PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT

Kode Fasyankes : 63100
Kabupaten/ Kota : TANAH BUMBU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Triwulan I Tahun 2019

No.
No. Registrasi Nomor Identitas Umur Jenis
Registrasi Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien
TBC Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin
Fasyankes Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JANUARI 6310092908970000 TN. Agus Riady 21 thn L

6310061409910000 0001554344392 TN. M. Arifin Noor 27 thn L

27 16 L 11 P

6310091908450000 0002433843268 TN. Nantong 73 thn P

PEBRUARI 6310090910690000 0001922783501 TN. Dasrullah 50 thn P

21 13 L 8 P
6310095801870000 NY. Nurhalifah 32 thn P

NY. Supiah 55 thn p

6302066503640000
0002741513962 TN. Nery Anggara 30 thn L
6302063012880000
6310096504910000 NY. Rositah 28 thn P

TN.Kuldi 17 thn L

MARET 18 L 12 P 6310094807660000 Ny.Nordiana 53 thn P

30 6310096502020000 0001922771125 Nn. Astrika Pebriant 17 thn P

3525016304830002 Ny.Kartni 35 thn P

6310092108900004 Tn.Agung suteja 27thn L

 630206040651002 Tn. H.Achmadsyeh 68 thn L

6310097108000006 0001922733628 Nn. Ariska Imelda 19 thn P

APRIL 6302174107970026 Ny.Nurmiah 22thn P

34 14 L 20 P 6310094912680006 Ny.Yustana 51thn P

6310095012710002 Ny.Minarsih 48thn P

6310062801140011 Nn.Fatmah 16thn P

MEI 6310092511980002 Tn.Abdul Halip 21thn L

27 10 L 17 P 6310092208970004 Tn.Muhammad Rijani 23thn L

JUNI 181617000298 Tn.Tagon 28thn L

6310090207600002 Tn.kasmianto 63thn L

6310091504730002 Tn.Hermansyah 46thn L

6310092511910002 Tn.Anwar Afhar 28thn L

Keterangan
(10) Dirujuk/Dikirim Oleh (12) Klasifikasi Berdasarkan Lok
(3) NIK (Nomor Identitas Kependudukan): Nomor Identtas tulis salah satu di bawah Tulis P: untuk Paru
Kependudukan sesuai dengan KTP ini: Tulis EP: untuk Ekstraparu
K: Kader/Komunitas,
(4) No. BPJS: Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan sebutkan...
FL: Fasyankes Lain,
sebutkan...
(7) Jenis Kelamin: L: Lain-lain, sebutkan...
Tulis L: Laki-laki
Tulis P: Perempuan (11) Tipe Diagnosis TBC:
Tulis TBC: untuk terkonfirmasi bakteriologis
Tulis TK: untuk terdiagnosis klinis
(9) Dilakukan pemeriksaan kontak:
Diisi dengan Ya atau Tidak
 Klasifikasi
Dilakukan Dirujuk/ Tipe Berdasarkan
Alamat Lengkap Pemeriksaan dikirim Diagnosis Lokasi
kontak Oleh TBC Anatomi

(8) (9) (10) (11) (12)

Jln. Ins gub Gg.Teratai Rt.009/000 Ds.Kampung Baru YA TBC P

Jln. Pelita Permai Rt.001/004 Ds.kampung Baru YA FL/ RSUD
d.HAAN TBC P
Gg illahi Ds. Kampung Baru Rt.007/002 YA FL/ RSUD
d.HAAN TBC P

Gg. Bina warga Rt.013/004 ds.Sejahtera YA TBC P

Jln.Pengangsaan Rt.010/000 Ds. Sarigadung YA FL/ RSUD
d.HAAN TBC P
Jln. Plajau Rt.009/000 Ds.Barokah YA TBC P
Jln.transmigrasi Rt.013/003 Ds. sarigadung YA FL/ RSUD
d.HAAN TK P
Gg. Mattoangin Rt.002/- ds.kampung Baru YA FL/pkms
Batulicin TBC P
Jln.Ins gub pelita 3 Ds.kampung Baru YA TBC P

Jln.Bina Bakt RT.009 /003 Ds.Sejahtera YA TBC P

Jln.Transmigrasi Rt.005 /000 Ds.Sejahtera YA TBC P
Jln. Sudimampir Rt.011 / Rw.04 Ds.Sarigadung YA TBC P
Jln.Pelabuhan speed Rt.001/001 ds.Sejahtera YA TBC P
 Jln. Insgub Pelita I Ds.Kampung Baru Rt.004 YA TBC P
Jln. Nusa Indah Rt.01 Ds.Baroqah YA TBC EP

Jln.Pelabuhan speed Ds.Sejahtera YA TBC P

Jln.Amandit 001/- Ds.barokah kec.Simpang empat YA TBC P
Jln.Kuranji Rt 008/- Ds.Barokah YA TBC P
Jln.Dharma praja komp qiramah alam blok 6 no 63 Ds.Kersik puth YA TBC P

Jln.Raya kampung Baru Gg.Bina Warga Ds.Sejahtera YA TBC P

Jln.karya sthil Rt 001/000 Ds.Kampung Baru YA TBC P

Jln.Kupang Ds.Sarigadung YA TBC P

Jln.Kodeco Rt.009/- Ds.sarigadung YA TBC P
Jln.Kodeco km.2 Rt.006/- Ds.Sarigadung YA TBC P
Jln.Lapangan 5 oktober Gg.ketapi Rt.005/002 Ds.Bersujud YA TBC P

lasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi: (13) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan

P: untuk Paru Sebelumnya:
P: untuk Ekstraparu Tulis B: untuk Baru
Tulis K: untuk Kambuh
Tulis DSG: untuk Diobat Setelah Gagal
Tulis DSPB: untuk Diobat Setelah Putus Berobat
Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak
Diketahui
 REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Klasifikasi Sebelum Pengobatan

Berdasarkan Klasifikasi Skoring Hasil
TBC Tanggal Mulai Paduan Sumber
Riwayat Berdasarkan Anak
Pengobatan Status HIV (0-13) Pengobatan OAT Obat No
Sebelumnya Reg Lab Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

B NEG 03/01/19 1/3/2019 KAT I Program O24 1+

B POSITIF 1/20/2019 KAT I Program 3+

B NEG 24/01/19 1/28/2019 KAT I Program 1+

B NEG 07/02/19 2/7/2019 KAT I Program O75 1+ MTB not

detected

B NEG 04/02/19 2/4/2019 KAT I Program 3+

B NEG 21/02/19 2/21/2019 KAT I Program 111 1+ MTB not

detected

B NEG 14/02/19 2/14/2019 KAT I Program Rontgen

B NEG 28/02/19 2/28/2019 KAT I Program 2+

B NEG 28/02/19 2/28/2019 KAT I Program 3+ MTB not

detected

B NEG 14/03/19 3/14/2019 KAT I Program 155 3+ MTB detected

medium

B NEG 28/03/19 3/28/2019 KAT I Program 191 3+ MTB detected

medium

B NEG 28/03/19 3/28/2019 KAT I Program 195 2+ 3+ MTB detected

medium

B NEG 11/03/19 3/11/2019 KAT I Program 21 1+ MTB detected

Low
B NEG 28/03/19 3/28/2019 KAT I Program 189 3/300 lp,8/100 lp

B NEG 31/03/19 3/31/2019 KAT I Program

B NEG 01/04/19 4/2/2019 KAT I Program 197 3+ MTB detected

High

B NEG 11/04/19 4/6/2019 KAT I Program 207 3+ MTB detected

High

B NEG 18/04/19 4/18/2019 KAT I Program 229 2+ 3+ MTB detected

medium

B NEG 18/04/19 4/18/2019 KAT I Program 234 3+ MTB detected

High

B NEG 16/05/19 5/14/2019 KAT I Program 286 1+

B NEG 31/05/19 5/13/2019 KAT I Program 9/100,

8/100,3/100

B NEG 11/06/19 6/30/2019 KAT I Program 326 2+

B NEG 11/06/19 6/11/2019 KAT I Program 323 1+

B NEG 19/06/19 6/19/2019 KAT I Program 341 2+

21/03/2019(ront
B NEG 19/06/19 6/19/2019 KAT I Program gen)

(14) Klasifikasi Berdasarkan Status HIV: (18) Sumber obat: (20,24,26,28,30) Hasil Pemeriksaan
Tulis Pos: untuk Positf Tulis PR: untuk Program Mikroskopis:
Tulis Neg: untuk Negatf P2TBC Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis TD: untuk Tidak Diketahui Tulis BS: Biaya sendiri Jumlah BTA: tulis jumlah BTA yang ditemuk
Tulis AS: Asuransi BTA dalam 100 LP
Tulis L: Lain-lain 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periks
50 LP)
(17) Paduan OAT: 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periks
Tulis Kat 1: untuk kategori 1 20 LP)
Tulis Kat 2: untuk kategori 2 TD: tdak dilakukan
Tulis Kat Anak: untuk kategori anak
Tulis Lain-lain: untuk lain-lain, sebutkan jenis
obatnya
 Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Tanggal
No Hasil No Hasil No Hasil No Hasil Hasil
(HH/BB/TTTT)
Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

(23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
28/02/2019 17/05/2019 13/06/2019
137 (Neg) 293 (Neg) 333 (Neg) 6/19/2019

21/03/2019 12/06/2019 08/07/2019

185 (Neg) 329 (Neg) 384 (Neg)
7/15/2019

21/03/2019 20/06/2019
186 (Neg) 348 (Neg)

04/04/2019 20/06/2019
202 (Neg) 349 (Neg)

11/04/2019 20/06/2019
217 (Neg) 350 (Neg)

18/04/2019 04/07/2019
233 (Neg) 377 (Neg)

11/04/2019 27/06/2019
222 (Neg) 364 (Neg)

25/04/2019
247 (Neg)

25/04/2019
248 (Neg)

09/05/2019
280 (Neg)

23/05/2019
303 (Neg)

23/05/2019
304 (Neg)

02/05/2019
268 (Neg)
 23/05/2019
307 (Neg)

23/05/2019
306 (Neg)

13/06/2019
336 (Neg)

13/06/2019
334 (Neg)

14/06/2019
338 (Neg)

Hasil Pemeriksaan (21) Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM): (22) Hasil pemeriksaan Biakan: (32) Hasil Akhir Pengobatan
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Hasil diisi dengan:
ukan BTA dalam 100 LP Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9 Tulis S: untuk sembuh
jumlah BTA yang ditemukan 1-9 DETECTED 1+ : 10-100 koloni Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
P Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE 2+: 101-200 koloni Tulis G: untuk Gagal
-99 BTA dalam 100 LP DETECTED 3+: >200 koloni Tulis M: untuk Meninggal
10 BTA dalam 1 LP (periksa min Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NTM: Apabila ditemukan kuman Tulis LF: untuk loss to follow up
INDETERMINATED Mycobacterium Non Tuberculosis Tulis TD: untuk tdak dievaluasi
10 BTA dalam 1 LP (periksa min Tulis INVALID: Invalid KTM: Apabila terjadi kontaminasi
Tulis ERROR: Error
an Tulis NO RESULT: No Result
 TBC.03 FASYANKES
INDONESIA/2018

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah
ke TBC.03 Keterangan
Tanggal Tanggal Tes Hasil DM Terapi DM RO
PPK ART
Dianjurkan HIV Tes

(33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)

NEG 03/01/19 NEG

NEG

NEG 24/01/19 NEG

NEG 07/02/19 NEG

NEG 04/02/19 NEG

NEG 21/02/19 NEG

NEG 14/02/19 NEG

NEG 28/02/19 NEG

NEG 28/02/19

NEG 14/03/19 NEG

NEG 28/03/19 NEG

NEG 28/03/20 NEG

 meninggal
NEG 28/03/20 NEG 31/05/19

NEG 31/03/19 NEG

NEG 01/04/19 NEG

NEG 11/04/19 NEG

Metformin,gl
NEG 18/04/19 POS iben

NEG 18/04/19 NEG

NEG 16/05/19 NEG

NEG 31/05/19 NEG

NEG 11/06/19 NEG

NEG 11/06/19 NEG

NEG 19/06/19 NEG

NEG 19/06/19 NEG

hir Pengobatan (35) Hasil Tes HIV: (38) DM diisi dengan:

ngan: Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktf Tulis Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positf
sembuh Tulis I: untuk hasil tes HIV Tulis Tidak: jika tdak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM
k Pengobatan Lengkap Indeterminate negatf
k Gagal Tulis NR: untuk hasil tes HIV Non
k Meninggal Reaktf
k loss to follow up
uk tdak dievaluasi (39) Terapi DM diisi dengan:
Tulis OHO: jika minum obat oral
Tulis Inj. Insulin: jika mendapat suntkan insulin
(36,37) Layanan PDP untuk PPK dan ART:
Tulis Ya: jika pasien mendapat PPK/ART
Tulis Tidak: jika pasien tdak mendapat PPK/ART
(40) Dipindah ke TBC.03 RO diisi dengan menuliskan tanda
rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.