IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN

KNC
No. Dokumen :440/…/SOP/UKP/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
PUSKESMAS Hudi Kuswoyo,S.Kep.Ns
PRAGAAN
NIP. 19670609 198803 1 011
Suatu proses mengidentifikasi dan mendokumentasikan
1. Pengertian kesalahan yang terjadi pada saat peracikan, maupun pemberian

obat untuk meminimalisir terjadinya KNC

1. Untuk Menurunkan Insiden Keselamatan yang terkait dengan

KTD, KNC dan Kejadian Senitel serta meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2. Untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan
2. Tujuan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi lebih lanjut
3. Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 74 Tahun 2016 Tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 35 Tahun 2014 Tentang
3. Kebijakan Standar Kefarmasian Di Apotik
3. Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440 / … / SK / 435 .
102 . 115 / 2017 Tentang Penanganan KTD, KPC, dan KNC

1. Pedoman pelayanan kefarmasian di Puskesmas Pragaan

4. Referensi 2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di puskesmas, binfar, 2006

5. Alat dan 1. Resep

bahan 2. ATK
IDENTIFIKASI /PENANGANAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT
1. Petugas farmasi menginformasikan kesalahan pemberian obat
kepada koordinator
6. Langkah- 2. Petugas yang bersangkutan mencari alamat pasien pada
langkah rekam medic pasien
3. Petugas yang bersangkutan/koordinator menyampaikan
tersebut pada petugas penulis resep
4. Koordinator menunjuk petugas untuk menyelesaikan

1/3
 kesalahan tersebut
5. Petugas yang ditunjuk mendatangi rumah pasien yang salah
menerima obat dengan membawa penggantian obat.
6. Petugas tersebut menyampaikan penggantian obat dengan
kata-kata yang asertif kepada pasien/keluarganya
7. Petugas melapor kepada koordinator dipuskesmas
8. Petugas melakukan pencatatan pada buku yang sudah
disediakan

1. Siapapun yang mengetahui melihat terjadinya KTD / KNC

terutama dapat melaporkan kepada secretariat tim
keselamatan pasien
2. Petugas membuat laporan secara tertulis dengan
menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat
laporan disekretariat tim keselamatan pasien paling lambat 2x
24 jam
3. Petugas membuat laporan meliputi KDT dan KNC
4. Petugas membuat laporan saat kejadian untuk mencegah
cedera atau pertolongan segera secara langsung dan
memberitahukan kedokter penanggung jawab pelayanan
5. Petugas membuat laporan tertulis ditujukan ke tim
keselamatan pasien
6. Laporan tidak boleh difotocopy hanya di simpan di kantor
secretariat tim keselamatan pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan KDT dan KNC misalnya
kejadian yang terkait pengobatan dan prosedurnya

Identifikasi penanganan
kesalahan

pencatatan
7. Bagan Alir

Dokumentasi Pelaporan

1. Ruang Gawat Darurat

2. Ruang Pemeriksaan Umum
8. Unit terkait
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
5. Ruang Kesehatan Ibu dan KB

2/3
 6. Ruang Rawat inap
7. Ruang P2M
8. Rung PTM ( DM + HT )
9. Ruang farmasi

9. Dokumen Buku laporan medication error

terkait
10. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
historis

3/3