 3.APBD Kab/Kota 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah *) 1.Ya 2.Tidak

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode Program Keahlian *) Lainnya

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
*) 1.Netra 2.rungu 3.grahita sedang 4.grahita ringan 5.daksa sedang 6.daksa ringan 7.laras 8.wicara 9.hyperaktif 10.cerdas istimewa 11.bakat istimewa

2. keahlian braille *) 1.Ya 2.Tidak

3. keahlian bahasa isyarat *) 1.Ya 2.Tidak

KONTAK

No. Telpon - No. Fax -

E-mail

ANAK
Tgl Lahir
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
Urut
*(dd/mm/yy)

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Tingkat Jam Penyelenggara Tahun Peran Sertifikat Diklat
 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi Url Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana SK Tunjangan Semester Dari Tahun Sampai Tahun Tgl SK Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

RIWAYAT KERJA

No Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status Kepegawaian Jenis PTK TMT Kerja Lembaga Pengangkat No SK Kerja TMT Kerja TST Kerja Mapel Yg Diajarkan

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor No Peserta

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan
 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun Masih

No Bidang Study Fakultas Kependidikan NIM Semester IPK
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus Kuliah

*) Jenjang: 1.PAUD 2.TK 3.SD 4.SMP 5.SMA 6.Paket A 7.Paket B 8.Paket C 9.D1 10.D2 11.D3 12.S1 13.S2 14.S3 15.Non formal 16.Informal 17.(Tidak Diisi) 18. Lainnya

RIWAYAT SERTIFIKASI

No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kependidikan

Kepala ............................... .................................,

......................................
NIP. .................................. NIP.
 FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: / / F - PD

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. N I S N :

d. No.Induk Kependudukan (NIK) :

e. Tempat, Tgl Lahir : , / /

f. Agama :

g. Berkebutuhan Khusus :

h. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Provinsi :

i. Alat Transportasi ke Sekolah : *) 1. Jalan Kaki 5 Kereta api

2 Kendaraan Pribadi 6 Ojek
3 Angkutan Umum/bus 7 Andong
4 Mobil/bus Jemput 8 Mobil Pribadi
j. Jenis Tinggal : *) 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya

k. No Telepon Rumah : - No HP :

l. Email Pribadi :

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

m. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :

n. Kewarganegaraan : *) 1. WNI (Indonesia) 2.WNA

o. Usulan Layak PIP : *) 1. Ya 2. Tidak

p. Bank :

q. No Rekening Bank :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r. Nama Ayah : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

2 Nelayan 5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
3 Petani 6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

2 PAUD 6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
3 TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
4 Putus SD 8 Paket A 12 D2 16 S3

- Penghasilan Bulanan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

 2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

s. Nama Ibu : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

2 Nelayan 5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
3 Petani 6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

2 PAUD 6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
3 TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
4 Putus SD 8 Paket A 12 D2 16 S3

- Penghasilan Bulanan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

DATA WALI

t. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

2 Nelayan 5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
3 Petani 6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

2 PAUD 6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
3 TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
4 Putus SD 8 Paket A 12 D2 16 S3

- Penghasilan : *) 1.Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

2 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

u. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg

v. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km

w. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit

x. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI

y. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

BEASISWA

z. Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 20..
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang
 ROMBONGAN BELAJAR
No Tingkat Pendidikan Layanan Kurikulum Nama Rombel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JAR
Wali/Guru Kelas Prasarana Melayani Keb.Khusus