LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA

BULAN : Januari TAHUN : 2011

NAMA : Amelysa, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota Mukomuko
NIP : 19880721 201001 2 004 KABUPATEN : Mukomuko
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI : Bengkulu
GOL./ RUANG : Pengatur / II.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang
2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang
3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 3 4 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 16 15 31
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 4 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
16 15 31
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana

c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

 1 Persiapan alat untuk pelayanan
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 4 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 4 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 3 4 7
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 3 3
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1
3. Ibu Nifas Normal
a. Peuperium Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1
 f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 8
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet 1 1 1 1 4

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 4 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
16 15 31
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
F. Melaksanakan Dokumentasi
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 4 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1
e. Bayi dan Balita 16 15 31
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Laporan Bidan Pelaksana
a. Pengkajian Individu pada keluarga 3 4 7
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
 Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, Februari 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : Februari TAHUN : 2011

NAMA : Amelysa, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota Mukomuko
NIP : 19880721 201001 2 004 KABUPATEN : Mukomuko
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI : Bengkulu
GOL./ RUANG : Pengatur / II.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang
2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang
3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 4 4 8
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 14 14 28
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 8
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
14 14 28
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana 0
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

 1 Persiapan alat untuk pelayanan
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 4 4 8
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1 2
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1 2

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 4 4 8
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1 2
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 4 4 8
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 4
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana 0
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
3. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
 f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet 1 1 1 1 4

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 8
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
14 14 28
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
F. Melaksanakan Dokumentasi
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 8
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
e. Bayi dan Balita 14 14 28
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Laporan Bidan Pelaksana
a. Pengkajian Individu pada keluarga 4 4 8
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
 Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, Maret 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : Maret TAHUN : 2011

NAMA : Amelysa, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota Mukomuko
NIP : 19880721 201001 2 004 KABUPATEN : Mukomuko
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI : Bengkulu
GOL./ RUANG : Pengatur / II.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang
2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang
3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 12 14 26
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
12 14 26
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

 1 Persiapan alat untuk pelayanan
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 4 4 1 9
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 4 4 1 9
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 4 4 1 9
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 4
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana 0
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1
3. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1
 f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet 1 1 1 1 1 1 6

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
12 14 26
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
F. Melaksanakan Dokumentasi
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1
e. Bayi dan Balita 12 14 26
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Laporan Bidan Pelaksana
a. Pengkajian Individu pada keluarga 4 4 1 9
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
 Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, April 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : April TAHUN : 2011

NAMA : Amelysa, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota Mukomuko
NIP : 19880721 201001 2 004 KABUPATEN : Mukomuko
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI : Bengkulu
GOL./ RUANG : Pengatur / II.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang
2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang
3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 8 6 4 2 20
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
8 6 4 2 20
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana
0
c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

 1 Persiapan alat untuk pelayanan
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 2 1 1 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1 2
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1 2

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 2 1 1 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1 2
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 3 2 1 1 7
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 3 2
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
3. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
 f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet 1 1 1 1 4

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
8 6 4 2 20
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
F. Melaksanakan Dokumentasi
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1 2
e. Bayi dan Balita 8 6 4 2 20
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Laporan Bidan Pelaksana
a. Pengkajian Individu pada keluarga 3 2 1 1 7
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
 Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, Mei 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : Mei TAHUN : 2011

NAMA : Amelysa, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kota Mukomuko
NIP : 19880721 201001 2 004 KABUPATEN : Mukomuko
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI : Bengkulu
GOL./ RUANG : Pengatur / II.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang
2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang
3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 5 4 2 1 12
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
3 2 1 1 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
5 4 2 1 12
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana
0
c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

 1 Persiapan alat untuk pelayanan
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 2 1 1 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 3 2 1 1 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1 2
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 3 2 1 1 7
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 4 4
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana 0
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1
3. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1
 f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 8
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet 1 1 1 1 4

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
5 4 2 1 12
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
F. Melaksanakan Dokumentasi 0
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
4 4 1 9
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1
e. Bayi dan Balita 4 4 4 12
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Laporan Bidan Pelaksana
a. Pengkajian Individu pada keluarga 4 4 1 9
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
 Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, Juni 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN PERATURAN NEGARA
NOMOR : /PAN/M.PAN/…/2007
TANGGAL :
RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39

I PENDIDIKAN A. Pendidikan & memperoleh gelar Ijazah

1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah Semua Jenjang

2. Diploma II Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
3. Diploma III Kebidanan Ijazah Semua Jenjang
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang
Kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
1. Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat Semua Jenjang

2. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang

3. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A. Melaksanakan Pengakajian pada Klien :
KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 2 2 1 2 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana 7 3 5 2 17
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2. Pemeriksaaan Fisik
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana 2 2 1 2 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
7 3 5 2 17
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
B. Melakukan Pengambilan bahan Lab
a) Darah Pasien Bidan Pelaksana
b) Secret Vagina Pasien Bidan Pelaksana 0
c) Secret Cervix Pasien Bidan Pelaksana

d) Air Ketuban Pasien Bidan Pelaksana

C. Melaksanakan Persiapan Alat / Obat

1 Persiapan alat untuk pelayanan
 Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 2 2 1 2 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Bayi baru lahir 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39
2 Persiapan obat
Pasien Bidan Pelaksana
a. Ibu Hamil Normal 2 2 1 2 7
Pasien Bidan Pelaksana
b. Persalinan Normal 1 1
Pasien Bidan Pelaksana
c. Persalinan tidak normal
D. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 2 2 1 2 7
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien Bidan Pelaksana 2 2 2
2. Persalinan normal kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien Bidan Pelaksana
c. Melakukan kateterisasi Pasien Bidan Pelaksana
d. Memberikan hidrasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien Bidan Pelaksana 1 1
f. Melakukan amniotomi Pasien Bidan Pelaksana
g. Melakukan episiotomi Pasien Bidan Pelaksana
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien Bidan Pelaksana 1 1
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien Bidan Pelaksana 1 1
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien Bidan Pelaksana 1 1
k. Memberi obat utero tonical Pasien Bidan Pelaksana 1 1
3. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Perawatan payudara Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Senam Nifas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Bimbingan Menyusui Pasien Bidan Pelaksana 1 1
4. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien Bidan Pelaksana 1 1
c. Mencegah hipotermi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien Bidan Pelaksana 1 1
e. Melakukan kontak dini Pasien Bidan Pelaksana 1 1
f. Memberi identifikasi Pasien Bidan Pelaksana 1 1
 5. Bayi dan Balita
6. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien Bidan Pelaksana
b. Melepas AKDR Pasien Bidan Pelaksana
c. Memberi suntikan Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
d. Memberikan alat KB sederhana Pasien Bidan Pelaksana
e. Memberikan tablet Pasien Bidan Pelaksana 1 1 1 3

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN Satuan Hasil Pelaksana JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39
E. Melakukan KIE Pada
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
2 2 1 2 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien Bidan Pelaksana
7 3 5 2 17
e. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
F. Melaksanakan Dokumentasi 0
a. Ibu Hamil Normal Pasien Bidan Pelaksana
2 2 1 2 7
b. Ibu Bersalin Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
c. Ibu Nifas Normal Pasien Bidan Pelaksana
1 1
d. Bayi Balita Lahir Pasien Bidan Pelaksana
1 1
e. Bayi dan Balita 7 3 5 2 17
f. KB masa Interval Pasien Bidan Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
G. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
a. Pengkajian Individu pada keluarga 7 3 5 2 17
Laporan Bidan Pelaksana
Laporan Bidan Pelaksana
b. Pengkajian masyarakat / wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
c. Pengkajian keluarga
Laporan Bidan Pelaksana
d. Penentuan masalah
Laporan Bidan Pelaksana
e. Membuat laporan pengkajian
Laporan Bidan Pelaksana
f. Membuat Peta wilayah
Laporan Bidan Pelaksana
g. Membuat khohor / kartu masalah
Laporan Bidan Pelaksana
h. Membuat program asuhan
 i. Melaksanakan kunjungan rumah Laporan Bidan Pelaksana

JUMLAH UNSUR LAYANAN KEBIDANAN

TOTAL NILAI

Mengetahui, Mukomuko, Juli 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko Petugas Pengusul

dr. Silvya Dwi Jayatri Amelysa, A.Md.Keb

NIP. 19840822 200904 2 001 NIP. 19880721 201001 2 004
 DAFTAR USULAN ANGKA KRIDIT JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN

MENTERI NEGARA PAN R.I

Nomor : 94/KEP/M.PAN/112001
Tanggal : 07 Nopember 2001

Unit Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko No. Register : ..........................................

Jangka Penilaian : Januari s/d Juni 2011 Tim/Pej.Penilai : ..........................................

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Amelysa, A.Md.Keb
2 NIP : 19880721 201001 2 004
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir : Mukomuko
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yg.telah diperhitungkan angka kredit : D III Kebidanan
7 Pangkat / Gol.ruang./ TMT : Pengatur / II.c
8 Jabatan : Bidan Pelaksana
II UNSUR YANG DINILAI

SATUAN PELAKS BULAN PELAKSANA

NO UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
HASIL ANA JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 39
Mengikuti Pendidikan Sekolah & Mendapat
I PENDIDIKAN A
Gelar / Ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijazah SJ
2 Diploma II Kebidanan Ijazah SJ
3 Diploma III Kebidanan Ijazah SJ

B Mengikuti Pendidikan & Pelatihan

Fungsional di Bid.Kesehatan & Mendapat
STPPL
a Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat SJ
b Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat SJ
c Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat SJ
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A Melaks. pengkajian pada Klien :
KEBIDANAN
1 Anamnesa
a. Pranikah Pasien BPL
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP
e. Remaja Putri Pasien BPL
f. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY
g. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY
i. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY
j. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien BP
k. Ibu Bayi & Ibu Balita Sakit Pasien BPL
l. KB / Masa Interval Pasien BP
m. Wanita Menopause Pasien BPY
n. Ibu dengan PMS Pasien BPL
o. Persiapan Operasi Pasien BPY
p. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien BPY
2 Pemeriksaan Fisik :
a. Pranikah Pasien BPL
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP
e. Remaja Putri Pasien BPL
f. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY
g. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY
i. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY
j. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien BP
k. Ibu Bayi & Ibu Balita Sakit Pasien BPL
l. KB / Masa Interval Pasien BP

m. Wanita Menopause Pasien BPY

n. Ibu dengan PMS Pasien BPL

o. Persiapan Operasi Pasien BPY
p. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien BPY

B Melakukan Pengambilan Bahan Lab

a) Darah Pasien BP
b) Secret Vagina Pasien BP
c) Secret Cervix Pasien BP
 d) Air Ketuban Pasien BP

C Melaksanakan Pemeriksaan Lab

a) Pemeriksaan urine Pasien BPL
b) Pemeriksaan darah Pasien BPL

D Menegak Diagnosa Kebidanan

1. Kasus Normal Pasien BPL
2. Kasus Tidak Normal Pasien BPY

E Melaksanakan Perencanaan Asupan

Kebidanan
1. Kasus Normal Pasien BPL
2. Kasus Tidak Normal Pasien BPY

F Melaksanakan Persiapan Alat/Obat

1. Persiapan alat untuk pelayanan
a. Pranikah Pasien BPL
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP
c. Persalinan Normal Pasien BP
d. Bayi Baru Lahir Pasien BP
e. PersalinanTidak Normal Pasien BPY
f. KB / Masa Interval Pasien BPL
g. Operasi Pasien BPY
h. Bayi dan Balita Pasien BP
i. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL
j. Wanita Menopause Pasien BPY
k. Ibu dengan PMS Pasien BPL
l. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien
- Pap Smear Pasien BPY
- Biopsi Pasien BPY
- Ginekology Pasien BPY
- Curretage Pasien BPY
m. Remaja Putri Pasien BPL
n. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY
2. Persiapan Obat
a. Pranikah Pasien BPL
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP
c. Persalinan Normal Pasien BP
d. Persalinan Tidak Normal Pasien BP
e. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL
f. Operasi Pasien BPY
g. Curretage Pasien BPY
h. Indikasi Persalinan Pasien BPY
i. Penambahan Cairan Pasien BPL
j. Infeksi pada Kehamilan Pasien BPY
k. Infeksi pada Persalinan Pasien BPY
l. Infeksi pada Nifas Pasien BPY
m. Bayi lahir dengan aspiksia Pasien BPL
n. Ibu dengan Gg. Kehamilan
- Hiperemesis Gravidarum Pasien BPY
- EPH Gestosis Pasien BPY

Remaja Putri Pasien BPL

Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY

G Melaksanakan Asuhan Kebidanan

1. Memberi Imunisasi TT Pranikah Pasien BPL
2. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien BP
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien BP
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien BP
3. Persalinan Normal Kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien BP
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien BP
c. Melakukan kateterisasi Pasien BP
d. Memberikan hidrasi Pasien BP
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien BP
f. Melakukan amniotomi Pasien BP
g. Melakukan episiotomi Pasien BP
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien BP
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien BP
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien BP
h. Memberi obat utero tonical Pasien BP
4. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien BP
b. Perawatan payudara Pasien BP

c. Senam Nifas Pasien BP

d. Bimbingan Menyusui Pasien BP
5. Bayi Baru Lahir
a. Observasi Pasien BP
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien BP
c. Mencegah hipotermi Pasien BP
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pasien BP
e. Melakukan kontak dini Pasien BP
f. Memberi identifikasi Pasien BP
6. Remaja Putri Pasien BPL
7. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY
8. Ibu Hamil Tidak Normal
a. Melakukan bimbingan dan
Pasien BPY
melibatkan keluarga

b. Mmberi pertongan pertama pd:

- Anemia Berat Pasien BPY
- Hipermesis Tingkat I Pasien BPY
- Pendarahan hamil Muda Pasien BPY
- Pendarahan hamil Tua Pasien BPY
- Pre Eklampsia Pasien BPY
- Eklampsia Pasien BPY
- Ketuban Pecah Dini Pasien BPY
- Kasus Faktor Resiko Tinggi Pasien BPY
9. Ibu Bersalin Tidak Normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang Pasien BPL
- Gemelli Pasien BPL
- Versi Ekstraksi Gemelli anak ke 2 Pasien BPY
Melakukan vakum ekstraksi pada
b. persalinan kepala di dasar panggul Pasien BPY
tidak normal
Melakukan forceps pada
c. Pasien BPY
persalinan kepala di dasar panggul
d. Melakukan placenta manual Pasien BPY
Melakukan kompresi bimanual
e. Pasien BPY
eksternal pada kala IV
f. Memberikan infus Pasien BPL
g. Memberikan transfusi darah Pasien BPL
Melakukan asuhan Kebidanan pd
h. Pasien BPY
kala IV
i. Memberikan utero tonica' Pasien BPL
j. Pemberian Antibiotica Pasien BPL
10. Ibu Nifas Tidak Normal
a. Peuerperium Pasien BPY
b. Asuhan Post Sectio Caesar Pasien BPY
c. Phiegmasia Alba Dolens Pasien BPY
d. Febris/Sepsi/Pueperialis Pasien BPY
e. Anemia Berat Pasien BPY
f. Pre Eklampsia/Eklampsia Pasien BPY
g. Pembengkakan Payudara Pasien BPL
h. Mastitis Pasien BPL
i. Pemberian Antibiotica Pasien BPL
j. Psikose Pasien BPL
k. Pemberian Roborantia Pasien BPL
l. Pemberian hidrasi / nutrisi Pasien BPL
11. Bayi Baru Lahir Tidak Normal
a. Observasi Pasien BPL
b. Perawatan tali pusat Pasien BPL
c. Resusitasi pada bayi aspiksia Pasien BPL
d. Perawatan hipotermi Pasien BPL
12. Bayi dan Balita Pasien BP
13. Bayi dan Balita Sakit Pasien
a. Penanggulangan Diare Pasien BPL
Melakukan pengobatan tindak
b. Pasien BPL
lanjut Puskesmas/Dokter/RS
14. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien BP
b. Melepas AKDR Pasien BP
c. Memasang AKBK Pasien BPL
d. Melepas AKBK Pasien BPL
e. Memberi Suntikan Pasien BP
 f. Memberikan alat KB sederhana Pasien BP
g. Memberikan Tablet Pasien BP
Memberikan asuhan efek samping
h. Pasien BPL
alat kontrasepsi
15. Wanita Menopause Pasien BPY
16. Penyakit Menular Seksual Pasien BPL

17. Operasi:
Melakukan Asuhan Kebidanan
a. Pra operasi Pasien BPY
b. Post operasi Pasien BPY
18. Gangguan kehamilan muda
Melaksanakan Asuhan Kebidanan
a. Pasien BPY
pada hiperemesis gravidarum
Melaksanakan Asuhan Kebidanan
b.
pada :
- Abortus Imminens Pasien BPY
- Abortus Incipiens Pasien BPY
Melakukan Gidital pada abortus
c. Pasien BPY
incomplitikus
Melakukan Asuhan Kebidanan
d. Pasien BPY
pada pasca abortus
19. Gangguan alat reproduksi
Melakukan Asuhan Kebidanan pd
a. Pasien BPY
alat reproduksi
b. Memberikan obat Pasien BPL
c. Memberikan infus/cairan Pasien BPL
d. Memberi transfusi darah Pasien BPL
20. Melaksanakan tugas dikamar bedah
a. Instrumentor Pasien BPY
b. Assisten Pasien BPY
c. On Loop Pasien BPY
Pendamping Dokter dalam tindakan
21. Pasien BPY
Obstetri & Ginekologi

H Melaksanakan KIE
Melakukan KIE :
a. Pranikah Orang BPL
b. Ibu Hamil Normal Orang BP
c. Ibu Bersalin Normal Orang BP
d. Ibu Nifas Normal Orang BP
e. Remaja Putri Orang BPL
f. Remaja Putri Bermasalah Orang BPY
g. Ibu Hamil Tidak Normal Orang BPY
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Orang BPY
i. Ibu bayi / Balita Orang BP
j. KB / Masa Interval Orang BP
k. Wanita Menopause Orang BPY
l. Ibu dengan PMS Orang BPL
m. Persiapan Operasi Orang BPY
n. Gangguan kehamilan Orang BPY
o. Gangguan alat reproduksi Orang BPY

I Melaksanakan Kolaborasi Laporan BPY

J Melaksanakan Rujukan
a. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY
b. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY
c. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY
d. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY
e. Bayi Baru Lahir Tidak Normal Pasien BPL
f. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL
g. KB / Masa Interval Pasien BPL
h. Wanita Menopause Pasien BPY
i. Ibu dengan PMS Pasien BPL
j. Gangguan kehamilan Pasien BPY
k. Gangguan alat reproduksi Pasien BPY

K Melaks. Evaluasi Asuhan Kebidanan

a. Pada Kasus Normal Pasien BPL
b. Pada Kasus Tidak Normal Pasien BPY

L Melaks. Dokumentasi
a. Pranikah Pasien BPL
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP
e. Bayi baru lahir Pasien BP
f. Remaja putri Pasien BPL
g. Remaja putri bermasalah Pasien BPY
 h. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY
i. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY
j. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY
k. Bayi dan Balita Pasien BP
l. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL
m. KB / Masa Interval Pasien BP
n. Wanita Menopause Pasien BPY
o. Ibu dengan PMS Pasien BPL

p. Pasien Pre dan Post Operasi Pasien BPY

q. Gangguan kehamilan Pasien BPY
r. Gangguan alat reproduksi Pasien BPY

M Melaksanakan pelayanan Kesehatan masyarakat

a. Menyusun program tahunan Program BPY
b. Menyusun instrumen pengkajian Instrumen BPY
c. Pengkajian individu pd keluarga Laporan BP
d. Pengkajian masyarakat / wilayah Laporan BP
e. Pengkajian keluarga Laporan BP
f. Penentuan masalah Laporan BP
g. Membuat laporan pengkajian Laporan BP
h. Membuat peta wilayah Laporan BP
i. Membuat peta masalah Laporan BP
j. Membuat khohor / kartu masalah Laporan BP
k. Membuat program asuhan Laporan BP
l. Melaksanakan kunjungan rumah Kunjungan BP
m. Membina posyandu Kali BPL
n. Membina dasawisma Kali BPL
o. Membina kader KPKIA Kali BPL
p. Membina kader PPKBD Kali BPL
q. Membina/melatih paraji Kali BPY
r. Musyawarah masyarakat desa Laporan BPY

III PENGEMBANG A Membuat karya tulis berupa tinjauan

AN PROFESI atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang Kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja :
a. Dalam bentuk buku Buku SJ
b. Dalam bentuk makalah Makalah SJ

Menyampaikan prasarana / tinjauan

/gagasan ilmiah dalam pertemuan Naskah SJ
ilmiah dibidang Kesehatan

B Menerjemahkan / menyadur di
bid.kebid.yg tidak dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku Buku SJ
b. Dalam makalah Naskah SJ
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.

C Penyusunan Juknis Pelaksanaan Naskah SJ

Kebidanan

JUMLAH

IV PENUNJANG Mengajar / melatih yang berkaitan 2 jam

A SJ
TUGAS dengan Kebidanan Pelajaran
KEBIDANAN
B 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

a. Pemrasaran Tiap Kali SJ

b. Pembahas/Moderator/Narasumber Tiap Kali SJ
c. Peserta Tiap Kali SJ
Mengikuti/ berperan sebagai delegasi
2
ilmiah sebagai :
a. Ketua Tiap Kali SJ
b. Anggota Tiap Kali SJ
Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan
C Tahun SJ
tenaga bidan

D Menjadi anggota organisasi profesi, sbg :

a. Pengurus Aktif Tahun SJ
b. Anggota Aktif Tahun SJ

E Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan

lainnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV Ijazah SJ
b. Sarjana Muda / Diploma III / II Ijazah SJ
 F Memperoleh penghargaan / Tanda jasa
Setyalencana Karya Satya.
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam SJ
b. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam SJ
c. 10 ( sepuluh tahun ) Piagam SJ

JUMLAH
TOTAL NILAI

III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN - LAMPIRAN

V. CATATAN PEJABAT PENGUSUL PAK BIDAN TERAMPIL

Mukomuko, Juli 2011

Kepala Puskesmas Mukomuko

dr. Silvya Dwi Jayatri

NIP. 19840822 200904 2 001

VI. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA BIDAN TERAMPIL

Mukomuko , ………………….………..…

Ketua Tim Penilai jabatan Fungsional

Tenaga Perawat Terampil Kab. Mukomuko.

...............................................
NIP.

VII. CATATAN LAINNYA

 DAFTAR USULAN ANGKA KRIDIT JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN
MENTERI NEGARA PAN R.I
Nomor : 94/KEP/M.PAN/112001
Tanggal : 07 Nopember 2001

Unit Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko No. Register : ..........................................

Jangka Penilaian : Januari s/d Juni 2011 Tim/Pej.Penilai : ..........................................

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Amelysa, A.Md.Keb
2 NIP : 19880721 201001 2 004
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir : Mukomuko
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yg.telah diperhitungkan angka kredit : D III Kebidanan
7 Pangkat / Gol.ruang./ TMT : Pengatur / II.c
8 Jabatan : Bidan Pelaksana
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KRIDIT MENURUT
JMLH
SATUAN PELAKS ANGKA
NO UNSUR URAIAN KEGIATAN LAYANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
HASIL ANA KRIDIT
N
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13
Mengikuti Pendidikan Sekolah &
I PENDIDIKAN A
Mendapat Gelar / Ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijazah SJ
2 Diploma II Kebidanan Ijazah SJ 50
3 Diploma III Kebidanan Ijazah SJ 60 1

B Mengikuti Pendidikan & Pelatihan

Fungsional di Bid.Kesehatan &
Mendapat STPPL
a Lamanaya antara 161 - 480 jam Sertifikat SJ 3
b Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat SJ 2
c Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat SJ 1
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
II PELAYANAN A Melaks. pengkajian pada Klien :
KEBIDANAN
1 Anamnesa
a. Pranikah Pasien BPL 0.001
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP 0.0006
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP 0.0006
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP 0.0006
e. Remaja Putri Pasien BPL 0.001
f. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.003
g. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY 0.003
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY 0.003
i. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY 0.003
j. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien BP 0.006
k. Ibu Bayi & Ibu Balita Sakit Pasien BPL 0.001
l. KB / Masa Interval Pasien BP 0.006
m. Wanita Menopause Pasien BPY 0.003
n. Ibu dengan PMS Pasien BPL 0.001
o. Persiapan Operasi Pasien BPY 0.003
p. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien BPY 0.003
2 Pemeriksaan Fisik :
a. Pranikah Pasien BPL 0.001
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP 0.0006
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP 0.0006
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP 0.0006
e. Remaja Putri Pasien BPL 0.001
f. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.003
g. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY 0.003
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY 0.003
i. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY 0.003
j. Ibu Bayi / Ibu Balita Pasien BP 0.006
k. Ibu Bayi & Ibu Balita Sakit Pasien BPL 0.001
l. KB / Masa Interval Pasien BP 0.006

m. Wanita Menopause Pasien BPY 0.003

n. Ibu dengan PMS Pasien BPL 0.001

o. Persiapan Operasi Pasien BPY 0.003
p. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien BPY 0.003

B Melakukan Pengambilan Bahan Lab

a) Darah Pasien BP 0.0006
b) Secret Vagina Pasien BP 0.0006
c) Secret Cervix Pasien BP 0.0006
 d) Air Ketuban Pasien BP 0.0006

C Melaksanakan Pemeriksaan Lab

a) Pemeriksaan urine Pasien BPL 0.002
b) Pemeriksaan darah Pasien BPL 0.002

D Menegak Diagnosa Kebidanan

1. Kasus Normal Pasien BPL 0.002
2. Kasus Tidak Normal Pasien BPY 0.005

E Melaksanakan Perencanaan Asupan

Kebidanan
1. Kasus Normal Pasien BPL 0.002
2. Kasus Tidak Normal Pasien BPY 0.005

F Melaksanakan Persiapan Alat/Obat

1. Persiapan alat untuk pelayanan
a. Pranikah Pasien BPL 0.0008
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP 0.0006
c. Persalinan Normal Pasien BP 0.0006
d. Bayi Baru Lahir Pasien BP 0.0006
e. PersalinanTidak Normal Pasien BPY 0.03
f. KB / Masa Interval Pasien BPL 0.0006
g. Operasi Pasien BPY 0.005
h. Bayi dan Balita Pasien BP 0.0006
i. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL 0.0008
j. Wanita Menopause Pasien BPY 0.001
k. Ibu dengan PMS Pasien BPL 0.0008
l. Gangguan Sist.Reproduksi Pasien
- Pap Smear Pasien BPY 0.001
- Biopsi Pasien BPY 0.001
- Ginekology Pasien BPY 0.001
- Curretage Pasien BPY 0.001
m. Remaja Putri Pasien BPL 0.0008
n. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.001
2. Persiapan Obat
a. Pranikah Pasien BPL 0.0008
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP 0.0003
c. Persalinan Normal Pasien BP 0.0003
d. Persalinan Tidak Normal Pasien BP 0.001
e. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL 0.0008
f. Operasi Pasien BPY 0.001
g. Curretage Pasien BPY 0.001
h. Indikasi Persalinan Pasien BPY 0.001
i. Penambahan Cairan Pasien BPL 0.0008
j. Infeksi pada Kehamilan Pasien BPY 0.001
k. Infeksi pada Persalinan Pasien BPY 0.001
l. Infeksi pada Nifas Pasien BPY 0.001
m. Bayi lahir dengan aspiksia Pasien BPL 0.0008
n. Ibu dengan Gg. Kehamilan
- Hiperemesis Gravidarum Pasien BPY 0.001
- EPH Gestosis Pasien BPY 0.001

Remaja Putri Pasien BPL 0.0008

Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.001

G Melaksanakan Asuhan Kebidanan

1. Memberi Imunisasi TT Pranikah Pasien BPL 0.001
2. Layanan Ibu Hamil
a. Memberi imunisasi TT Ibu Hamil Pasien BP 0.0006
b. Memberi roborantia Ibu Hamil Pasien BP 0.0003
c. Mengajar senam Ibu Hamil Pasien BP 0.002
3. Persalinan Normal Kala I
a. Pemeriksaan per vaginam Pasien BP 0.0008
b. Melakukan huknah/ clysma Pasien BP 0.0008
c. Melakukan kateterisasi Pasien BP 0.0006
d. Memberikan hidrasi Pasien BP 0.0008
e. Memantau kemajuan persalinan Pasien BP 0.004
f. Melakukan amniotomi Pasien BP 0.006
g. Melakukan episiotomi Pasien BP 0.001
h. Asuhan Kebidanan kala II Pasien BP 0.001
i. Asuhan Kebidanan kala III Pasien BP 0.001
j. Asuhan Kebidanan kala IV Pasien BP 0.001
h. Memberi obat utero tonical Pasien BP 0.0006
4. Ibu Nifas Normal
a. Perinium Pasien BP 0.0006
 b. Perawatan payudara Pasien BP 0.0006
c. Senam Nifas Pasien BP 0.0006
d. Bimbingan Menyusui Pasien BP 0.0006

5. Bayi Baru Lahir

a. Observasi Pasien BP 0.0006
b. Membersihkan Jalan nafas Pasien BP 0.0008
c. Mencegah hipotermi Pasien BP 0.0008
d. Memotong dan mengikat tali pusa Pasien BP 0.0008
e. Melakukan kontak dini Pasien BP 0.0006
f. Memberi identifikasi Pasien BP 0.0006
6. Remaja Putri Pasien BPL 0.001
7. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.003
8. Ibu Hamil Tidak Normal
a. Melakukan bimbingan dan
Pasien BPY 0.005
melibatkan keluarga
b. Mmberi pertongan pertama pd:
- Anemia Berat Pasien BPY 0.003
- Hipermesis Tingkat I Pasien BPY 0.003
- Pendarahan hamil Muda Pasien BPY 0.005
- Pendarahan hamil Tua Pasien BPY 0.008
- Pre Eklampsia Pasien BPY 0.005
- Eklampsia Pasien BPY 0.01
- Ketuban Pecah Dini Pasien BPY 0.008
- Kasus Faktor Resiko Tinggi Pasien BPY 0.008
9. Ibu Bersalin Tidak Normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang Pasien BPL 0.005
- Gemelli Pasien BPL 0.004
- Versi Ekstraksi Gemelli anak k Pasien BPY 0.005
Melakukan vakum ekstraksi
b. pada persalinan kepala di dasar Pasien BPY 0.005
panggul tidak normal
Melakukan forceps pada
c. persalinan kepala di dasar Pasien BPY 0.005
panggul
d. Melakukan placenta manual Pasien BPY 0.005
Melakukan kompresi bimanual
e. Pasien BPY 0.005
eksternal pada kala IV
f. Memberikan infus Pasien BPL 0.001
g. Memberikan transfusi darah Pasien BPL 0.001
Melakukan asuhan Kebidanan
h. Pasien BPY 0.005
pd kala IV
i. Memberikan utero tonica' Pasien BPL 0.0008
j. Pemberian Antibiotica Pasien BPL 0.0008
10. Ibu Nifas Tidak Normal
a. Peuerperium Pasien BPY 0.003
b. Asuhan Post Sectio Caesar Pasien BPY 0.003
c. Phiegmasia Alba Dolens Pasien BPY 0.003
d. Febris/Sepsi/Pueperialis Pasien BPY 0.003
e. Anemia Berat Pasien BPY 0.003
f. Pre Eklampsia/Eklampsia Pasien BPY 0.005
g. Pembengkakan Payudara Pasien BPL 0.001
h. Mastitis Pasien BPL 0.001
i. Pemberian Antibiotica Pasien BPL 0.0008
j. Psikose Pasien BPL 0.002
k. Pemberian Roborantia Pasien BPL 0.0008
l. Pemberian hidrasi / nutrisi Pasien BPL 0.0008
11. Bayi Baru Lahir Tidak Normal
a. Observasi Pasien BPL 0.001
b. Perawatan tali pusat Pasien BPL 0.002
c. Resusitasi pada bayi aspiksia Pasien BPL 0.002
d. Perawatan hipotermi Pasien BPL 0.002
12. Bayi dan Balita Pasien BP 0.0006
13. Bayi dan Balita Sakit Pasien
a. Penanggulangan Diare Pasien BPL 0.001
Melakukan pengobatan tindak
b. Pasien BPL 0.002
lanjut Puskesmas/Dokter/RS
14. KB / Masa Interval
a. Memasang AKDR Pasien BP 0.001
b. Melepas AKDR Pasien BP 0.001
c. Memasang AKBK Pasien BPL 0.002
d. Melepas AKBK Pasien BPL 0.003
e. Memberi Suntikan Pasien BP 0.0006
f. Memberikan alat KB sederhana Pasien BP 0.0006
g. Memberikan Tablet Pasien BP 0.003
Memberikan asuhan efek
h. Pasien BPL 0.002
samping alat kontrasepsi
15. Wanita Menopause Pasien BPY 0.003
 16. Penyakit Menular Seksual Pasien BPL 0.001
17. Operasi:
Melakukan Asuhan Kebidanan
a. Pra operasi Pasien BPY 0.005
b. Post operasi Pasien BPY 0.01

18. Gangguan kehamilan muda

Melaksanakan Asuhan
a. Kebidanan pada hiperemesis Pasien BPY 0.005
gravidarum
Melaksanakan Asuhan
b.
Kebidanan pada :
- Abortus Imminens Pasien BPY 0.005
- Abortus Incipiens Pasien BPY 0.005
Melakukan Gidital pada abortus
c. Pasien BPY 0.005
incomplitikus
Melakukan Asuhan Kebidanan
d. Pasien BPY 0.005
pada pasca abortus
19. Gangguan alat reproduksi
Melakukan Asuhan Kebidanan
a. Pasien BPY 0.005
pd alat reproduksi
b. Memberikan obat Pasien BPL 0.0008
c. Memberikan infus/cairan Pasien BPL 0.001
d. Memberi transfusi darah Pasien BPL 0.001
20. Melaksanakan tugas dikamar bedah
a. Instrumentor Pasien BPY 0.02
b. Assisten Pasien BPY 0.02
c. On Loop Pasien BPY 0.02
Pendamping Dokter dalam tindakan
21. Pasien BPY 0.02
Obstetri & Ginekologi

H Melaksanakan KIE
Melakukan KIE :
a. Pranikah Orang BPL 0.001
b. Ibu Hamil Normal Orang BP 0.0006
c. Ibu Bersalin Normal Orang BP 0.0006
d. Ibu Nifas Normal Orang BP 0.0006
e. Remaja Putri Orang BPL 0.001
f. Remaja Putri Bermasalah Orang BPY 0.003
g. Ibu Hamil Tidak Normal Orang BPY 0.005
h. Ibu Bersalin Tidak Normal Orang BPY 0.005
i. Ibu bayi / Balita Orang BP 0.0006
j. KB / Masa Interval Orang BP 0.00006
k. Wanita Menopause Orang BPY 0.003
l. Ibu dengan PMS Orang BPL 0.001
m. Persiapan Operasi Orang BPY 0.005
n. Gangguan kehamilan Orang BPY 0.005
o. Gangguan alat reproduksi Orang BPY 0.003

I Melaksanakan Kolaborasi Laporan BPY 0.01

J Melaksanakan Rujukan
a. Remaja Putri Bermasalah Pasien BPY 0.003
b. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY 0.005
c. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY 0.02
d. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY 0.01
e. Bayi Baru Lahir Tidak Normal Pasien BPL 0.005
f. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL 0.002
g. KB / Masa Interval Pasien BPL 0.002
h. Wanita Menopause Pasien BPY 0.003
i. Ibu dengan PMS Pasien BPL 0.001
j. Gangguan kehamilan Pasien BPY 0.01
k. Gangguan alat reproduksi Pasien BPY 0.003

K Melaks. Evaluasi Asuhan Kebidanan

a. Pada Kasus Normal Pasien BPL 0.001
b. Pada Kasus Tidak Normal Pasien BPY 0.003

L Melaks. Dokumentasi
a. Pranikah Pasien BPL 0.0008
b. Ibu Hamil Normal Pasien BP 0.0003
c. Ibu Bersalin Normal Pasien BP 0.0003
d. Ibu Nifas Normal Pasien BP 0.0003
e. Bayi baru lahir Pasien BP 0.0003
f. Remaja putri Pasien BPL 0.0008
g. Remaja putri bermasalah Pasien BPY 0.001
h. Ibu Hamil Tidak Normal Pasien BPY 0.001
i. Ibu Bersalin Tidak Normal Pasien BPY 0.001
j. Ibu Nifas Tidak Normal Pasien BPY 0.001
k. Bayi dan Balita Pasien BP 0.0003
l. Bayi dan Balita Sakit Pasien BPL 0.0008
 m. KB / Masa Interval Pasien BP 0.0003
n. Wanita Menopause Pasien BPY 0.001
o. Ibu dengan PMS Pasien BPL 0.0008
p. Pasien Pre dan Post Operasi Pasien BPY 0.001
q. Gangguan kehamilan Pasien BPY 0.001
r. Gangguan alat reproduksi Pasien BPY 0.001

M Melaksanakan pelayanan Kesehatan masyarakat

a. Menyusun program tahunan Program BPY 0.08
b. Menyusun instrumen
Instrumen BPY 0.08
pengkajian
c. Pengkajian individu pd
Laporan BP 0.004
keluarga
Pengkajian masyarakat /
d. Laporan BP 0.004
wilayah
e. Pengkajian keluarga Laporan BP 0.004
f. Penentuan masalah Laporan BP 0.008
g. Membuat laporan pengkajian Laporan BP 0.008
h. Membuat peta wilayah Laporan BP 0.008
i. Membuat peta masalah Laporan BP 0.008
j. Membuat khohor / kartu
Laporan BP 0.008
masalah
k. Membuat program asuhan Laporan BP 0.008
l. Melaksanakan kunjungan
Kunjungan BP 0.004
rumah
m. Membina posyandu Kali BPL 0.02
n. Membina dasawisma Kali BPL 0.02
o. Membina kader KPKIA Kali BPL 0.01
p. Membina kader PPKBD Kali BPL 0.02
q. Membina/melatih paraji Kali BPY 0.04
r. Musyawarah masyarakat desa Laporan BPY 0.04

Membuat karya tulis berupa

III PENGEMBANG A
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
AN PROFESI
gagasan sendiri dalam bidang
Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja :
a. Dalam bentuk buku Buku SJ 7
b. Dalam bentuk makalah Makalah SJ 3.5

Menyampaikan prasarana /
tinjauan /gagasan ilmiah dalam
Naskah SJ 2.5
pertemuan ilmiah dibidang
Kesehatan

B Menerjemahkan / menyadur di
bid.kebid.yg tidak dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku Buku SJ 3
b. Dalam makalah Naskah SJ 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah
1.5
yang dimuat dalam penerbitan.

C Penyusunan Juknis Pelaksanaan Naskah SJ 2.5

Kebidanan

JUMLAH

IV PENUNJANG Mengajar / melatih yang berkaitan 2 jam

A SJ 0.04
TUGAS dengan Kebidanan Pelajaran
KEBIDANAN
B 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

a. Pemrasaran Tiap Kali SJ 3

b. Pembahas/Moderator/Narasumb Tiap Kali SJ 2
c. Peserta Tiap Kali SJ 1
Mengikuti/ berperan sebagai
2
delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Tiap Kali SJ 1.5
b. Anggota Tiap Kali SJ 1
Menjadi anggota aktif tim penilai
C Tahun SJ 0.5
jabatan tenaga bidan

D Menjadi anggota organisasi profesi,

sbg :
a. Pengurus Aktif Tahun SJ 1
b. Anggota Aktif Tahun SJ 0.75

E Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan

lainnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV Ijazah SJ 5
b. Sarjana Muda / Diploma III / II Ijazah SJ 3
 F Memperoleh penghargaan / Tanda jasa
Setyalencana Karya Satya.
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam SJ 3
b. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam SJ 2
c. 10 ( sepuluh tahun ) Piagam SJ 1

JUMLAH
TOTAL NILAI
III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN - LAMPIRAN

V. CATATAN PEJABAT PENGUSUL PAK BIDAN TERAMPIL

Mukomuko, Juli 2011

Kepala Puskesmas Mukomuko

dr. Silvya Dwi Jayatri

NIP. 19840822 200904 2 001

VI. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA BIDAN TERAMPIL

Mukomuko , ………………….………..…

Ketua Tim Penilai jabatan Fungsional

Tenaga Perawat Terampil Kab. Mukomuko.

...............................................
NIP.

VII. CATATAN LAINNYA