Syarat-syarat pembuatan Kartu Tanda Anggota P\{l adalah sbb.

:
l. Svarat meniadi Anegota P\rfi :
1. ldengisi formutir yang disediakan oteh Cabang.
2. Surat Pernyataan Pemohon
3. Surat Keterangan dari Pemred Media tempatnya bekerja
4. Foto Copy ljazah minimat 51 setelah tahun 2010
5. Foto copy Surat Ketakuan Baik
6. 3 (tiga) tbr fasfoto ukuran 2 x 3
7. 2 (dua) tbr fasfoto ukuran 3 x 4
8. 1 (satu) expl. Terbitan terakhir/online print out website/ Contoh
tayangan TV dan Radio.
9. 0rientasi 1 (satu) hari
10.Biaya Adm, Konsumsi, Iuran KTA untuk 2(dua) tahun , ': :---... : -
1'l.lvtedia tempat bekerja berbadan hukum PT atau Yayasan

ll. Svarat Peninekatan status dari filUDA ke BIASA

1. lvlengisi formutir yang disediakan oteh Cabang
2. Surat Pernyataan Pemohon
3. Surat Keterangan dari Pemred Media tempatnya bekerja
4. Foto Copy kartu anggota MUDA
5. Foto Copy ljazah minimal 51 setetah tahun 2010
6. Foto Copy sertifikat tutus orientasi tingkat lanjut
7. Foto Copy Sertifikat Standar Kompetensi Wartawan
8. Foto Cpy Surat Ketakuan Baik
9- 3 (tiga) lbr fasfoto ukuran 2x3
10.2 (dua) tbr fasfoto ukuran 3 x 4
11.1 (satu) expt. Terbitan terakhir/ontine print out website/Contoh
tayangan TV dan Radio
l2.Orientasi tingkat tanjut, satu hari
13. BiayaAdm, Konsumsi, luran KTA untuk 3(tiga) tahunir .' '.i),,,-
--'-:,r,
14.Media Tempat bekerja berbadan hukum PT atau Yayasan

lll. Syarat Perpanjangan:

1. Foto copy Kartu yang lama (masih berlaku atau habis masa bertakunya
sebelum 1(satu) tahun
2. Surat Keterangan dari Redaksi atau Cap/Stempel dari Media tempatnya
bekerja.
3. Mengisi formutir yang disediakan oteh Provinsi PWl.
4. Pasfoto 2 (dua) tbr ukuran 2 x 3

- Kartu Pers/PWl yang hitang, harus ada surat keterangan kehitangan dari
Kepotisian
- Kartu Pers/PWl yang tetah habis masa bertakunya tebih dari 1 (satu) tahun,
dapat di perpanjang keanggotaannya setetah yang bersangkutan mengikuti
penyegaran berupa KLW (Karya Latihan Wartawan) yang disetenggarakan oteh
Cabang.

' SYAMT WAJIB DISERAHKAN KE SEKRETARIAT SEBELUTT4 DIPROSES*

 -'='+-

FORMULTR I(ARTU PER.S }'WI

PERSATUAN WARTA\ryAh{ IND OI{E SIA
AJrtuyrddns.6rrtr'tDamaPcntrlVJLr"f"oboogirtbNo.34Jrlorul0ll0, lndcurlr,Iblp0ll)ll!illltrt610al Fr*laJ!l!5,

l. Nama(hurr.fbosar)
2. Lc,.kald,AHanita t a. ... a a a aa r a..a.a,r. a r.l,ar.at. ial.taa ta a a a a a aa a a a a a a.i

3. Tcmpatlrhkltanggal
r. '4. Agaln8

5. AlamatTcmPst'',9881
6. Sckaraug bolccrja pada
KB/I{/}vIjVS lcm.'nadi c/TV
7. Dalsn kcduduksn scbagai
8, Ale'r'at tcmpat bckc{a
i. Saain paaa Pos bckcrja pa.da

l0.O.qji plda Pcn scbrrlan

LlSckccja pada f A*flUjtSlcoU

Rsdrorrl6@)
Iit;t{rqiae.*4gurBfi ffi sci*
Ili.Nooor eqErtsPtfl
&.T,crgebsq&pada P$rI Cabang

I 5.r{oggoa'Patai/P.otroupfu
.,; ia.. raa raa aat i.t.a a.. taa aaa at. aaa taa aaa a a..at ta

ld.}codidlkan torsk&ir
I T.Pcngaloman Jgmalistik

DemiHan saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah
Benpclajari Peratur:an Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode Etik
jurnafise PWI uutrd( saya taati sepenuhrya"

Dfrenarkan oleh Pengurus PVru Cabang, Pemohon,

,)

Disahkan sebagai Anggota oletl

Pengurus Pusat PWI

(....,. ......)

Catatan : Dlsertal lonptran sesual PRT Bab II Pasat 3 ayat Q)

 ,;l
l,;,,
.tl
SURAT PERNYATAAT'{
PEN,ffi&E I REDAKSI PENEBBITA!.{ PBRS
DAN KEPALA PEMBERITAAI.I RRUTELEVISI
; ,,

.;i

,l ,,
.

Saya;j'ang bertandatangan di bawah ini:

N araa
Pernfunpin Redaksi

Kepala Pemberitaan Radio/televisi :.......

Dengao ini :

l. mencrangkan bahwa:

Nama : . .rt
AdalehwarteqrepadtPencrbitanPers y.augsayapimpur^. ",;'
2. mcugusulkan, &g4,kepada w.artswan kami tersebut di atasdiberiknaKarnr Pers PWI;
3. saya bersedia melaksanakan kewajiban saya membina dan mengawasi wartawan ltami
tersebut;
4. saya bersedia menegur/memperingatkannyq dan jika perlu menindaknya apabila
wartawan kami tersebut:

a. melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan

dengan Kode Etik {urnalistik;
b. rnelakulcan citra, ifftegritas dan kredibilitas wfitawan dan kerrmrtawanan.

5. saya h,enedia ,akan rnencribsrt l(ar$ Pers-nya, jika $rcr.taflaan kami tersebut
merryerguonlcm.Iltlfa EsHr* sesuattr di lsE uryas kelEr,taumwn dmlatau.sffirutu yang
ber.t€mfiaogrt d@EaE cke dm rna&tat scr,ta dq,at merosak aiua, intsgdtas dao
he&ieuc mmraa fu Mr"Eilnanan;
,6. saya bmda melluitn*- tsgwar&e,iry;atan dan tMmn organisatoris dari PWI,
apabilq
a- saya tidak rnernentilri kesediaan saya di atas
b. terbukti rnemberikan keterangan yeng meyesatkan pwr, sehingga pwl
rnemberi'kan Kartu Pers kepada orang yang sesungguhnya tidak berwenang
merni'Ifl<i dan menggunakan Kartu Pers.

Jakarta,
Saya yang membuat' pe;;;;;

Materai Rp,6000,,.,

(_)
 ]SURAT PERNYATAAN PEMOI{ON

Saya yang b€rffida@Siaa di bauratr ini :

N,arn a :

Sf,areuan : SkhlSkrnlNajMRadio/Televisi8ull/ TaUoid

Di...
l. Dengan ini rnenyatakan dan bedanji, akan menaati Kode Etik Jurnalistik, peraturan
Dasar Peranran Rumah rangga pwl serta keputusan organisasi

2. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi
kewartawanan dan Pers Nasional maupun pWI

3.. Saya bersedia ditegruldiperingatkan, dan,iika perlu ditindak apabila:

a. h&taag8sr Kod€ Eti{< J'urudistik .atru rnclaicrdcan esuahl yang bertentangan

dergan Kode Etik Jtraa{istik
b. Mdakukm s€stre&l yurg bertentangan dengau ha*rt, .martebat, cita, integritas
, dankredib'ilita srartew€n dan kewartawaaan

Demikian surat Pernyataan ini sala brrat dengan penuh tanggungiawab dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani talrpa ada paklaan dari pi-hatcm*up*I-

Jakarla,

Saya yang mernbuat

Perjanjian/Jani

MateraiRp.6000

( .......
"..."......r1..r.d."...". """,.")