PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email: rsudwaykanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. : 445 / / V.06-WK / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………..
Tgl. Lahir : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : Lk / Pr *
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………..

Tekanan Darah : …………………….. mmhg

Berat Badan : …………………….. kg
Tinggi Badan : …………………….. cm
Golongan Darah : A / B / AB / O

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan, ternyata dalam keadaan : SAKIT / SEHAT *

Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk keperluan : ……………………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blambangan Umpu, ……………………….

Dokter Pemeriksa,

(…………………………………….)
NIP.

Keterangan :
*: Coret yang tidak perlu