SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan/TMT :
Jabatan : Kepala Puskesmas Dusun Baru V Koto
Unit Kerja : Puskesmas Dusun Baru V Koto
Menyatakan bahwa :
Nama : Emi Rusmiati Amd Keb
NIP : 1.989E+17
Pangkat/Golongan/TMT : Pengatur/ II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Dusun Baru V Koto
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

BULAN PELAKSANAAN
N
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN JUMLAH KET.
O JULI AGST SEPT OKT NOV DES
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
B Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada;
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd;
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan pengambilan darah vena
c Melakukan pengambilan sekret vagina
d Melakukan pengambilan sekret servix
e Melakukan pengambilan urine
f Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
—— Melakukan pemeriksaan HB
—— Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
D Pelaksanaan kalaborasi
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
 a Tanpa masalah
—— - Kala I
—— - Kala II
—— - Kala III
—— - Kala IV
—— Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
—— Kesehatan reprodukisi remaja dan menepause,
klimakterium, bayi, anak, KB AKDR
b Bermasalah
—— - Kala I
—— - Kala II
—— - Kala III
—— - Kala IV
—— Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
—— Kesehatan reprodukisi remaja dan menepause,
klimakterium, bayi, anak, KB AKDR
2 Kasus Patologis
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentor tindakan bedah/operasi
b Asisten tindakan bedah/operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi

H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a Individu
b Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
I Rujukan asuhan kebidanan
a Kasus fisiologis
b Kasus Patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
d Ketua tim kebidanan
2 Melakukan tugas sebagai pengelola di puskesmas
a Penanggungjawab puskesmas
b Penanggungjawab puskesmas pembantu
c Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dengan
perawatan
d Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Di tempat/rumah sakit
b On call
c Sepi pasien
d Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melakukan asuhan kebidanan pada :
a Individu di keluarga
 b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a Desa/Kecamatan
b Kabupaten/Kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok, kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan
b Tingkat kabupaten/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tingkat desa
b Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

J U M LA H

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dusun Baru, .
Pimpinan Puskesmas

................................................................
NIP. 19871214 201001 2 009
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN FUNGSIONAL TERAMPIL

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Kebidanan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pengatur/ II.c
8 Jabatan bidan Bidan Pelaksana
9 Masa kerja golongan Lama
Baru
10 Unit kerja Puskesmas Dusun Baru V Koto

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
O
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 -640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
B Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada;
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd;
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan pengambilan darah vena
c Melakukan pengambilan sekret vagina
d Melakukan pengambilan sekret servix
e Melakukan pengambilan urine
f Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
—— Melakukan pemeriksaan HB
—— Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
D Pelaksanaan kalaborasi
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
—— - Kala I
—— - Kala II
—— - Kala III
—— - Kala IV
—— Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
—— Kesehatan reprodukisi remaja dan menepause,
klimakterium, bayi, anak, KB AKDR
b Bermasalah
—— - Kala I
—— - Kala II
—— - Kala III
—— - Kala IV
—— Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
—— Kesehatan reprodukisi remaja dan menepause,
klimakterium, bayi, anak, KB AKDR
2 Kasus Patologis
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentor tindakan bedah/operasi
b Asisten tindakan bedah/operasi
c Petugas on loop tindakan bedah/operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi

H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a Individu
b Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
I Rujukan asuhan kebidanan
a Kasus fisiologis
b Kasus Patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
a Kasus fisiologi
—— Tampa masalah
—— Bermasalah
b Kasus Patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
 b Pengawas keliling
c Kepala ruangan
d Ketua tim kebidana
2 Melakukan tugas sebagai pengelola di puskesmas
a Penanggungjawab puskesmas
b Penanggungjawab puskesmas pembantu
c Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dengan
perawatan
d Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Di tempat/rumah sakit
b On call
c Sepi pasien
d Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melakukan asuhan kebidanan pada :
a Individu di keluarga
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a Desa/Kecamatan
b Kabupaten/Kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok, kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan
b Tingkat kabupaten/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tingkat desa
b Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan
B Penerjemahan/penyaduran buku & bahan lainnya
di bidang kebidanan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
C Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
1 Pengurus
2 Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
E Peroleh gelar kesarjanaan lainnya
F Perolehan penghargaan/tanda jasa

J U M LA H

Dusun Baru, .
Pimpinan Puskesmas
................................................................
NIP. 19871214 201001 2 009
 ASUHAN KEBIDANAN

NO PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nama : Ny. umur thn G P A0 1. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe 1. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet 1. Ibu mengatakan mau minum tablet Fe
Umur : thn hamil mgg, IU, JTH, Preskep Fe 1 x Sehari sesuai anjuran
Agama : Islam KU Ibu dan janin baik 2. Anjurkan ibu untuk melahirkan pada petugas 2. Menganjurkan ibu untuk melahirkan dengan 2. Ibu mengatakan akan melahirkan dengan
kesehatan petugas kesehatan petugas kesehatan

2 Nama : Ny. umur thn G P A0 1. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe 1. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet 1. Ibu mengatakan mau minum tablet Fe
Umur : thn hamil mgg, IU, JTH, Preskep Fe 1 x Sehari sesuai anjuran
Agama : Islam KU Ibu dan janin baik 2. Anjurkan ibu untuk melahirkan pada petugas 2. Menganjurkan ibu untuk melahirkan dengan 2. Ibu mengatakan akan melahirkan dengan
kesehatan petugas kesehatan petugas kesehatan

3 Nama : An. ISPA Setelah dilakukan tindakan perawatan diharap- 1. Beri minum hangat Pasien mengatakan ISPAnya sudah sembuh
Umur : thn kan ISPAnya sembuh 2. Beri obat-obatan sesuai therapy dokter
Agama : Islam

4 Nama : An. DEMAM Setelah dilakukan tindakan perawatan diharap- 1. Beri minum hangat Pasien mengatakan Demamnya sudah turun
Umur : thn kan Demamnya turun 2. Istirahat yang cukup
Agama : Islam 3. Beri obat-obatan sesuai therapy dokter

5 Nama : Ny. partus G P A0 1. Anjarkan kepada ibu cara 1. mengajarkan kepada ibu cara 1. Ibu mengatakan mengerti dengan
Umur : thn kehamilan aterm, pres-kep menyusui bayinya dengan benar menyusui bayinya dengan benar penjelasan yang diberikan
Agama : Islam KU Ibu dan janin baik 2. Anjurkan ibu untuk banyak bergerak 2. Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak 2. Ibu sudah mulai melakukan apa yang
agar persendian tidak kaku dan mempercepat telah dianjurkan
proses penyembuhan luka

6 Nama : Ny. partus G P A0 1. Anjarkan kepada ibu cara 1. mengajarkan kepada ibu cara 1. Ibu mengatakan mengerti dengan
Umur : thn kehamilan aterm, pres-kep menyusui bayinya dengan benar menyusui bayinya dengan benar penjelasan yang diberikan
Agama : Islam KU Ibu dan janin baik 2. Pantau kontraksi uterus 2. Memantau kontraksi dengan cara 2. Kontraksi uterus ibu baik
melakukan palpasi

7 Nama : By. By. Ny KU Baik 1. Informasi tentang ASI Esklusif 1. Memberikan informasi kepada ibu tentang 1. Ibu mengatakan mengerti dengan
dengan BBL Normal pentingnya pemberian ASI Esklusif penjelasan yang diberikan
yaitu ASI saja sampai bayi umur 6 bulan
2. Berikan PENKES tentang Imunisasi 2. Memberikan PENKES kepada ibu tentang 2. Ibu mengatakan akan mengimunisasikan
pentingnya pemberian imunisasi Bayinya

8 Nama : By. By. Ny KU Baik 1. Informasi tentang ASI Esklusif 1. Memberikan informasi kepada ibu tentang 1. Ibu mengatakan mengerti dengan
dengan BBL Normal pentingnya pemberian ASI Esklusif penjelasan yang diberikan
yaitu ASI saja sampai bayi umur 6 bulan
2. Berikan PENKES tentang Imunisasi 2. Memberikan PENKES kepada ibu tentang 2. Ibu mengatakan akan mengimunisasikan
pentingnya pemberian imunisasi Bayinya
ASUHAN KEBIDANAN