KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM

KESEHATAN ANAK

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Anak ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Menurut Anda Program Kesehatan Anak yang dibutuhkan Masyarakat, Berilah Tanda Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. Kelas Ibu Balita

2. Pembinaan tumbuh kembang balita sehat (Lomba

Balita Sehat)

3. Kunjungan Resti Neonatal

4. PMT Bayi Bermasalah

5. Autopsi kematian bayi

6. Posyandu

7. Pemantauan Status Gizi

8. PMT Pemulihan Gizi Buruk

9. Pelacakan Kasus Gizi Buruk

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Responden

(……………………)
 KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM
KESEHATAN IBU

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Ibu ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Menurut Anda Program Kesehatan Ibu yang dibutuhkan Masyarakat, Berilah Tanda Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. Kelas Ibu Hamil

2. Kunjungan rumah ibu hamil resiko tinggi

3. Kemitraan dukun bayi

4. ANC Integrasi

5. Monitoring P4K

6. PMT ibu hamil resiko tinggi

7. PMT bumil KEK

8. Pemeriksaan gondok ibu hamil

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Responden
 (……………………)

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM

KESEHATAN MASYARAKAT

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Gizi ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Promosi Kesehatan ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

3. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Lingkungan ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

4. Menurut Anda Program Kesehatan Masyarakat yang dibutuhkan, Berilah Tanda Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. Refresing kader Posbindu

2. Pembinaan kader kesehatan Tk. Puskesmas

3. Pembinaan kader kesehatan Tk. Desa

4. Orientasi kader Posyandu

5. Survey garam yodium

6. Pos Lansia

7. Posbindu

8. Pertemuan FKD

9. Survey PHBS pada rumah tangga dan SMD

10. Survey PHBS pada tempat kerja

11. Survey PHBS pada TTU (tempat-tempat umum)

12. Orientasi natural STBM

13. Pendataan STBM

14. Inspeksi sanitasi Sumur Gali

15. Inspeksi sanitasi Industri Rumah Tangga

16. Inspeksi sanitasi TTU

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

17. Inspeksi sanitasi Apotik

18. Inspeksi sanitasi Rumah Sehat

19. Inspeksi sanitasi Ponpes

20. Pengambilan sampel air damiu (depot air minum isi

ulang)

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Responden

(……………………)
 KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM P2P

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) ?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Menurut Anda Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) yang dibutuhkan Masyarakat,
Berilah Tanda Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. Peningkatan CDR Tb

2. Pengawasan pengobatan Pasien Tb

3. Monitoring KIPI

4. Pelacakan kasus HIV/AID’s

5. Kunjungan rumah kasus Malaria

6. Kunjungan rumah kasus Kusta

7. Penyelidikan Epidemiologi / Surveilans

8. Penyuluhan Diare

9. Penyuluhan ISPA

10. Pemantauan Jetik Bekal dan Abatesasi

11. Penyuluhan DBD

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Responden
 (……………………)

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM

KESEHATAN ANAK SEKOLAH

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Anak Sekolah?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Menurut Anda Program Kesehatan Anak Sekolah yang dibutuhkan Masyarakat, Berilah Tanda
Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

2. Orientasi Dokter Kecil

3. Pembinaan Dokter Kecil

4. Orientasi Guru UKS

5. SDIDTK (Stimulasi Dini, Intervensi, Deteksi

Tumbuh Kembang)

6. Penjaringan SD/MI

7. Survey PHBS pada Sekolah

8. Roadshow Cuci Tangan dan Gosok Gigi

9. IS (Inspeksi Sanitasi) Sekolah

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Responden

(……………………)
 KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PROGRAM
KESEHATAN SISWA SEKOLAH SMP/MTs

NO.RESPONDEN:…………..

Nama :……………………… Umur :………………………Th

Alamat :……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Siswa Sekolah SMP/MTs?

a. Tahu b. Tidak Tahu c. Tahu sebagian

2. Menurut Anda Program Kesehatan Siswa Sekolah SMP/MTs yang dibutuhkan Masyarakat, Berilah
Tanda Centang (√)

NO PROGRAM Sangat Kurang Tidak

Perlu Perlu Perlu

1. Orientasi Kader Kesehatan Tk. SMP/MTs

2. Penjaringan Siswa SMP/MTs

3. Sosialisais KRR

4. Sosialisasi ABAT

5. Survey PHBS pada Sekolah

3. Silakan tuliskan Saran dan Kritik Anda ?

……………………………………..…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Responden

(……………………)