LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C 2018

Tutor : Fatmawati, S.si, Msi

DISUSUN OLEH : KELOMPOK A2

Muhammad Nur Richard
Deva Wulandari
SyifaInantaMuliaNasution
Dian Mustikarini
Wira Veronica
DwiTantriMarylin (04011281722082)
DaryDzakwan Bara
TilkaRahmatiaQuddusi
Irma Yolanda
Ulfa Ardya Pramesti
NadyaAnggun Pertiwi
(04011181722040)
(04011181722042)
(04011181722044)
(04011181722050)
(04011181722150)
(04011281722092)
(04011281722094)
(04011281722102)
(04011281722114)
(04011281722132)

FAKULTAS KEDOKTERAN
PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
PRORGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN 2017/2018
ii
 KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : Fatmawati, S.si, Msi

Moderator : Deva Wulandari
Sekretaris I : Syifa Inanta
Sekretaris II : Irma Yolanda
Presentan : Deva Wulandari

Pelaksanaan : 29 Januari 2018 dan 31 Januari 2018

07.30-10.00 WIB

Peraturan selama tutorial:

1. Jika mau berbicara, angkat tangan terlebih dahulu.
2. Saling mendengarkan pendapat satu sama lain.
3. Izin ke toilet maksimal dua orang dalam satu waktu.
4. Diperbolehkan minum selama tutorial berlangsung.
5. Diperbolehkan membuka gadget selama masih berhubungan dengan tutorial.

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat, hidayah
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario C Blok V 2018 dengan baik. Laporan
ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Atas segala kekurangan dan ketidaksempurnaan laporan ini, penulis sangat mengharapkan masukan,
kritik, dan saran yang bersifat membangun ke arah perbaikan dan penyempurnaan laporan ini. Cukup banyak
kesulitan yang penulis temui dalam penulisan laporan ini, tetapi penulis menyeselesaikannya dengan cukup
baik. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada:
1. . sebagai dosen di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan sebagai tutor pada kelompok A2;
2. Seluruh mahasiswa kelas Alpha 2017 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijiaya.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Tim penyusun

iv
 DAFTAR ISI

KEGIATAN TUTORIAL ........................................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................ iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................... iv
SKENARIO C BLOK V
I.
Klarifikasi Istilah .............................................................................................................................. 1
II.
Identifikasi Masalah ........................................................................................................................ 1
III.
Analisis Masalah .............................................................................................................................. 2
IV.
Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues ............................................................................ 38
V.
Sintesis Masalah.............................................................................................................................. 39
VI.
Kerangka Konsep............................................................................................................................. 105
VII.
Kesimpulan...................................................................................................................................... 106
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................... 107

v
 SKENARIO C BLOK V

SKENARIO
Nyonya Ferti, umur 35 tahun diantar suami ke RS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang muncul tiba-
tiba, disertai sedikit perdarahan pervaginam sejak semalam
Pasien sudah mengalami terlambat haid sejak 3 bulan yang lalu disertai gejala kehamilan dan hasil
pemeriksaan tes kehamilan pada urin (+). Pada pemeriksaan, perut membesar, tidak teraba fndus uteri, nyeri
tekan di perut kanan bawah. Pada pemeriksaan colok vagina teraba ada tanda massa liquid di Cavum
Douglasii. Dokter menyatakan ibu mengalami kehamilan ektopik terganggu, harus dirujuk untuk tindakan
operasi.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

No. Istilah Pengertian

1. Perdarahan pervaginam Keluarnya darah yang banyak melalui vagina (Kamus kedokteran
Dorland)
2. Gejala kehamilan Keadaan yang menjadi tanda akan terjadinya suatu kehamilan (KBBI)
3. Terlambat haid Peristiwa fisiologis dan siklus pada wanita dalam masa reproduksi
dengan keluarnya darah dari rahim sebagai akibat pelepasan selaput
lendir rahim yang lewat dari waktu yang ditentukan (KBBI)
4. Fundus uteri Bagian uterus di atas orificium tuba uterina (Kamus Kedokteran Dorland)
5. Pemeriksaan colok
vagina
6. Cavum douglasii Vesico recto uterine, A pocket formed by the deflection of the
peritoneum from rectum to the uterus (Medical Dictionary)
7. Kehamilan ektopik Kehamilan yang terjadi di luar uterus (Kamus Saku Mosby Edisi 4)

II. IDENTIFIKASI MASALAH

No. Masalah Konsen

1. Nyonya Ferti, umur 35 tahun diantar suami ke RS dengan keluhan nyeri VVV
perut kanan bawah yang muncul tiba-tiba, disertai sedikit perdarahan
pervaginam sejak semalam
2. Pasien sudah mengalami terlambat haid sejak 3 bulan yang lalu disertai VV
gejala kehamilan dan hasil pemeriksaan tes kehamilan pada urin (+)
3. Pada pemeriksaan, perut membesar, tidak teraba fndus uteri, nyeri VV
tekan di perut kanan bawah. Pada pemeriksaan colok vagina teraba ada
tanda massa liquid di Cavum Douglasii
4. Dokter menyatakan ibu mengalami kehamilan ektopik terganggu, harus
dirujuk untuk tindakan operasi

1
III. ANALISIS MASALAH
1. Nyonya Ferti, umur 35 tahun diantar suami ke RS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
muncul tiba-tiba, disertai sedikit perdarahan pervaginam sejak semalam
a. Regio apa yang terganggu pada kasus tersebut? Regio Illiaca Dextra
b. Struktur apa saja yang terdapat pada region tersebut? Caecum, appendix vermiformis, ujung bawah
ileum, ovarium , vas deferens kanan, dan ureter kanan
c. Organ apa yang terganggu pada kasus nyonya Ferti?
Pada kasus nyonya ferti, terjadi gangguan pada salah satu organ akibat kehamilan ektopik yang
dialaminya. Kehamilan normal terjadi jika terjadi fertilisasi normal maka terjadi implantasi zigot pada
uterus. Namun pada kehamilan ektopik implantasi terjadi di luar uterus, yaitu di tuba uterine. Oleh
karenanya, organ yang terganggu adalah tuba uterina.

d. Bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam? Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting

kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari
kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak
dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 51 hingga 93 %. Perdarahan berarti
gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat
dikeluarkan seluruhnya. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh
villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada
dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi
sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan
menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh
darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi
telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan
penembusan dinding tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars
isthmika. Sementara itu, perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari
uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu
pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan. Salah satu kemungkinan yang
mungkin terjadi adalah Ruptur dinding tuba. Penyebab utama dan ruptur tuba adalah penembusan
dinding viii korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
e. Apa saja penyebab perdarahan pervaginam?
Penyebab perdarahan pervaginam yang berbahaya pada ibu hamil trimester 1, antara lain :
1) Abortus Pengeluaran atau ancaman hasil konsepsi keluar dari dalam rahim sebelum dapat bertahan
hidup di luar rahim. Disebut abortus jika berat janin kurang 500 gram dan usia kehamilan kurang dari
20 minggu (Prawirohardjo, 2011).
2) Blighted ovum (Kehamilan anembrionik) Blighted ovum (anembryonic pregnancy) merupakan hasil
fertilisasi ovum tidak berkembang ditahap awal (6-7 minggu usia kehamilan) (Arora, 2014). Blighted
ovum dapat mengalami abortus spontan (Prawirohardjo, 2011). Blighted ovum merupakan kegagalan
perkembangan embrio, hasil pemeriksaan penunjang ditemukan kantung kehamilan tanpa ada
embrio dalam kantung kehamilan (DeCharney, 2007).
3) Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik terjadi karena hasil dari pembuahan sel telur dan sel sperma
tidak menempel di endometrium. Kehamilan ektopik lebih dari 95% terjadi di tuba falopii
(Prawirohardjo, 2011). Abortus atau pecahnya tempat implantasi dapat terjadi pada kehamilan
ektopik terganggu (Mochtar, 2013).
4) Mola Hidatidosa Kehamilan mola ditandai dengan proliferasi trofoblastis dengan derajat yang
berbeda-beda. Kehamilan mola dapat terjadi di ovarium, tuba falopii atau di rongga uterus. Untuk
mengklasifikasi kehamilan mola perlu dilihat ada tidaknya janin di dalam mudigah (Cunningham,
2009). Pada pemeriksaan ditemukan perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 6-16 minggu
(Mochtar, 2013)

2
2. Pasien sudah mengalami terlambat haid sejak 3 bulan yang lalu disertai gejala kehamilan dan hasil
pemeriksaan tes kehamilan pada urin (+)
a. Bagaimana siklus menstruasi normal?

3
4
b. Faktor apa saja yang menyebabkan terlambat haid?

c. Mengapa nyonya Ferti dikatakan terlambat haid?

Umumnya, jarak siklus menstruasi berkisar dari 21 sampai 35 hari, dengan rata-rata 28 hari
dihitung dari hari pertama haid sampai hari pertama haid di bulan selanjutnya. Tapi jika siklus
melebihi 35 hari, maka dinamakan metrorhagia (telat datang bulan). Jika penyebabnya adalah
kehamilan maka korpus luteum yang seharusnya berdegenerasi akan tumbuh dan meningkatkan
produksi progesterone dan estrogen. (saat terjadi menstruasi hormone progesterone dan
estrogen menurun).

d. Indikator apa yang menyimpulkan hasil pemeriksaan tes kehamilan pada urine positif? Test urine
merupakan yang paling lazim dan banyak digunakan oleh para ibu. Inti test kehamilan adalah
untuk mengetahui kadar HCG (Human Chorionic Gonadotropin) yaitu suatu hormon yg dihasilkan
embrio saat terjadinya kehamilan yg akan meningkat dalam urin dan darah seminggu setelah
konsepsi. Hormon tersebut dilepaskan ke dalam darah ibu yang mengalir mengitari ovum, lalu
terbawa menuju indung telur. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan progesterone yang
berfungsi menahan haid berikutnya. HCG mencapai tingkat produksi maksimum saat usia
kehamilan 12 minggu, sementara plasenta berkembang dan mejadi lebih aktif. HCG dikeluarkan
oleh ginjal ibu dan dapat dideteksi dalam daran dan urine, pada minggu-minggu awal kehamilan.
Keberadaan hormon inilah yang menjadi dasar test kehamilan.
e. Apa saja gejala kehamilan?
*Mual dengan atau tanpa muntah
Mual pada pagi Hari adalah tanda-tanda klasik pada awal kehamilan. Kebanyakan rasa mual mulai
terasa sekitar minggu keempat sampai kedelapan kehamilan, tapi muntah-muntah bisa dimulai
pada dua minggu pertama setelah kehamilan.
*Flek darah atau nyeri perut
Ada yang mengalami flek atau sedikit pendarahan pada saat awal kehamilan, sekitar 10 atau 14

5
 Hari setelah pembuahan. Dikenal sebagai pendarahan karena implantasi, yang terjadi bila sel
telur yang telah dibuahi menempelkan dirinya pada dinding uterus.
*Payudara atau puting yang nyeri, bengkak
Payudara anda akan terasa berat, sakit atau nyeri bila dipegang. Atau bisa juga terasa lebih penuh
Dan lebih berat. Pada dua minggu pertama setelah kehamilan dimulai, payudara anda mulai
membesar Dan berubah sebagai persiapan untuk memproduksi susu. Penyebab utama dari
perubahan ini adalah meningkatnya produksi hormon esterogen Dan progesteron.
*Tidak suka atau ingin makan satu makanan tertentu
*Sering buang air kecil
*Suhu basal tubuh meningkat
*Merasa pusing dan melayang
*Perubahaan suasana hati
f. Bagaimana anatomi dan histologi genitalia wanita ?
Organa genitalia externa

Organ genitalia externa termasuk mons pubis (kulit berambut didepan pubis), labium majus, labium
minus,clitoris, dan glandula vestibularis major (glandula Bartholini).
Labium majus
Lipatan kulit menonjol yang terbentang dari mons pubis untuk bersatu diposterior pada garis tengah.
Labium majus berisi lemak dan pada permukaan luarnya ditutupi oleh rambut.
Labium minus
Dua lipatan kulit kecil tidak berambut, terletak di antara labium majus. Ujung posteriornya bersatu
membentuk lipatan tajam, frenulum labiorum. Ke anterior labium minus terpisah untuk meliputi clitoris,
membentuk preputium di anterior dan frenulum di posterior.
Clitoris
Clitoris, yang mirip dengan penis pada laki-laki, terletak di anterior pada apex vestibulum. Strukturnya
sama dengan penis. Glans clitoris sebagian tertutup oleh preputium. Radix clitoris terbentuk dari tiga masa

6
jaringan erektil yang disebut bulbus vestibule dan crus clitoris dextrum dan sinistrum. Corpus clitoridis terdiri
dari dua buah corpora cavernosa yang diliputi oleh musculus ischiocavernosus. Glans Clitoridis merupakan
jaringan erektil kecil yang menutupi corpus clitoridis. Glans ini mempunyai banyak ujung serabut sensorik,
sebagian ditutupi oleh preputium clitoridis.
A. Urethra
Urethra perempuan panjangnya kurang lebih 1.5 inci (3,8 cm). Urethra terbentang dari collum vesicae
urinariae sampai meatus urethrae externus, di tempat urethra bermuara ke dalam vestibulum. Urethra
menembus sphincter urethrae dan terletak tepat di depan vagina.
B. Glandulae Paraurethrales
Glandulae paraurethrae yang homolog dengan prostat pada laki-laki bermuara ke dalam vestibulum
melaui duktus-duktus kecil pada kedua sisi orificium urethrae.
C. Orificium Vaginae
Orificium vaginae mempunyai lipatan mucosa tipis disebut hymen, yang berlubang ditengahnya.
Pendarahan ke hymen masuk pada posisi pukul 4 dan 8. Sementara setengah bagian bawah vagina terletak di
dalam perineum, setengah bagian atas terletak di atas dasar pelvis, dan fornix posterior berhubungan dengan
excavatio rectouterine (cavum Douglasi) di dalam cavitas peritonealis.

Organa genitalia interna

Ovarium
Ovarium merupakan tempat produksi ovum (oogenesis). Ovum yang matang diovulasikan ke dalam
cavitas peritonealis dan secara normal diarahkan oleh fimbriae tubae pada ujung tuba uterina ke dalam ostium
abdominale tubae uterinae yang berdekatan. Ovarium merupakan tempat produksi ovum (oogenesis). Ovum
yang matang diovulasikan ke dalam cavitas peritonealis dan secara normal diarahkan oleh fimbriae tubae pada
ujung tuba uterina ke dalam ostium abdominale tubae uterinae yang berdekatan.

Tuba uterine
Tuba uterina memanjang dari setiap sisi ujung superior corpus uteri menuju dinding lateral pelvis dan
tertutup di dalam tepi atas bagian mesosalpinx ligamentum latum uteri. Setiap tuba uterina memiliki ujung
yang berbentuk terompet yang meluas (infundibulum tubae uterinae). Tepi infundibulum tubae uterinae
dikelilingi dengan tonjolan seperti jari kecil yang disebut fimbriae tubae. Lumen tuba uterina terbuka ke dalam

7
cavitas peritonealis di ujung infundibulum tubae uterinae yang menyempit. Medial dari infundibulum tubae
uterinae, tuba uterina meluas untuk membentuk ampulla tubae uterinae dan kemudian menyempit untuk
membentuk isthmus tubae uterinae, sebelum bergabung dengan corpus uteri. Infundibulum tubae uterina
yang berfimbrae memfasilitasi pengumpulan ovum yang telah diovulasikan dari ovarium. Biasanya pembuahan
terjadi di ampulla tubae uterinae.
Uterus

Corpus uteri mendatar secara anteroposterior dan, di atas level dari asal tuba uterina, memiliki ujung
superior yang membulat (fundus uteri), Cavitas uteri merupakan celah sempit bila dilihat dari lateral, dan
berbentuk seperti segitiga terbalik bila dilihat dari anterior.
Uterus merupakan organ berdinding otot yang tebal pada garis tengah di antara vesica urinaria dan
rectum . Uterus terdiri dari corpus uteri dan cervix uteri, dan ke inferior bergabung dengan vagina. Ke arah
superio, tuba uterina mengarah ke lateral dari uterus dan terbuka ke dalam cavitas peritonealis yang langsung
berdekatan dengan ovarium.
Cervix uteri membentuk bagian inferior uterus dan berbentuk seperti silinder yang lebar, dan pendek
dengan saluran di tengah yang sempit. Secara normal corpus uteri melengkung ke depan (anteflexi pada cevix
uteri) di atas permukaan superior vesica urinaria yang kosong. Selain itu, cervix uteri membentuk sudut ke
depan (anteversi) pada vagina sehingga ujung inferior cervix uteri mengarah pada bagian atas aspectus
anterior dari vagina.
Vagina
Vagina adalah organ kopulasi pada wanita. Vagina adalah sebuah tabung fibromusculorum yang dapat
melebar, yang memanjang dari perineum melewati dasar pelvis dan masuk ke dalam cavitas pelvis. Ujung
bagian dalam vagina membesar untuk membentuk suatu daerah yang disebut kubah vagina. Dinding anterior
vagina berhubungan dengan basis vesica urinaria dan urethra: bahkan, urethra tertanam di dalam, atau
menyatu dengan, dinding anterior vagina. Ke inferior, vagina membuka ke dalam vestibulum vaginae dari
perineum tepat di posterior dari ostium urethrae externum.

8
Fascia pelvis visceralis
Fascia pada cavitas pelvis melapisi dinding pelvis, mengelilingi dasar viscera pelvis, dan membentuk
selubung di sekitar pembuluhpembuluh darah dan nervi yang berjalan ke medial dari dinding pelvis untuk
mencapai viscera pada garis tengah. Fascia pelvis tersebut merupakan suatu lanjutan lapisan jaringan
penyambung extraperitonealis yang ditemukan di dalam abdomen. Pada wanita, suatu septum rectovaginale
memisahkan permukaan posterior vagina dari rectum.
Peritoneum
Peritoneum pelvis berlanjut di apertura pelvis superior dengan peritoneum abdomen. Di dalam pelvis,
peritoneum menutupi viscera pelvis pada garis tengah, membentuk kantung-kantung di antara viscera yang
berdekatan, dan lipatan-lipatan dan ligamenta di antara viscera dan dinding pelvis.

Pada wanita, uterus terletak di antara vesica urinaria dan rectum, dan tuba uterina membentang dari
aspectus superior uterus menuju dinding lateral pelvis. Sebagai akibatnya, suatu excavatio vesicouterina yang
dangkal terbentuk di anterior, di antara vesica urinaria dan uterus, dan sebuah excavatio rectouterina yang
dalam (cavum Douglasi) terbentuk di posterior, di antara uterus dan rectum. Selain itu, suatu lipatan
peritoneum yang besar (ligamentum latum uteri), dengan sebuah tuba uterina yang tertutup di tepi
superiornya dan ovarium melekat di posterior, terletak pada setiap sisi uterus dan membentang ke dinding
lateral pelvis. Pada garis tengah. peritoneum berjalan turun melintasi permukaan posterior uterus dan cervix
uteri dan menuju dinding vagina yang berdekatan dengan fornix vaginae pars posterior. Kemudian peritoneum
menuju pada dinding anterior dan dinding lateral rectum. Lekukan peritoneum yang dalam terbentuk di antara
permukaan anterior rectum dan permukaan posterior uterus, cervix uteri, dan vagina adalah excavatio

9
rectouterina. Sebuah rigi tajam berbentuk bulan sabit dari peritoneum (plica rectouterina) terbentuk pada
setiap sisi dekat dengan dasar excavatio rectouterina.
Histologi Organ Genitalia Femina

A. Ovarium

Ovarium dibungkus oleh satu lapisan sel skuamosa atau kuboid rendah selapis yang disebut epitel
germinal, yang bersambung dengan mesotelium peritoneum visceral. Di bawah epitel germinal terdapat
lapisan jaringan ikat padat yang disebut tunika albuginea.
Ovarium memiliki korteks di perifer dan medula di sentral. Korteks mengandung folikel,jaringan ikat
padat irregular, fibrosit dengan kolagen dan serat retikular. Medula adalah jaringan ikat ireguler padat tipikal

10
yang bersambungan dengan mesovarium, ligamentum yang mengandung ovarium. Mesovarium ditutupi oleh
epitel germinal dan mesotel peritoneum. Di medulla terdapat banyak pembuluh darah, saraf, dan limfe.

B. Folikel

Folikel ovarium terdiri dari satu oosit dan sel folikel disekitarnya. Perkembangan folikel dapat dibagi
menjadi beberapa tahap yaitu folikel primordial, folikel primer, folikel sekunder, folikel tersier, dan folikel De
Graff.
Folikel primordial dikelilingi oleh satu lapisan sel folikular skuamosa. Folikel primordial kemudian akan
berkembang menjadi folikel primer dan lapisan folikular skuamosa akan berubah menjadi lapisan kuboid.
Folikel primer dikelilingi oleh lapisan kuboid. Sel-sel folikular telah mengalami proliferasi membentuk
lapisan-lapisan di sekitar oosit yang dinamai sel granulosa. Lapisan glikoprotein, zona pelusida, terbentuk di

11
antara sel-sel granulosa dan oosit yang imatur. Sel-sel di sekitar folikel yang sedang berkembang juga tersusun
membentuk dua lapisan sel berbeda yaitu teka interna dan teka eksterna yang dipisahkan dari sel granulosa
oleh suatu membrane basal tipis. Di sekitar folikel di korteks terdapat sel dan jaringan ikat.

C. Korpus Luteum

Korpus Luteum terdiri dari sel lutein teka dan sel lutein granulosa. Sel-sel lutein teka meluas di
sepanjang sekat jaringan ikat ke dalam lipatan korpus luteum membentuk kapsul yang mengelilingi korpus
luteum. Sel lutein granulosa berukuran besar, memiliki nucleus vesikular besar, dan berwarna pucat karena
badan inklusi lemak. Sel lutein teka lebih kecil daripada sel lutein granulosa dan sitoplasmanya sering terlihat
gelap. Nucleus sel lutein teka juga lebih kecil dan lebih gelap.
Dalam uteri, corpus luteum akan menghasilkan hormon progesteron yang berguna untuk mengatur
siklus menstruasi, mengembangkan jaringan glandula mamae, dan menyiapkan uteri pada waktu kelahiran.

12
Corpus luteum akan berhenti memproduksi progesteron pada saat ovum tidak dibuahi dan berkembang
menjadi corpus albikan. Pada saat ini, lapisan uterus akan meluruh keluar dari uterus.
D. Tuba Uterina

Tuba uterina dalam keadaan normal dibagi menjadi empat region kontinu. Regio paling dekat dengan
ovarium adalah infundibulum yang berbentuk corong. Dari infundibulum, menjulur prosesus-prosesus langsing
mirip jari yang disebut fimbria yang dekat dengan ovarium. Infundibulum bersambung dengan region kedua,
yaitu ampula yang merupakan bagian tuba paling lebar dan panjang. Isthmus adalah bagian yang sempit dan
pendek yang menghubungkan masing-masing tuba uterine ke uterus. Bagian terakhir dari tuba uterine adalah
region interstitium (intramural). Baian ini melewati dinding tebal uterus untuk bermuara ke rongga uterus.
Mukosa tuba uterina terdiri dari epitel kolumnar berlapis silia dan tak bersilia yang berada di atas
jaringan ikat longgar lamina propria. Muskularis terdiri dari dua lapisan otot polos, lapisan sirkular dalam dan
lapisan longitudinal luar. Jaringan ikat interstisium banyak ditemukan di antara kedua lapisan otot. Di jaringan
ikat interstisium terdapat banyak venula dan arteriol.
Pada perbesaran lebih kuat lipatan mukosa tuba uterina memperlihatkan bahwa epitel pelapis terdiri
dari sel bersilia dan peg cell (sel sekretorik) tak bersilia. Sel bersilia paling banyak di infundibulum dan ampula

13
tuba uterine. Gerakan silia adalah ke arah uterus. Di bawah epitel terlihat membran basal dan lamina propria
dengan banyak pembuluh darah.
E. Uterus

Permukaan endometrium dilapisi oleh epitel kolumnar selapis di atas lamina propria yang
tebal. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan yaitu endometrium dalam, lapisan tengah berupa otot polos
miometrium, dan membran serosa luar perimetrium. Endometrium dibagi lagi menjadi dua zona atau lapisan
yaitu lapisan basal yang dalam dan sempit di samping miometrium dan lapisan fungsional yang lebih lebar dan
superfisial di atas lapisan basal dan terbentang ke lumen uterus.

14
15
 Jika tidak terjadi pembuahan ovum, uterus masuk ke fase haid dan sebagian besar persiapan
yang dibuat untuk implantasi di endometrium lenyap. Selama fase haid, endometrium di lapisan fungsional
berdegenerasi dan terlepas. Endometrium yang terlepas mengandung fragmen-fragmen stroma, bekuan
darah, dan kelenjar uterus. Sebagian kelenjar uterus yang utuh terisi oleh darah. Di lapisan-lapisan
endometrium yang lebih dalam yaitu lapisan basal, pangkal kelenjar uterus tetap utuh ketika terjadi
pengelupasan lapisan fungsional dan pengeluaran darah haid.
Stroma endometrium pada sebagian besar lapisan fungsional mengandung agregat eritrosit
yang telah keluar dari pembuluh darah yang robek dan hancur. Selain itu, stroma endometrium
memperlihatkan infiltrasi limfosit dan neutrophil.
F. Serviks

16
 Serviks adalah bagian bawah uterus. Gambar ini memperlihatkan potongan longitudinal
melalui serviks, endoserviks atau kanalis servikalis, sebagian forniks vagina, dan dinding vagina.
Kanalis servikalis dilapisi oleh kolumnar epitel tinggi penghasil mucus. Epitel serviks juga melapisi
kelenjar serviks yang bersifat tubular dan bercabang-cabang serta terbentang dalam sudut miring terhadap
kanalis servikalis ke dalam lamina propria. Sebagian kelenjar serviks mungkin tersumbat dan membentuk kista
glandularis kecil. Jaringan ikat di lamina propria serviks lebih fibrosa daripada uterus. Pembuluh darah, saraf,
dan kadang nodulus limfatik mungkin terlihat.
Epitel kolumnar kanalis servikalis berubah menjadi epitel skuamosa berlapis tak berkeratin untuk
melapisi bagian vagina dari serviks yang dinamai porsio vaginalis dan permukaan luar forniks vagina.

17
 G. Vagina

Mukosa vagina bersifat ireguler dan memperlihatkan lipatan mukosa. Epitel permukaan kanalis
vaginalis adalah epitel skuamosa berlapis tak berkeratin. Jaringan ikat di bawahnya adalah papilla.
Lamina propria mengandung jaringan ikat ireguler padat dengan serat elastik yang terbentang ke
dalam lapisan muskularis sebagai serat interstisium. Jaringan limfatik difus, nodulus limfatik, dan pembuluh
dara dapat ditemukan di lamina propria.
Muskularis dinding vagina terutama terdiri dari berkas longitudinal dan berkas oblik otot polos.
Berkas transversal otot polos lebih sedikit tetapi lebih sering ditemukan di lapisan-lapisan dalam. Jaringan ikat
interstisium kaya akan serat elastik. Di adventisia ditemukan banyak pembuluh darah dan berkas saraf.

g.Bagaimana anatomi dan histologi genitalia pria?

Anatomi dan Histologi Sistem Genitalia Maskulina

Organ reproduksi pria terdiri dari organ reproduksi internal dan organ reproduksi eksternal. Organ
reproduksi internal terdiri dari testis, saluran pengeluaran (epididymis, vas deferens, saluran ejakulasi, uretra)
dan kelenjar asesoris (vesikulasi seminalis, kelenjar prostat, kelenjar cowper) yang digunakan untuk
mensekresikan cairan esensial bagi kelangsungan hidup dan pergerakan sperma. Sedangkan organ reproduksi
eksternal terdiri dari penis dan skrotum.

18
1. ORGAN REPRODUKSI EKSTERNAL

a) Scrotum

Scrotum adalah sebuah kantong yang menonjol keluar dari bagian bawah dinding anterior abdomen.
Scrotum berisi testis, epididymis, dan ujung bawah funiculus spermaticus. Dinding scrotum mempunyai lapisan
sebagai berikut :

- Kulit : kulit scrotum tipis, berkerut, berpigmen, dan membentuk kantong

tunggal. Kulit scrotum beralur dan meliputi oleh rambut jarang
- Fascia superficialis : fascia ini melanjutkan diri sebagai panniculus adiposus dan stratum
membranosum dinding anterior abdomen. Akan tetapi panniculus adiposus diganti oleh otot polos
yang dinamakan tunica dartos

19
 - Fascia spermaticae : fascia tiga lapis ini terletak di bawah fascia superficialis dan berasal dari
tiga lapis dinding anterior abdomen masing – masing sisi.
- Tunica vaginalis : tunica vaginalis terletak didalam fascia spermaticae dan meliputi permukaan
anterior, media, dan lateralis masing – masing testis

b) Penis

Penis terdiri dari radix, corpus, dan glans penis. Radix penis terdiri atas tiga massa jaringan erektil
yang dinamakan bulbus penis, dan crus penis dextrum, dan sinistrum. Bulbus penis dapat diraba secara palpasi
dalam di garis tengah perineum, posterior terhadap scrotum

Corpus penis merupakan bagian bebas penis yang tergantung pada symphysis pubis. Perhatikan
bahwa permukaan dorsal (permukaan anterior penis yang flaksid) biasanya mempunyai vena dorsalis
superficialis penis di garis tengah

Glans penis membentuk ekstremitas corpus penis. Pada puncak glans terdapat meatus urethrae
externus. Terbentang dari pinggir bawah meatus urethrae externus terdapat lipatan yang menghubungkan
glans penis dengan preputium dinamakan frenulum. Pinggir dari basis glans penis dinamakan corona.
Preputium dibentuk oleh lipatan kulit yang melekat pada collum penis. Preputium menutupi glans penis secara
bervariasi dan preputium dapat ditarik ke belakang dari glans peni

a) Testis

Testis adalah sepasang organ berbentuk lonjong dengan ukuran panjang lebih kurang 5 cm dan sedikit
pipih sisi ke sisi. Masing – masing testis merupakan organ kuat yang mudah bergerak, terletak didalam
scrotum. Testis sinister biasanya terletak lebih rendah dibandingkan testis dexter. Masing – masing testis
dikelilingi oleh capsula fibrosa yang kuat, yaitu tunica albuginea.

Dari permukaan dalam capsula terbentang banyak septa fibrosa yang membagi dalam bagian organ
testis menjadi lobulus – lobulus. Disetiap lobulus terdapat satu sampai tiga lobulus seminiferus yang berkelok –
kelok. Tubulus seminiferus bermuara ke dalam jalinan saluran yang dinamakan rete testis. Di dalam setiap
lobulus di antara tubulus seminiferus terdapat jaringan ikat lembut dan kelompok sel – sel bulat interstitial
(sel-sel leydig) yang menghasilkan hormone seks laki – laki testosterone. Rete testis dihubungkan oleh ductuli
efferentes yang kecil ke ujung atas epididymis.

Setiap testis dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang tebal yaitu tunika albuginea , di dalamnya
adalah lapisan vaskular jaringan ikat longgar yaitu tunika vaskulosa. Jaringan ikat meluas ke dalam dari
tunika vaskulosa ke dalam testis umtuk membentuk jaringan ikat interstisial (textus connectivus
intertubularis). Jaringan ikat interstisial meneglilingi, mengikat, dan menyongkong tubuli
seminiferi. Dari mediastinum testis terbentuk septum fibrosa
tipis ke tunika albuginea. Septum ini membagi testis menjadi banyak kompartemen yaitu lobuli. Setiap
lobulus mengandung satu sampai empat tubuli seminiferi. Karena septum tidak solid,
lobulus-lobulus saling berhubungan

20
 Di dalam jaringan ikat interstisial di sekitar tubuli seminiferi terdapat banyak
pembuluh darah, sel jaringan kat longgar, dan kelompok sel interstisial (Leydig) ). Sel
interstisial adalah sel endokrin di testis dan menyekresi hormon seks pria testosteron ke dalam aliran
darah.

21
 b) Epididymis

Epididymis merupakan struktur kuat yang terletak posterior terhadap testis, dengan ductus deferens
terletak pada sisi medialnya. Epididymis mempunyai ujung atas yang melebar, caput, corpus, dan cauda yang
arahnya ke inferior. Dilateral., terdapat sulcus nyata di antara testis dan epididymis, yang diliputi oleh lapisan
viscerale tunica vaginalis dan dinamakan sinus epididymis.

Epididymis merupakan saluran yang sangat berkelok – kelok, panjangnya hamper 20 kaki (6m),
tertanam di dalam jaringan ikat.

c) Ductus deferens

Ductus deferens merupakan saluran berdinding tebal dengan panjang sekitar 18 inci (45cm), yang
menyalurkan sperma matang dari epididymis ke ductus ejaculatorius dan urethra. Ductus deferens berasal dari
uiung bawah atau cauda epididymis dan berjalan melalui canalis inguinalis. Ductus deferens keluar dari anulus
inguinalis profundus dan berjalan di sekitar pinggir lateral arteria epigastrica inferior. Kemtdian ductus
deferens berjalan ke bawah dan belakang pada dinding lateral pelvis dan menyilang ureter pada daerah spina
ischiadica. Ductus deferens kemudian berjalan ke medial dan bawah pada permukaan posterior vesica urinaria.
Bagian terminal ductus deferens melebar membentuk ampulla ductus deferens. Ujung bawah ampulla
menyempit dan bergabung dengan ductus vesiculae seminalis membentuk ductus ejaculatorius.

d) Vesicula seminalis

Vesicula seminalis adalah dua buah organ yang berlobus dengan panjang kurang lebih 2 inci (5 cm)
dan terletak pada permukaan posterior vesica urinaria. Ujung atasnya terletak agak berjauhan dan ujung
bawahnya saling berdekatan. Pada sisi medial masing-masing vesicula seminalis terdapat bagian terminal
ductus deferens. Di posterior, vesicula seminalis berbatasan dengan rectum .Ke inferior, masing-masing
vesicula seminalis menyempit dan bersatu dengan ductus deferens sisi yang sama untuk membentuk ductus
ejaculatorius.

Masing-masing vesicula seminalis mengandung saluran melengkung yang tertanam di daiam

jaringan ikat

e) Ductus ejaculatorius

22
 Panjang masing-masing ductus ejaculatorius kurang dari satu inci (2.5 cm) serta dibentuk oleh
penyatuan ductus deferens dan ductus vesicula seminalis. Ductus ejaculatorius menembus facies posterior
dinding prostat dan bermuara ke urethra pars prostatica, dekat pinggir utriculus prostaticus. Fungsinya adalah
mengalirkan cairan vesicula seminalis ke urethra pars prostatica.

f) Prostat

Prostat merupakan organ glandula fibrorr,uskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Panjang
prostat kurang lebih 1,25 inci (3 cm) dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale
di bawah.

Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Diluar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan
bagian dari lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucuf mempunyai basis yang terletak di
superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior berhadapan
dengan diaphragma urogenitaie. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas facies posterior prostat
untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus

h.Bagaimana proses fertilisasi normal?

23
Fase fertilisasi meliputi:

● Fase 1, penetrasi korona radiata

● Fase 2, penetrasi zona pelusida

● Fase 3, penyatuan membran sel oosit dan sperma

Fase 1: Penetrasi Korona Radiata

24
Dari 200 hingga 300 juta spermatozoa yang normalnya diletakkan di dalam saluran genitalia wanita, hanya 300
hingga 500 yang mencapai tempat fertilisasi. Hanya satu dari spermatozoa ini yang membuahi sel telur. Diduga
bahwa spermatozoa lainnya membantu sperma yang membuahi dalam penetrasi sawar yang melindungi
gamet wanita. Sperma yang terkapasitasi bebas menembus sel-sel korona

Fase 2: Penetrasi Zona Pelusida

Zona ini merupakan selubung glikoprotein yang mengelilingi sel telur yang mempermudah dan
mempertahankan pengikatan sperma dan memicu reaksi akrosom. Baik pengikatan maupun reaksi akrosom ini
diperantarai oleh ligan ZP3, suatu protein zona. Pelepasan enzim akrosom (akrosin) memungkinkan sperma
menembus zona sehingga berkontak dengan membran plasma oosit. Permeabilitas zona pelusida berubah
ketika kepala sperma berkontak dengan permukaan oosit. Kontak ini menyebabkan pelepasan enzim lisosom
dari granula korteks yang melapisi membran plasma oosit. Pada gilirannya, enzim-enzim ini mengubah sifat
zona pelusida (reaksi zona) untuk mencegah penetrasi sperma dan menginaktifkan tempattempat reseptor
spesifik-spesies untuk spermatozoa di permukaan zona. Spermatozoa lainnya telah ditemukan terbenam di
dalam zona pelusida, namun hanya satu yang tampaknya dapat menembus oosit.

Fase 3: Penyatuan Membran Sel Oosit dan Sperma

Perlekatan awal sperma pada oosit diperantarai sebagian oleh interaksi integrin di oosit dan
ligannya,disintegrin, di sperma. Sesudah perlekatan, membran plasma sperma dan sel telur menyatu. Oleh
karena membran plasma yang menutupi tudung kepala akrosom menghilang selama reaksi akrosom,
penyatuan sebenarnya terjadi antara membran oosit dan membran yang menutupi bagian posterior kepala
sperma. Pada manusia, baik kepala maupun ekor spermatozoa masuk ke dalam sitoplasma oosit, tapi
membran plasma ditinggalkan pada permukaan oosit.

Segera setelah spermatozoa masuk ke oosit, sel telur merespons dalam tiga cara:

25
1 Reaksi korteks dan zona. Akibat pelepasan granula oosit korteks, yang mengandung enzim lisosom, (1)
membran oosit menjadi tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lainnya, dan (2) zona pelusida mengubah
struktur dan komposisinya untuk mencegah pengikatan dan penetrasi sperma. Reaksi ini mencegah polispermi
(penetrasi lebih dari satu spermatozoa ke dalam oosit).

2 Melanjutkan pembelahan meiosis kedua. Oosit menuntaskan pembelahan meiosis keduanya segera
sesudah masuknya spermatozoa. Salah satu sel anak, yang hampir tidak mendapat sitoplasma, dikenal sebagai
badan polar kedua; sel anak lainnya adalah oosit definitif. Kromosomnya (22 plus X) menyusun dirinya sendiri
di dalam nukleus vesikular yang dikenal sebagai pronukleus wanita

3 Pengaktifan metabolik sel telur. Faktor yang mengaktifkan ini kemungkinan dibawa oleh spermatozoa.
Pengaktifan meliputi proses selular dan molekular awal yang berkaitan dengan embryogenesis dini. Sementara
itu, spermatozoa bergerak maju hingga terletak dekat dengan pronukleus wanita. Nukleus spermatozoa
membengkak dan membentuk pronukleus pria. ekornya lepas dan mengalami degenerasi. Secara morfologis,
pronukleus pria dan wanita tidak dapat dibedakan, dan pada akhirnya, keduanya berkontak erat dan
kehilangan selubung nukleusnya. Selama pertumbuhan pro-nukleus pria dan wanita (keduanya haploid),
masing-masing pronukleus harus mereplikasi DNAnya. Jika tidak, masing-masing sel dari zigot dua-sel hanya
mempunyai separuh dari jumlah DNA yang normal. Segera sesudah sintesis DNA, kromosom tersusun pada
gelendong sebagai persiapan untuk pembelahan mitosis normal. Dua puluh tiga kromosom ibu dan 23
kromosom ayah (ganda) terpisah secara longitudinal di sentromer, dan kromatid-kromatid berpasangan
tersebut bergerak ke kutub yang berlawanan, sehingga masingmasing sel zigot memiliki jumlah DNA dan
kromosom diploid yang normal. Sewaktu kromatid berpasangan bergerak ke kutub yang berlawanan,
terbentuk suatu alur dalam di permukaan sel, yang secara bertahap membelah sitoplasma menjadi dua bagian

i.Bagaimana perubahan anatomi dan histologi pada wanita hamil?

26
Perubahan pada Sistem Reproduksi

1. Uterus

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron.Pembesaran
disebabkan oleh:

1. Peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah,

2. Hiperplasia dan hipertrofi,
3. Perkembangan desidua.

Uterus bertambah berat sekitar 70-1100 gram selama kehamilan. Ukuran uterus mencapai umur kehamilan
aterm adalah 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas > 4000 cc. Perubahan bentuk dan posisi uterus antara lain:
bulan pertama uterus berbentuk seperti alpukat, 4 bulan berbentuk bulat, akhir kehamilan berbentuk bujur
telur. Rahim yang tidak hamil/ rahimnormal sebesar telur ayam, pada umur 2 bulan kehamilan sebesar telur
bebek dan umur 3 bulan kehamilan sebesar telur angsa.

Selama kehamilan, dinding-dinding ototrahim menjadi kuat dan elastis.Fundus pada servikmudahfleksi
disebut tanda Mc Donald.Korpus uteri dan servik melunak dan membesar pasca umur kehailan minggu ke 8
yang disebut tanda Hegar.Sedangkan posisi rahim pada awal kehamilan adalah antefleksi atau retrofleksi, pada
umur kehamilan 4 bulan kehamilanrahim berada dalam rongga pelvis dan setelahnya memasuki rongga perut.

2. Serviks Uteri

Jaringan ikat pada servik (banyak mengandung kolagen) lebih banyak dari jaringan otot yang hanya 10
%.Estrogen meningkat, bertambah hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah maka konsistensi servik
menjadi lunak atau disebut tanda Goodell.Peningkatan aliran darah uterus dan limpe mengakibatkan kongesti
panggul dan oedema. Sehingga uterus , servik dan ithmus melunak secara progressif dan servik menjadi
kebiruan. Pada post partum servik menjadi berlipat-lipat dan tidak menutup.

3. Vagina dan vulva

Karena hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi
mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar.Peningkatan sensivitas dapat

27
 meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua
kehamilan.Peningkatan kongesti ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus yang berat
dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva.Edema dan varises biasanya membaik selama
periode pasca partum.

4. Ovarium

Sampai kehamilan 16 mg masih terdapat korpus luteum graviditas dengan diameter 3 cm yang memproduksi
estrogen & progesteron. Lebih dari 16 mg plasenta sudah terbentuk dan korpus luteum mengecil, sehingga
produksi estrogen dan progesteron digantikan oleh plasenta.

*PAYUDARA

Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron tapi
belum mengeluarkan ASI. Sommatomamotropin mempengaruhi sel-sel asinus dan menimbulkan perubahan
dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumun, dan laktoglobulin sehingga mammae
dipersiapkan untuk laktasi.Hiperpigmentasi pada areolla (menjadi lebih hitam dan tegang). Terdapat tuberkel
montgomery (hipertropi kelenjar sebasea/lemak yang muncul di areola primer. Peningkatan suplai darah
membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi.

Histologi Saluran Reproduksi Wanita

OVARIUM
Fungsi ovarium :

 Produksi sel germinal

28
  Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan
mengandung oosit primordial ( primitif ) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar sel
granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.
Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen.Hormon steroid dari
ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid
bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit .pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000
oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif pada
masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke
tahap profase dari pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai
mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadi folikel
atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat folikel
sudah matang ( folikel d’graaf ) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucida

29
Ovulasi adalah ekspulsi sel telur melalui daerah tipis (stigma ). Setelah pelepasan oosit, folikel mengempis
(collaps) dan terbentuk corpus luteum

TUBA FALOPII

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya.Silia bergerak
konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi
pada endometrium

30
UTERUS

31
 Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan miometrium.Uterus harus
mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot
polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam
jaringan ikat miometrium.
Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.Endometrium merupakan organ target dan kelenjar
endokrin.Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami
perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

3. Pada pemeriksaan, perut membesar, tidak teraba fundus uteri, nyeri tekan di perut kanan bawah. Pada
pemeriksaan colok vagina teraba ada tanda massa liquid di Cavum Douglasii.
a. Mengapa perut nyonya Ferti membesar?

UTERUS

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan miometrium.Uterus harus
mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot

32
 polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan
ikat miometrium.
Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.Endometrium merupakan organ target dan kelenjar
endokrin.Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan
mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

b. Mengapa pemeriksaan fundus uteri penting pada pemeriksaan kehamilan?

Pemeriksaan fundus uteri ini sangat penting karena bertujuan untuk mengetahui umur kehamilan.

c. Bagaimana mekanisme pemeriksaan colok vagina?

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam :

1. Tutupi badan ibu dengan selimut.

2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan
membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).

3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.

4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh labia
secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).

5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata,
varikositas vulva atau rectum, atau luka parut diperineum.

d. Mengapa ada tanda massa liquid di cavum douglasii?

33
 Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur
lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi
tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit
demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan
darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum
Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.
e. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan pada kasus tersebut? (nyeri tekan, perut membesar,
tidak teraba fundus uteri, ada tanda massa liquid di cavum douglasii) Idk

4. Dokter menyatakan ibu mengalami kehamilan ektopik terganggu, harus dirujuk untuk tindakan operasi
a. Bagaimana mekanisme kehamilan ektopik?
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae,
pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat
berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot
melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati
dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang
telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut
pseudokapsul.

Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak
integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan
perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat
implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas.

Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon
estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan.
Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi
hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol.

Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan
ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan
terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,

34
2. Abortus ke dalam lumen tuba,

3. Ruptur dinding tuba.

b. Apa faktor penyebab kehamilan ektopik?

Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan
untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu :

1. Faktor dalam lumen tuba:

a. Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba.

b. Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok.

c. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.

2. Faktor pada dinding tuba:

a. Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba.

b. Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum.

3. Faktor di luar dinding tuba:

a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba

b. Tumor yang menekan dinding tuba.

c. Pelvic Inflammatory Disease (PID)

4. Faktor lain:

a. Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun.

b. Fertilisasi in vitro.

c. Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR).

d. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya.

e. Infertilitas.

f. Mioma uteri.

g. Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005).

c. Bagaimana klasifikasi kehamilan ektopik?
1. Kehamilan ektopik Tuba (>90%) dibagi lebih lanjut menurut bagian anatomi yang terlibat :
ampula (55%), ismus (25%), fimbria (25%), interstisial (angular, kornu) 2% dan bilateral ( sangat
jarang ).
2. Kehamilan Ovarium (0,5%) dapat terjadi setelah fertilisasi ovum yang tidak dikeluarkan.
3. Kehamilan abdomina (kira-kira 1/15.000 kehamilan) dapat terjadi primer, dengan implantasi awal
zigot diluar tuba (misal, pada hati) atau sekunder karena ekspulsi atau ruptur kehamilan tuba.
4. Implantasi servikal (jarang) ditunjukan oleh serviks yang sangat membesar (seringkali sebesar
uterus tidak hamil, dikenal sebagai tanda jam pasir. Tanda ini berupa serviks yang membesar
dengan banyak vaskularisasi dan perdarahan, dengan ostium interna yang rapat dan celah pada
ostium eksterna.

35
 5. Kehamilan ektopik uterus (jarang) dapat terjadi pada implantasi dalam kornu, divertikulum uteri,
sakulasi uteri, kornu rudimeter atau dinding otot (intramural).
6. Kehamilan intrauterin kombinasi (heteropik). Terjadi pada 1/17.000-30.000 kehamilan.
7. Kemungkinan yang jarang lainnya adalah intra ligamentum. Kehamilan bahkan terjadi setelah
histerektomi. ( Ralph dan Martin, Buku Saku Obstetri & Ginekologi : 306

d. Mengapa dibutuhkan tindakan operasi pada kasus tersebut?

Untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu, operasi adalah tindakan yang lebih
aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat-obatan. Apabila memungkinkan,
akan dilakukan operasi laparaskopi.
e. Bagaimana diagnose dini kehamilan ektopik?
1.Pemeriksaan umum. Penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tanda-
tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan
nyeri tekan.
2.Pemeriksaan ginekologi. Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks
menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang
teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-
nyeri menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan
perbedaan dengan infeksi pelvik.
3.Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan haemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam
menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga
perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia; tetapi, harus diingat bahwa penurunan
haemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
4.Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk
membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvic, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang
melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan
tetapi, tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil
konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan
menyebabkan tes negative.

5.Dilatasi dan kerokan. Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik
tidak dianjurkan. Berbagai alas an dapat dikemukakan a). kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus
bersama kehamilan ektopik; b) hanya 12 sampai 19% kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi
desidua; c) perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan ektopik.
Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri atas desidua tanpa villi koriales, hal
itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
6.Kuldosentesis. Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

f. Apa hubungan usia dengan kehamilan ektopik?

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur
rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-

36
 ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang
tinggi.

g. Adakah pengaruh dari genitalia pria pada kehamilan ektopik?

Secara langsung, genitalia pria tidak mempengaruhi terjadinya kehamilan ektopik. Namun, jika
genitalia pria dan sperma yang dihasilkan itu terinfeksi oleh bakteri atau virus menular seksual seperti
gonorrea, sifilis, herpes, dan sebagainya, akan menambah peluang terjadinya radang (bagian dari
sistem imun) apalagi ketika terjadi fertilisasi di tuba uterina. Radang ini mampu membuat silia tak
berfungsi dan mengakibatkan perjalanan zigot dari tuba uterina ke uterus menjadi terhambat, dan
terjadilah kehamilan ektopik.

37
IV. KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN DAN LEARNING ISSUES

What I What I Don’t What I Have to

No. Learning Issue Good to Know How I Learn
Know Know Prove
1. Anatomi dan - - - -
histology
genitalia
wanita
2. Anatomi dan - - - -
histology
genitalia pria

3. Anatomi dan - - - -
histology
kehamilan
normal

4. Fertilisasi dan - - - -
siklus
menstruasi

5. Kehamilan - - - - TEXT BOOK,

ektopik JURNAL,
ARTIKEL, KBBI

6. Pemeriksaan - - - -
kehamilan

7. Anatomi - - - -
region illiaca

V. SINTESIS MASALAH

38
 1.Anatomi dan Histologi Organa genitalia wanita

Sistem reproduksi wanita terdiri atas orgaa genitalia eksterna dan interna. Organa genitalia externa
termasuk mons pubis (kulit berambut di depan pubis), labium majus, labium minus, clitoris,dan glandula
vestibularis major (glandula Bartholini). Sedangkan organa genitalia interna terdiri atas sepasang ovarium,
sepasang tuba uterina, uterus dan vagina.
Organa genitalia eksterna.
Organ genitalia externa termasuk mons pubis (kulit berambut didepan pubis), labium majus, labium
minus,clitoris, dan glandula vestibularis major (glandula Bartholini).
Labium majus
Lipatan kulit menonjol yang terbentang dari mons pubis untuk bersatu diposterior pada garis tengah.
Labium majus berisi lemak dan pada permukaan luarnya ditutupi oleh rambut.
Labium minus
Labium minus merupakan dua lipatan kulit kecil tidak berambut, terletak di antara labium majus.
Ujung posteriornya bersatu membentuk lipatan tajam, frenulum labiorum. Ke anterior labium minus terpisah
untuk meliputi clitoris, membentuk preputium di anterior dan frenulum di posterior.
Vestibulum Vaginae
Vestibulum vaginae adalah ruang di antara labium minus. Pada puncak vestibulum terdapat clitoris
dan pada basisnya terdapat muara urethra, vagina, dan ductus glandula vestibularis major.
Clitoris
Clitoris mirip dengan penis pada laki-laki. Terletak di anterior pada apex vestibulum. Strukturnya
sama dengan penis. Glans clitoris sebagian tetutup oleh preputium. Radix clitoris terbentuk dari tiga masa
jaringan erektil yang disebut bulbus vestibuli dan crus clitoris dextrum dan sinistrum. Bulbus vestibuli sesuai
dengan bulbus penis, tetapi karena adanya vagina, bulbus vestibuli terbagi menjadi dua belahan. Bulbus
vestibuli melekat pada permukaan bawah diaphragma urogenitale dan diliputi oleh musculus bulbospongiosus.

39
Crura clitoris sesuai dengan crura penis dan di anterior menjadi corpora cavernosa clitoris. Masing-masing
tetap terpisah dan diliputi oleh musculus ischiocavernosus. Corpus clitoris terdiri dari dua buah corpora
cavernosa yang diliputi oleh musculus ischiocavernosus. Corpus spongiosum pada laki-laki diwakili oleh sedikit
jaringan erektil yang terletak dari bulbus vestibuli ke glans clitoridis.Glans clitoris merupakan jaringan erektil
kecll yang menutupi corpus clitoris. Glans ini mempunyai banyak ujung serabut sensorik. Sebagian glans clitoris
ditutupi oleh preputium clitoris.

Glandulae Vestibulares Majores (Glandula Bartholini)

40
 Glandulae vestibulares majores adalah sepasang kelenjar mucosa kecil yang letaknya tertutup oleh bagian
posterior bulbus vestibuli dan labium majus. Masing-masing glandula mengalirkan sekretnya ke dalam
vestibulum melalui saluran kecil yang bermuara pada alur di antara hymen dan bagian posterior labium minus.
Glandulae ini menghasilkan cairan pelumas selama hubungan seksual.
Urethra
Urethra perempuan panjangnya kurang lebih 1.5 inci (3,8 cm). Urethra terbentang dari collum vesicae
urinariae sampai meatus urethrae externus, di tempat urethra bermuara ke dalam vestibulum. Urethra
menembus sphincter urethrae dan terletak tepat di depan vagina.
Glandulae Paraurethrales
Glandulae paraurethrae yang homolog dengan prostat pada laki-laki bermuara ke dalam vestibulum
melaui duktus-duktus kecil pada kedua sisi orificium urethrae.
Orificium Vaginae
Orificium vaginae mempunyai lipatan mucosa tipis disebut hymen, yang berlubang ditengahnya.
Pendarahan ke hymen masuk pada posisi pukul 4 dan 8. Sementara setengah bagian bawah vagina terletak di
dalam perineum, setengah bagian atas terletak di atas dasar pelvis, dan fornix posterior berhubungan dengan
excavatio rectouterine (cavum Douglasi) di dalam cavitas peritonealis.

D. Organa genitalia interna

Ovarium
Ovarium merupakan tempat produksi ovum (oogenesis). Ovum yang matang diovulasikan ke dalam
cavitas peritonealis dan secara normal diarahkan oleh fimbriae tubae pada ujung tuba uterina ke dalam ostium
abdominale tubae uterinae yang berdekatan. Ovarium merupakan tempat produksi ovum (oogenesis). Ovum
yang matang diovulasikan ke dalam cavitas peritonealis dan secara normal diarahkan oleh fimbriae tubae pada
ujung tuba uterina ke dalam ostium abdominale tubae uterinae yang berdekatan.

41
 Ovarium dibungkus oleh satu lapisan sel skuamosa atau kuboid rendah yang disebut epitel germinal,
yang bersambungan dengan mesotelium peritoneum visceral. Di bawah epitel germinal terdapat lapisan
jaringan ikat padat yang disebut tunica albuginea. Ovarium memiliki korteks diperifer dan medulla di sentral,
yang terdapat banyak pembuluh darah, saraf, dan limfe. Selain folikel, korteks mengandung fibrosit dengan
kolagen dan serat retikuler. Medulla adalah jaringan ikat yang bersambungan dengan mesovarium.
Banyak folikel di ovarium, terutama yang kecil, terlihat dalam berbagai stadium perkembangan di
stroma korteks. Folikel yang paling banyak adalah folikel primordial, yang terletak di perifer korteks,di bawah
tunika albuginea. Folikel ini mengandung oosit primer kecil imatur yang secara bertahap semakin besar seiring
dengan perkembangan folikel primordial menjadi folikel primer, sekunder, dan matang. Folikel kecil dengan sel
kuboid, kolumnar, atau kuboid selapis yang mengelilingi oosit primer disebut folikel primer. Seiring
berkembangnya folikel terjadi penumpukan cairan (likuor folikuli) di antara sel-sel folikel yang disebut sel
granulosa. Daerah yang mengandung cairan tersebut bersatu dan disebut antrum. Folikel dengan rongga di
tengah disebut folikel sekunder. Folikel ovarium terbesar disebut folikel de Graff yang memperlihatkan
antrum, cumulus ooforus (gundukan oosit primer berada), korona radiata (lapisan yang melekat pada oosit
primer), sel granulosa, lapisan teka interna dan eksterna.

42
Tuba uterine
Tuba uterina memanjang dari setiap sisi ujung superior corpus uteri menuju dinding lateral pelvis dan
tertutup di dalam tepi atas bagian mesosalpinx ligamentum latum uteri. Setiap tuba uterina memiliki ujung
yang berbentuk terompet yang meluas (infundibulum tubae uterinae). Tepi infundibulum tubae uterinae
dikelilingi dengan tonjolan seperti jari kecil yang disebut fimbriae tubae. Lumen tuba uterina terbuka ke dalam
cavitas peritonealis di ujung infundibulum tubae uterinae yang menyempit. Medial dari infundibulum tubae
uterinae, tuba uterina meluas untuk membentuk ampulla tubae uterinae dan kemudian menyempit untuk
membentuk isthmus tubae uterinae, sebelum bergabung dengan corpus uteri. Infundibulum tubae uterina
yang berfimbrae memfasilitasi pengumpulan ovum yang telah diovulasikan dari ovarium. Biasanya pembuahan
terjadi di ampulla tubae uterinae.
Kedua tuba uterina, masing-masing panjangnya sekitar 4 inci (10 cm) dan terletak pada pinggir atas
ligamentum latum. Masing-masing tuba menghubungkan cavitas peritonealis di regio ovarium dengan cavum
uteri. Tuba uterina terbagi menjadi empat bagian:
1. Infundibulum tubae uterinae adalah ujung lateral tuba uterina yang berbentuk corong dan menjorok
ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti
jari-jari dikenal sebagai fimbriae, yang melingkup ovarium.
2. Ampulla tubae uterinae merupakan bagian tuba uterina yang paling luas.
3. Isthmus tubae uterinae merupakan bagian tuba uterina yang paling sempit dan terletak tepat lateral
terhadap uterus.
4. Pars intramuralis merupakan segmen yang menembus dinding uterus.

43
Uterus
Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa
muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8 cm), lebar 2 inci (5 cm), dan tebal 1 inci (2,5 cm). Uterus dibagi atas
fundus, corpus, dan cervix uteri.
Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterina.

Corpus uteri mendatar secara anteroposterior dan, di atas level dari asal tuba uterina, memiliki ujung
superior yang membulat (fundus uteri), Cavitas uteri merupakan celah sempit bila dilihat dari lateral, dan
berbentuk seperti segitiga terbalik bila dilihat dari anterior.
Uterus merupakan organ berdinding otot yang tebal pada garis tengah di antara vesica urinaria dan
rectum . Uterus terdiri dari corpus uteri dan cervix uteri, dan ke inferior bergabung dengan vagina. Ke arah
superio, tuba uterina mengarah ke lateral dari uterus dan terbuka ke dalam cavitas peritonealis yang langsung
berdekatan dengan ovarium.

44
 Cervix uteri membentuk bagian inferior uterus dan berbentuk seperti silinder yang lebar, dan pendek
dengan saluran di tengah yang sempit. Secara normal corpus uteri melengkung ke depan (anteflexi pada cevix
uteri) di atas permukaan superior vesica urinaria yang kosong. Selain itu, cervix uteri membentuk sudut ke
depan (anteversi) pada vagina sehingga ujung inferior cervix uteri mengarah pada bagian atas aspectus
anterior dari vagina.
Batas-Batas
Ke anterior : Corpus uteri ke anterior berhubungan dengan excavatio vesicouterina dafacies superior
vesicae. Portio supravaginalis cervicis berhubungan dengan facies superior vesicae. Portio pars vaginalis
cervicis berhubungan dengan fornix anterior vaginae.
Ke posterior : Corpus uteri ke posterior berhubungan dengan excavatio rectouterina (cavum Douglasi)
beserta lengkung ilium atau colon sigmoideum yang ada di rongga ini.
Ke lateral : Corpus uteri ke lateral berhubungan dengan ligamentum latum serta arteria dan vena uterina.
Portio supravaginalis cervicis berhubungan dengan ureter di tempat ureter berjalan ke depan untuk masuk ke
vesica urinaria. Portio vaginalis cervicis berhubungan dengan fornix lateralis vaginae. Tuba uterina masuk pada
sudut superolateral uterus, dan ligamentum ovarii proprium serta ligamentum teres uteri dilekatkan pada
uterus sedikit di bawah tempat ini.
Posisi Uterus
Pada sebagian besar perempuan, sumbu panjang uterus melengkung ke depan terhadap sumbu
panjang vagina. Posisi ini dinamakan anteversi uterus. Selanjutnya, sumbu panjang corpus uteri melengkung ke
depan setinggi ostium intemum uteri pada sumbu panjang cervix uteri. Posisi ini dinamakan antefleksi uterus.
Jadi pada posisi berdiri, dengan vesica urinaria dalam keadaan kosong, uterus terletak hampir pada bidang
horizontal. Pada beberapa perempuan fundus dan corpus uteri melengkung ke belakang terhadap vagina,
sehingga uterus terletak di dalam excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Pada keadaan ini, uterus dikatakan
terletak retroversi. Bila corpus uteri juga terletak melengkung ke belakang terhadap cervix uteri, posisi ini
dikatakan retrofleksi.
Struktur Uterus
Uterus diliputi oleh peritoneum, kecuali di bagian anterior dan di bawah ostium internum, di tempat ini
peritoneum berjalan ke depan ke atas vesica urinaria. Di iateral, juga terdapat ruangan di antara tempat lekat
lapisan ligamentum latum. Dinding otot, atau myometrium, berdinding tebal dan dibentuk oleh otot polos
yang disokong oleh jaringan ikat. Tunica mucosa yang meliputi corpus uteri disebut endometrium. Tunica ini
melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang meliputi tuba uterina dan ke bawah sebagai tunica
mucosa yang meliputi cervix. Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak menpunyai lapisan
submucosa. Dari pubertas sampai menopause, endometrium mengalami banyak perubahan selama siklus
mentruasi karena bereaksi terhadap hormon yang dikeluarkan ovarium. Portio supravaginalis cervicis uteri
dikelilingi oleh fascia pelvis visceralis, yang pada daerah ini sering disebut sebagai parametrium. Pada daerah
ini arteria uterina disilang oleh ureter disebelah kanan dan kiri cervix uteri.

45
Vagina
Vagina adalah organ kopulasi pada wanita. Vagina adalah sebuah tabung fibromusculorum yang dapat
melebar, yang memanjang dari perineum melewati dasar pelvis dan masuk ke dalam cavitas pelvis. Ujung
bagian dalam vagina membesar untuk membentuk suatu daerah yang disebut kubah vagina. Dinding anterior
vagina berhubungan dengan basis vesica urinaria dan urethra: bahkan, urethra tertanam di dalam, atau
menyatu dengan, dinding anterior vagina. Ke inferior, vagina membuka ke dalam vestibulum vaginae dari
perineum tepat di posterior dari ostium urethrae externum.

46
Fascia pelvis visceralis
Fascia pada cavitas pelvis melapisi dinding pelvis, mengelilingi dasar viscera pelvis, dan membentuk
selubung di sekitar pembuluhpembuluh darah dan nervi yang berjalan ke medial dari dinding pelvis untuk
mencapai viscera pada garis tengah. Fascia pelvis tersebut merupakan suatu lanjutan lapisan jaringan
penyambung extraperitonealis yang ditemukan di dalam abdomen. Pada wanita, suatu septum rectovaginale
memisahkan permukaan posterior vagina dari rectum.
Peritoneum
Peritoneum pelvis berlanjut di apertura pelvis superior dengan peritoneum abdomen. Di dalam pelvis,
peritoneum menutupi viscera pelvis pada garis tengah, membentuk kantung-kantung di antara viscera yang
berdekatan, dan lipatan-lipatan dan ligamenta di antara viscera dan dinding pelvis.

47
 Pada wanita, uterus terletak di antara vesica urinaria dan rectum, dan tuba uterina membentang dari
aspectus superior uterus menuju dinding lateral pelvis. Sebagai akibatnya, suatu excavatio vesicouterina yang
dangkal terbentuk di anterior, di antara vesica urinaria dan uterus, dan sebuah excavatio rectouterina yang
dalam (cavum Douglasi) terbentuk di posterior, di antara uterus dan rectum. Selain itu, suatu lipatan
peritoneum yang besar (ligamentum latum uteri), dengan sebuah tuba uterina yang tertutup di tepi
superiornya dan ovarium melekat di posterior, terletak pada setiap sisi uterus dan membentang ke dinding
lateral pelvis. Pada garis tengah. peritoneum berjalan turun melintasi permukaan posterior uterus dan cervix
uteri dan menuju dinding vagina yang berdekatan dengan fornix vaginae pars posterior. Kemudian peritoneum
menuju pada dinding anterior dan dinding lateral rectum. Lekukan peritoneum yang dalam terbentuk di antara
permukaan anterior rectum dan permukaan posterior uterus, cervix uteri, dan vagina adalah excavatio
rectouterina. Sebuah rigi tajam berbentuk bulan sabit dari peritoneum (plica rectouterina) terbentuk pada
setiap sisi dekat dengan dasar excavatio rectouterina.
Kasus Nyonya Ferti
Pada kasus nyonya ferti, terjadi gangguan pada salah satu organ akibat kehamilan ektopik yang
dialaminya. Kehamilan normal terjadi jika terjadi fertilisasi normal maka terjadi implantasi zigot pada uterus.
Namun pada kehamilan ektopik implantasi terjadi di luar uterus, yaitu di tuba uterine. Oleh karenanya, organ
yang terganggu adalah tuba uterina.

2. Anatomi dan Histologi Sistem Genitalia Maskulina

48
 Organ reproduksi pria terdiri dari organ reproduksi internal dan organ reproduksi eksternal. Organ
reproduksi internal terdiri dari testis, saluran pengeluaran (epididymis, vas deferens, saluran ejakulasi, uretra)
dan kelenjar asesoris (vesikulasi seminalis, kelenjar prostat, kelenjar cowper) yang digunakan untuk
mensekresikan cairan esensial bagi kelangsungan hidup dan pergerakan sperma. Sedangkan organ reproduksi
eksternal terdiri dari penis dan skrotum.

1. ORGAN REPRODUKSI EKSTERNAL

c) Scrotum

49
 Scrotum adalah sebuah kantong yang menonjol keluar dari bagian bawah dinding anterior abdomen.
Scrotum berisi testis, epididymis, dan ujung bawah funiculus spermaticus. Dinding scrotum mempunyai lapisan
sebagai berikut :

- Kulit : kulit scrotum tipis, berkerut, berpigmen, dan membentuk kantong

tunggal. Kulit scrotum beralur dan meliputi oleh rambut jarang
- Fascia superficialis : fascia ini melanjutkan diri sebagai panniculus adiposus dan stratum
membranosum dinding anterior abdomen. Akan tetapi panniculus adiposus diganti oleh otot polos
yang dinamakan tunica dartos

- Fascia spermaticae : fascia tiga lapis ini terletak di bawah fascia superficialis dan berasal dari
tiga lapis dinding anterior abdomen masing – masing sisi.

- Tunica vaginalis : tunica vaginalis terletak didalam fascia spermaticae dan meliputi permukaan
anterior, media, dan lateralis masing – masing testis

d) Penis

Penis terdiri dari radix, corpus, dan glans penis. Radix penis terdiri atas tiga massa jaringan erektil
yang dinamakan bulbus penis, dan crus penis dextrum, dan sinistrum. Bulbus penis dapat diraba secara palpasi
dalam di garis tengah perineum, posterior terhadap scrotum

Corpus penis merupakan bagian bebas penis yang tergantung pada symphysis pubis. Perhatikan
bahwa permukaan dorsal (permukaan anterior penis yang flaksid) biasanya mempunyai vena dorsalis
superficialis penis di garis tengah

Glans penis membentuk ekstremitas corpus penis. Pada puncak glans terdapat meatus urethrae
externus. Terbentang dari pinggir bawah meatus urethrae externus terdapat lipatan yang menghubungkan
glans penis dengan preputium dinamakan frenulum. Pinggir dari basis glans penis dinamakan corona.

50
Preputium dibentuk oleh lipatan kulit yang melekat pada collum penis. Preputium menutupi glans penis secara
bervariasi dan preputium dapat ditarik ke belakang dari glans penis

g) Testis

Testis adalah sepasang organ berbentuk lonjong dengan ukuran panjang lebih kurang 5 cm dan sedikit
pipih sisi ke sisi. Masing – masing testis merupakan organ kuat yang mudah bergerak, terletak didalam
scrotum. Testis sinister biasanya terletak lebih rendah dibandingkan testis dexter. Masing – masing testis
dikelilingi oleh capsula fibrosa yang kuat, yaitu tunica albuginea.

Dari permukaan dalam capsula terbentang banyak septa fibrosa yang membagi dalam bagian organ
testis menjadi lobulus – lobulus. Disetiap lobulus terdapat satu sampai tiga lobulus seminiferus yang berkelok –
kelok. Tubulus seminiferus bermuara ke dalam jalinan saluran yang dinamakan rete testis. Di dalam setiap
lobulus di antara tubulus seminiferus terdapat jaringan ikat lembut dan kelompok sel – sel bulat interstitial
(sel-sel leydig) yang menghasilkan hormone seks laki – laki testosterone. Rete testis dihubungkan oleh ductuli
efferentes yang kecil ke ujung atas epididymis.

Setiap testis dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang tebal yaitu tunika albuginea , di dalamnya
adalah lapisan vaskular jaringan ikat longgar yaitu tunika vaskulosa. Jaringan ikat meluas ke dalam dari
tunika vaskulosa ke dalam testis umtuk membentuk jaringan ikat interstisial (textus connectivus
intertubularis). Jaringan ikat interstisial meneglilingi, mengikat, dan menyongkong tubuli

51
seminiferi. Dari mediastinum testis terbentuk septum fibrosa
tipis ke tunika albuginea. Septum ini membagi testis menjadi banyak kompartemen yaitu lobuli. Setiap
lobulus mengandung satu sampai empat tubuli seminiferi. Karena septum tidak solid,
lobulus-lobulus saling berhubungan

Di dalam jaringan ikat interstisial di sekitar tubuli seminiferi terdapat banyak

pembuluh darah, sel jaringan kat longgar, dan kelompok sel interstisial (Leydig) ). Sel
interstisial adalah sel endokrin di testis dan menyekresi hormon seks pria testosteron ke dalam aliran
darah.

52
 h) Epididymis

Epididymis merupakan struktur kuat yang terletak posterior terhadap testis, dengan ductus deferens
terletak pada sisi medialnya. Epididymis mempunyai ujung atas yang melebar, caput, corpus, dan cauda yang
arahnya ke inferior. Dilateral., terdapat sulcus nyata di antara testis dan epididymis, yang diliputi oleh lapisan
viscerale tunica vaginalis dan dinamakan sinus epididymis.

Epididymis merupakan saluran yang sangat berkelok – kelok, panjangnya hamper 20 kaki (6m),
tertanam di dalam jaringan ikat.

i) Ductus deferens

Ductus deferens merupakan saluran berdinding tebal dengan panjang sekitar 18 inci (45cm), yang
menyalurkan sperma matang dari epididymis ke ductus ejaculatorius dan urethra. Ductus deferens berasal dari

53
uiung bawah atau cauda epididymis dan berjalan melalui canalis inguinalis. Ductus deferens keluar dari anulus
inguinalis profundus dan berjalan di sekitar pinggir lateral arteria epigastrica inferior. Kemtdian ductus
deferens berjalan ke bawah dan belakang pada dinding lateral pelvis dan menyilang ureter pada daerah spina
ischiadica. Ductus deferens kemudian berjalan ke medial dan bawah pada permukaan posterior vesica urinaria.
Bagian terminal ductus deferens melebar membentuk ampulla ductus deferens. Ujung bawah ampulla
menyempit dan bergabung dengan ductus vesiculae seminalis membentuk ductus ejaculatorius.

j) Vesicula seminalis

Vesicula seminalis adalah dua buah organ yang berlobus dengan panjang kurang lebih 2 inci (5 cm)
dan terletak pada permukaan posterior vesica urinaria. Ujung atasnya terletak agak berjauhan dan ujung
bawahnya saling berdekatan. Pada sisi medial masing-masing vesicula seminalis terdapat bagian terminal
ductus deferens. Di posterior, vesicula seminalis berbatasan dengan rectum .Ke inferior, masing-masing
vesicula seminalis menyempit dan bersatu dengan ductus deferens sisi yang sama untuk membentuk ductus
ejaculatorius.

Masing-masing vesicula seminalis mengandung saluran melengkung yang tertanam di daiam

jaringan ikat

k) Ductus ejaculatorius

Panjang masing-masing ductus ejaculatorius kurang dari satu inci (2.5 cm) serta dibentuk oleh
penyatuan ductus deferens dan ductus vesicula seminalis. Ductus ejaculatorius menembus facies posterior
dinding prostat dan bermuara ke urethra pars prostatica, dekat pinggir utriculus prostaticus. Fungsinya adalah
mengalirkan cairan vesicula seminalis ke urethra pars prostatica.

l) Prostat

Prostat merupakan organ glandula fibrorr,uskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Panjang
prostat kurang lebih 1,25 inci (3 cm) dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale
di bawah.

Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Diluar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan
bagian dari lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucuf mempunyai basis yang terletak di
superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior berhadapan
dengan diaphragma urogenitaie. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas facies posterior prostat
untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus

54
 3.Anatomi dan Histologi Kehamilan Normal

Perubahan pada Sistem Reproduksi

2. Uterus

Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron.Pembesaran
disebabkan oleh:

4. Peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah,

5. Hiperplasia dan hipertrofi,
6. Perkembangan desidua.

Uterus bertambah berat sekitar 70-1100 gram selama kehamilan. Ukuran uterus mencapai umur kehamilan
aterm adalah 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas > 4000 cc. Perubahan bentuk dan posisi uterus antara lain:
bulan pertama uterus berbentuk seperti alpukat, 4 bulan berbentuk bulat, akhir kehamilan berbentuk bujur
telur. Rahim yang tidak hamil/ rahimnormal sebesar telur ayam, pada umur 2 bulan kehamilan sebesar telur
bebek dan umur 3 bulan kehamilan sebesar telur angsa.

Selama kehamilan, dinding-dinding ototrahim menjadi kuat dan elastis.Fundus pada servikmudahfleksi
disebut tanda Mc Donald.Korpus uteri dan servik melunak dan membesar pasca umur kehailan minggu ke 8
yang disebut tanda Hegar.Sedangkan posisi rahim pada awal kehamilan adalah antefleksi atau retrofleksi, pada
umur kehamilan 4 bulan kehamilanrahim berada dalam rongga pelvis dan setelahnya memasuki rongga perut.

3. Serviks Uteri

Jaringan ikat pada servik (banyak mengandung kolagen) lebih banyak dari jaringan otot yang hanya 10
%.Estrogen meningkat, bertambah hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah maka konsistensi servik
menjadi lunak atau disebut tanda Goodell.Peningkatan aliran darah uterus dan limpe mengakibatkan kongesti
panggul dan oedema. Sehingga uterus , servik dan ithmus melunak secara progressif dan servik menjadi
kebiruan. Pada post partum servik menjadi berlipat-lipat dan tidak menutup.

55
 4. Vagina dan vulva

Karena hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi
mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar.Peningkatan sensivitas dapat
meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua
kehamilan.Peningkatan kongesti ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus yang berat
dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva.Edema dan varises biasanya membaik selama
periode pasca partum.

5. Ovarium

Sampai kehamilan 16 mg masih terdapat korpus luteum graviditas dengan diameter 3 cm yang memproduksi
estrogen & progesteron. Lebih dari 16 mg plasenta sudah terbentuk dan korpus luteum mengecil, sehingga
produksi estrogen dan progesteron digantikan oleh plasenta.

*PAYUDARA

56
 Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron tapi
belum mengeluarkan ASI. Sommatomamotropin mempengaruhi sel-sel asinus dan menimbulkan perubahan
dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumun, dan laktoglobulin sehingga mammae
dipersiapkan untuk laktasi.Hiperpigmentasi pada areolla (menjadi lebih hitam dan tegang). Terdapat tuberkel
montgomery (hipertropi kelenjar sebasea/lemak yang muncul di areola primer. Peningkatan suplai darah
membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi.

Kenaikan berat badan

Pertambahan berat badan selama kehamilan sebagian besar diakibatkan oleh uterus dan isinya
payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler ekstravaskular.Sebagian kecil
pertambahan berat badan terebut diakibatkan oleh perubahan metabolic yang menyebabkan pertambahan air
selular dan penumpukan lemak dan protein baru, yang disebut cadangan ibu.
Kenaikan berat badan trimester I lebih kurang 1 kg.Kenaikan berat badan ini hampir seluruhnya merupakan
kenaikan berat badan ibu.SelanjutnyaKenaikan berat badan 0,4 – 0,5 kg perminggu selama sisa kehamilan
Berat badan dilihat dari Quatelet atau body mass index (Indek Masa Tubuh = IMT). Ibu hamil dengan
berat badan dibawah normal sering dihubungkan dengan abnormalitas kehamilan, berat badan lahir
rendah.Sedangkan berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti
hipertensi, janin besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan.Penilaian Indeks Massa Tubuh diperoleh
dengan memperhitungkan berat badan sebelum hamil dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter
kuadrad. Indikator penilaian untuk IMT adalah sebagai berikut :

Nilai IMT Kategori

57
 Kurang dari 20 Underweight/ Dibawah normal
20-24,9 Desirable/ Normal
25-29,9 Moderate obesity/ Gemuk/ Lebih dari normal
Over 30 Severe obesity/ Sangat gemuk

Histologi Saluran Reproduksi Wanita

OVARIUM
Fungsi ovarium :
 Produksi sel germinal
 Biosintesis hormon steroid
Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-
masing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandung
oosit primordial ( primitif ) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel
granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu
sel teka.
Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen.Hormon steroid dari
ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid
bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit .pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000
oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif pada
masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke
tahap profase dari pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai
mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadi folikel
atresia.

58
Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat folikel
sudah matang ( folikel d’graaf ) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucida

Ovulasi adalah ekspulsi sel telur melalui daerah tipis (stigma ). Setelah pelepasan oosit, folikel mengempis
(collaps) dan terbentuk corpus luteum

59
 TUBA FALOPII

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya.Silia bergerak
konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi
pada endometrium

60
 UTERUS

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan miometrium.Uterus harus mampu untuk
membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit)
dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium.
Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.Endometrium merupakan organ target dan kelenjar
endokrin.Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik
pada struktur dan fungsi kelenjar

4.Fertilisasi dan Siklus Menstruasi

Siklus Ovarium

Saat pubertas, wanita mulai mengalami siklus bulanan secara teratur. Siklus seksual di atur oleh
hipotalamus. Gonadotropin releasing hormone (GnRH), yang dihasilkan oleh hipotalamus, berkerja terhadap
sel-sel lobus anterior (adenohipofisis) kelenjar hipofisis, yang nantinya akan menyekresi gonadotropin.
Hormon-hormon ini, follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH), merangsang dan
mengatur perubahan siklik di dalam ovarium.

61
Fase folikular

Siklus diawali dengan hari pertama menstruasi, atau terlepasnya endometrium. FSH merangsang
pertumbuhan beberapa folikel primordial dalam ovarium. Umumnya, hanya satu yang terus berkembang dan
menjadi folikel de Graaf dan yang lainnya berdegenerasi. Lapisan dalam, yaitu sel-sel granulosa menyintesis
progesterone yang disekresi ke dalam cairan folikular selama paruh pertama siklus menstruasi, dan bekerja
sebagai prekursor pada sintesis estrogen oleh lapisan sel teka interna yang mengelilinginya. Estrogen disintesis
dalam sel sel lutein pada teka interna. Pada waktu yang sama, folikel yang sedang bekembang menyekresi
estrogen lebih banyak ke dalam sistem ini. Kadar estrogen yang meningkat menyebabkan pelepasan LHRH
melalui mekanisme umpan balik positif.

Fase Luteal

LH merangsang ovulasi dari oosit yang matang. Tepat sebelum ovulasi, oosit primer selesai menjalani
pembelahan meiosis pertamanya. Kadar estrogen yang tinggi kini menghambat produksi FSH. Kemudian kadar
estrogen mulai menurun. Setelah oosit terlepas dari folikel de Graaf, lapisan granulosa menjadi banyak
mengandung pembuluh darah dan sangat terluteinisasi, berubah menjadi korpus luteum yang berwarna
kuning pada ovarium. Korpus luteum terus menyekresi sejumlah kecil estrogen dan progesterone yang makin
lama makin meningkat

62
Siklus endometrium

Fase proliferasi

Segera setelah menstruasi, endometrium dalam keadaan tipis dan dalam stadium istirahat.
Pembentukan dan pertumbuhan endometrium selama fase proliferatif berkaitan erat dengan pertumbuhan
cepat folikel ovarium dan peningkatan produksi estrogen. Kadar estrogen yang meningkat dari folikel yang
berkembang akan merangsang stroma endometrium untuk mulai tumbuh dan menebal, kelenjar-kelenjar
menjadi hipertrofi dan berproliferasi, dan pembuluh darah menjadi banyak sekali. Lamanya fase proliferasi
sangat berbeda-beda pada tiap orang, dan berakhir pada saat terjadinya ovulasi. Fase ini dimulai pada akhir
fase menstruasi, atau sekitar hari ke-5, dan berlanjut hingga hari ke-14 daur haid. Peningkatan aktivitas mitosis
di lamina propria dan sisa kelenjar uterus di stratum basale endometri menghasilkan sel-sel baru yang mulai
menutupi permukaan mukosa uterus yang sebelumnya terkelupas atau terlepas sewaktu menstruasi.
Pertumbuhan mukosa membentuk stratum functionale endometri yang baru. Seiring dengan menebalnya
stratum functionale, katenjar uterus berproliferasi, memanjang, dan tersusun semakin rapat. Arteri spiralis
mulai bertambah ke arah permukaan endometrium dan mulai bergelung.

63
Fase Sekresi

Setelah ovulasi, dibawah pengaruh progesterone yang meningkat dan terus diproduksinya estrogen
oleh korpus luteum, endometrium menebal dan menjadi seperti beludru (dimulai segera setelah ovulasi
sekitar hari ke-1 5 dan berlanjut hingga hari ke-28 daur haid). Fase ini bargantung pada korpus futeum
fungsional yang terbentuk setelah ovulasi dan sekresi progesteron dan estrogen oleh sel lutein (sel lutein
granulosa dan sel lutein teka). Selama fase pascaovulasi, endometrium menebal dan menimbun cairan,
menjadi edematosa. Kelenjar menjadi lebih besar dan berkelok-kelok, dan epitel kelenjar menjadi berlipat-
lipat serta lumennya terisi oleh sekret kaya nutren, khususnya glikoprotein dan glikogen. Inti sel bergerak ke
bawah, dan permukaan epitel tampak kusut. Stroma menjadi edematosa. Terjadi pula infiltrasi leukosit yang
banyak, dan pembuluh darah menjadi makin berbentuk spiral dan melebar. Lamanya fase sekresi sama pada
setiap perempuan yaitu ± 14 hari.

Fase Menstruasi

Fase haid (menstruasi) (phasis menstrualis) dimulai ketika oosit yang berovulasi tidak dibuahi dan
tidak terjadi implantasi di uterus. Korpus luteum berfungsi sampai kira-kira hari ke 23 atau 24 pada siklus 28
hari, dan kemudian mulai beregresi. Akibatnya terjadi penurunan progesterondan estrogen yang tajam
sehingga menghilangkan perangsangan endometrium. Berkurangnya kadar progesteron (dan estrogen),
memulai fase ini. Berkurangnya kadar kedua hormon ini menyebabkan konstriksi intermiten arteri spiralis dan
terganggunya aliran darah ke stratum functionale endometri, sementara aliran darah ke stratum basale tetap
tidak terganggu. Konstriksi ini menghentikan aliran darah beroksigen pada stratum functionale dan
menimbulkan iskemia sementara, menyebabkan nakrosis (kematian) sel di dinding pembuluh darah dan
degenerasi stratum functionale di endometrium. Sasudah terjadinya konstriksi pembuluh darah, arteri spiralis
melebar, mengakibatkan pecahnya dinding yang mengalami nekrosis dan perdarahan ke dalam stroma.
Stratum functionale yang nokrosis kemudian terlepas dari bagian endometrium yang tersisa. Darah, cairan
uterus, sel stroma, bahan sekretorik, dan sel epitet dari stratum functionale barcampur membentuk darah
haid.

Pada skenario Nyonya Ferti dikatakan terlambat haid karena umumnya, jarak siklus menstruasi berkisar
dari 21 sampai 35 hari, dengan rata-rata 28 hari dihitung dari hari pertama haid sampai hari pertama haid di
bulan selanjutnya. Tapi jika siklus melebihi 35 hari, maka dinamakan metrorhagia (telat datang bulan). Jika
penyebabnya adalah kehamilan maka korpus luteum yang seharusnya berdegenerasi akan tumbuh dan
meningkatkan produksi progesterone dan estrogen. (saat terjadi menstruasi hormone progesterone dan
estrogen menurun). Hal inilah yang menyebabkan Nyonya Ferti terlambat haid

64
 Fertilisasi

Fertilisasi (pembuahan), proses penyatuan gamet pria dan wanita, terjadi di daerah ampula tuba uterina.
Daerah ini merupakan tempat terluas tuba dan dekat dengan ovarium.

Spermatozoa dapat tetap hidup di dalam saluran reproduksi wanita selama beberapa hari. Hanya 1%
sperma yang mengendap di dalam vagina yang memasuki serviks, tempat sperma ini bertahan hidup selama
berjam-jam. Pergerakan sperma dari serviks ke tuba uterina terjadi akibat kontraksi otot uterus dan tuba
uterina dan sangat sedikit dibantu oleh dorongan sperma itu sendiri. Perjalanan dari serviks ke tuba uterina
dapat terjadi paling cepat 30 menit atau paling lambat 6 hari. Setelah mencapai istmus, sperma menjadi
kurang motil dan berhenti bermigrasi. Saat ovulasi, sperma kembali menjadi motil, kemungkinan disebabkan
oleh kemoatraktan yang dihasilkan oleh sel-sel kumulus yang mengelilingi sel telur, dan berenang menuju
ampula, tempat fertilisasi biasanya terjadi.

Ketika terjadi ovulasi, ovum, bersama dengan ratusan atau lebih sel granulosa yang melekat padanya,
yang membentuk korona radiata, dilepaskan langsung ke dalam rongga peritoneum dan selanjutnya harus
masuk ke dalam salah satu tuba fallopi (dinamakan juga tuba uteri) untuk mencapai kavum uteri. Permukaan
dalam tentakel berfimbria dilapisi oleh epitel bersilia, dan silia tersebut teraktivasi oleh estrogen dari ovarium,
yang menyebabkan silia bergerak ke arah pembukaan, atau ostium, dari tuba fallopi yang terkait. Dengan jelas
terlihat arus cairan yang lambat mengalir ke arah ostium. Dengan cara ini ovum memasuki salah satu tuba
fallopi.

Setelah laki-laki mengejakulasi semen ke dalam vagina saat hubungan seks, beberapa sperma
ditranspor dalam 5 sampai 10 menit ke arah atas, dari vagina melalui uterus dan tuba fallopi, ke ampula tuba
fallopi di dekat ujung ovarium tuba. Transpor sperma tersebut dibantu oleh kontraksi uterus dan tuba fallopi

65
yang dirangsang oleh prostaglandin dalam cairan semen laki-laki, dan juga oleh oksitosin yang dilepaskan dari
kelenjar hipofisis posterior perempuan saat orgasme. Dari hampir setengah miliar sperma yang dideposit
dalam vagina, beberapa ribu berhasil mencapai setiap ampula. Pembuahan ovum umumnya terjadi di ampula
dari salah satu tuba fallopi, segera setelah sperma dan ovum memasuki ampula.

Fase fertilisasi meliputi:

● Fase 1, penetrasi korona radiata

● Fase 2, penetrasi zona pelusida

● Fase 3, penyatuan membran sel oosit dan sperma

Fase 1: Penetrasi Korona Radiata

Dari 200 hingga 300 juta spermatozoa yang normalnya diletakkan di dalam saluran genitalia wanita, hanya 300
hingga 500 yang mencapai tempat fertilisasi. Hanya satu dari spermatozoa ini yang membuahi sel telur. Diduga
bahwa spermatozoa lainnya membantu sperma yang membuahi dalam penetrasi sawar yang melindungi
gamet wanita. Sperma yang terkapasitasi bebas menembus sel-sel korona

Fase 2: Penetrasi Zona Pelusida

Zona ini merupakan selubung glikoprotein yang mengelilingi sel telur yang mempermudah dan
mempertahankan pengikatan sperma dan memicu reaksi akrosom. Baik pengikatan maupun reaksi akrosom ini
diperantarai oleh ligan ZP3, suatu protein zona. Pelepasan enzim akrosom (akrosin) memungkinkan sperma
menembus zona sehingga berkontak dengan membran plasma oosit. Permeabilitas zona pelusida berubah
ketika kepala sperma berkontak dengan permukaan oosit. Kontak ini menyebabkan pelepasan enzim lisosom
dari granula korteks yang melapisi membran plasma oosit. Pada gilirannya, enzim-enzim ini mengubah sifat

66
zona pelusida (reaksi zona) untuk mencegah penetrasi sperma dan menginaktifkan tempattempat reseptor
spesifik-spesies untuk spermatozoa di permukaan zona. Spermatozoa lainnya telah ditemukan terbenam di
dalam zona pelusida, namun hanya satu yang tampaknya dapat menembus oosit.

Fase 3: Penyatuan Membran Sel Oosit dan Sperma

Perlekatan awal sperma pada oosit diperantarai sebagian oleh interaksi integrin di oosit dan
ligannya,disintegrin, di sperma. Sesudah perlekatan, membran plasma sperma dan sel telur menyatu. Oleh
karena membran plasma yang menutupi tudung kepala akrosom menghilang selama reaksi akrosom,
penyatuan sebenarnya terjadi antara membran oosit dan membran yang menutupi bagian posterior kepala
sperma. Pada manusia, baik kepala maupun ekor spermatozoa masuk ke dalam sitoplasma oosit, tapi
membran plasma ditinggalkan pada permukaan oosit.

Segera setelah spermatozoa masuk ke oosit, sel telur merespons dalam tiga cara:

1 Reaksi korteks dan zona. Akibat pelepasan granula oosit korteks, yang mengandung enzim lisosom, (1)
membran oosit menjadi tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lainnya, dan (2) zona pelusida mengubah
struktur dan komposisinya untuk mencegah pengikatan dan penetrasi sperma. Reaksi ini mencegah polispermi
(penetrasi lebih dari satu spermatozoa ke dalam oosit).

2 Melanjutkan pembelahan meiosis kedua. Oosit menuntaskan pembelahan meiosis keduanya segera
sesudah masuknya spermatozoa. Salah satu sel anak, yang hampir tidak mendapat sitoplasma, dikenal sebagai
badan polar kedua; sel anak lainnya adalah oosit definitif. Kromosomnya (22 plus X) menyusun dirinya sendiri
di dalam nukleus vesikular yang dikenal sebagai pronukleus wanita

67
3 Pengaktifan metabolik sel telur. Faktor yang mengaktifkan ini kemungkinan dibawa oleh spermatozoa.
Pengaktifan meliputi proses selular dan molekular awal yang berkaitan dengan embryogenesis dini. Sementara
itu, spermatozoa bergerak maju hingga terletak dekat dengan pronukleus wanita. Nukleus spermatozoa
membengkak dan membentuk pronukleus pria. ekornya lepas dan mengalami degenerasi. Secara morfologis,
pronukleus pria dan wanita tidak dapat dibedakan, dan pada akhirnya, keduanya berkontak erat dan
kehilangan selubung nukleusnya. Selama pertumbuhan pro-nukleus pria dan wanita (keduanya haploid),
masing-masing pronukleus harus mereplikasi DNAnya. Jika tidak, masing-masing sel dari zigot dua-sel hanya
mempunyai separuh dari jumlah DNA yang normal. Segera sesudah sintesis DNA, kromosom tersusun pada
gelendong sebagai persiapan untuk pembelahan mitosis normal. Dua puluh tiga kromosom ibu dan 23
kromosom ayah (ganda) terpisah secara longitudinal di sentromer, dan kromatid-kromatid berpasangan
tersebut bergerak ke kutub yang berlawanan, sehingga masingmasing sel zigot memiliki jumlah DNA dan
kromosom diploid yang normal. Sewaktu kromatid berpasangan bergerak ke kutub yang berlawanan,
terbentuk suatu alur dalam di permukaan sel, yang secara bertahap membelah sitoplasma menjadi dua bagian

Pada kasus Nyonya Ferti, terjadi abnormalitas pada saat implantasi fetus, dimana fertilisasi terjadi
pada tuba fallopi namun implantasi fetus juga terhambat akibat silia pada tuba yang kurang aktif
memobilisasi zigot yang mulai bertumbuh sehingga menyebabkan kehamilan ektopik.

5. Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar lokasi normal endometrium. Blastokis normalnya
akan berimplantasi pada endometrium kavum uteri. Bila blastokis tidak berimplantasi pada tempat tersebut,
maka disebut kehamilan ektopik. Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang
disertai dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan
perdarahan pervaginam. Implantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, ovarium, dan kavum
abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, serviks).2,3 Kehamilan ekstrauterin
tidak bersinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars intersitialis tuba dan kanalis servikalis
masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas kehamilan ektopik. Kira-kira 95% kasus kehamilan ektopik terjadi
pada tuba falopii dan kehamilan ini disebut sebagai kehamilan tuba. Kehamilan tuba tidaklah sinonim untuk
kehamilan ektopik melainkan lebih merupakan tipe kehamilan ektopik yang paling sering dijumpai. 3,4

68
 Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat :
1. Kehamilan pars interstitialis
2. Kehamilan pars ismika
3. Kehamilan pars ampullaris
4. Kehamilan infundibulum

Yang termasuk kehamilan ektopik di luar tuba adalah:

1. Intraligamenter
2. Kehamilan servikal
3.Kehamilan abdominal
4.Tanduk uterus rudimenter

69
 Bentuk-bentuk kehamilan ektopik yaitu kehamilan tuba, kehamilan kornu uteri, kehamilan interstisial
tuba, kehamilan servikal, kehamilan ovarial, kehamilan abdominal, kehamilan uterus rudimenter dan
kehamilan ektopik rudimenter.1,5
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars ampularis 80%, pars ismika 12%,
fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%),
kanalis servikalis uteri (0,2%), kornu uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.3,6 Terbatasnya
kemampuan tuba fallopi untuk mengembang menyebabkan kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba
sehingga dapat timbul perdarahan ke dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan kehamilan
ektopik terganggu.1
Tuba bukan merupakan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga janin tidak dapat bertumbuh
secara utuh. Tuba tidak memiliki lapisan submukosa, sehingga ovum yang telah dibuahi akan menginvasi
epithelium dan langsung masuk ke lapisan muskular. Pada bagian perifer zigot terdapat kapsul yang terdiri dari
sel trofoblas dengan tingkat proliferasi tinggi, yang terus menginvasi dan mengikis lapisan muskularis di
bawahnya. Pada saat yang bersamaan, pembuluh darah maternal terbuka, dan darah mengalir keluar ke ruang
diantara trofoblas atau jaringan sekitarnya. Dinding tuba yang berkontak dengan zigot hanya memiliki tahanan
yang sangat terbatas terhadap invasi trofoblas, sehingga mudah terjadi perforasi.

Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu pada usia kehamilan 6-10 minggu. Beberapa hal yang dapat
terjadi pada hasil konsepsi:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
2. Abortus ke dalam lumen tuba
3. Ruptur dinding tuba
Abortus Tuba. Frekuensi terjadinya abortus tuba tergantung pada tempat terjadinya implantasi zigot.
Aborsi paling sering terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering ditemukan
pada kehamilan pars isthmus. Akibat langsung dari terjadinya perdarahan adalah adanya gangguan hubungan

70
antara plasenta, membran, dan dinding tuba. Bila terjadi pemisahan plasenta secara lengkap, seluruh produk
konsepsi dapat dikeluarkan melalui ujung fimbriae ke rongga peritoneum. Pada saat ini, perdarahan berkurang
dan gejala berangsur-angsur menghilang. Beberapa perdarahan terjadi secara persisten selama produk
konsepsi masih berada di tuba. Darah secara perlahan akan mengalir ke rongga peritoneum dan terkumpul
pada Kavum Douglas retrouterina. Bila ujung fimbriae mengalami oklusi, tuba falopii dapat terdistensi secara
perlahan oleh darah, mengakibatkan terjadinya hematosalpink.
Ruptur Tuba. Invasi dari produk konsepsi dapat mengakibatkan ruptur tuba. Umumnya kasus kehamilan
ektopik mengalami ruptur pada trimester I. Bila ditemukan adanya ruptur tuba pada minggu-minggu pertama
kehamilan, kemungkinan kehamilan ektopik terletak pada pars isthmus tuba. Ruptur dapat terjadi spontan
atau terkait trauma seperti koitus atau pemeriksaan bimanual.
Setelah terjadi ruptur, pasien umumnya menunjukkan tanda-tanda hipovolemi. Pada kasus yang jarang,
hasil konsepsi yang masih kecil dikeluarkan dari tuba dan berimplantasi di rongga peritoneum, mendapatkan
sirkulasi yang adekuat dari organ sekitar sehingga akhirnya dapat bertahan hidup dan berkembang. Walaupun
begitu, umumnya hasil konsepsi yang masih kecil akan diresorbsi. Bila ukurannya lebih besar, hasil konsepsi
dapat bertahan dalam tubuh dan mengalami kalsifikasi menjadi lithopedion.

Etiologi
Kehamilan ektopik telah banyak diselidiki untuk mengetahui penyebabnya. Berdasarkan Meta analisis dari
233 artikel dari tahun 1978 sampai 1994, Ankum dkk melaporkan wanita yang mempunyai risiko paling besar
untuk mengalami kehamilan ektopik adalah wanita yang memiliki riwayat operasi pada tuba sebelumnya,
riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, adanya riwayat kelainan pada tuba, dan uterus yang terpapar
diethylstilbestrol. Sedangkan wanita yang memiliki risiko yang sedang untuk mengalami kehamilan ektopik
adalah wanita dengan riwayat infeksi saluran genital, dan berganti-ganti pasangan seksual. Dan risiko rendah
pada wanita yang merokok, dan riwayat koitus pada usia muda. Penyebab yang paling sering adalah salpingitis
yang terjadi sebelumnya akibat penyakit menular seksual seperti infeksi gonokokal, klamidia, atau salpingitis
yang mengikuti abortus septik dan sepsis puerperium.5
Aktivitas mioelektrik bertanggung jawab terhadap aktivitas dalam tuba fallopi. Aktivitas ini membantu
pergerakan sperma dan ovum agar saling bertemu dan membantu zigot menuju ke kavum uteri. Estrogen akan
meningkatkan aktivitas otot polos dan progesteron menurunkan aktivitas tersebut. Proses penuaan
menyebabkan hilangnya aktivitas mioelektrik tuba fallopi secara progresif, sehingga bisa dijelaskan terjadinya
peningkatan insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. Adanya kontrol hormonal pada aktivitas
otot tuba falopii mungkin menjelaskan peningkatan insiden kehamilan ektopik yang berhubungan dengan
penggunaan mini pil, IUD, dan induksi ovulasi. 8
Sekitar 2 % hingga 8 % konsepsi IVF (Invitro Fertilization) adalah daerah tuba. Faktor predisposisi masih
tidak jelas, mungkin karena penempatan embrio pada kavum uterus terlalu diatas, refluks cairan ke dalam
tuba, dan faktor kelainan tuba lainnya yang mencegah refluks embrio kembali ke dalam kavum uterus.8

71
 The Society of Assisted Reproductive Tecnology (1993) melalui the National IVF Registry, melaporkan
insiden kehamilan ektopik per kehamilan klinis adalah 5,5 % untuk IVF, 2,9 % untuk Gamete Intrafallopian
Transfer, dan 4,5 % untuk Zygote Intrafallopian Transfer pada tahun 1991. 4

Patofisiologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di kavum uteri.
Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada nidasi yang kolumner, telur berimplantasi
pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dipengaruhi oleh kurangnya
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan dengan mudah dapat diresorbsi total. Pada nidasi
interkolumner, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.
Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan
masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin
selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperti tempat implantasi dan tebalnya dinding tuba. 1
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar
kehamilan terganggu pada umur kehamilan antara 6-10 minggu.

Gambar.4 Kehamilan Ektopik Tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda.
Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang
menyebabkan ruptur adalah penembusan villi korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonem.
Ruptur dapat terjadi secara spontan namun dapat pula karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan
vaginal.1 Akibat dari ruptur ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit namun
dapat pula banyak sampai menimbulkan syok dan kematian.

Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. 3,4,5 Abortus ke dalam
lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan
selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba

72
abdominale. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus
berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang
berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping), dan selanjutnya darah
mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan
membentuk hematokel retrouterina.1

Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae,
pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat
berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot
melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati
dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang
telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut
pseudokapsul.

Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak
integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan
perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat
implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas.

Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon
estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan.
Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi
hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol.

73
Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan
ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan
terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,

2. Abortus ke dalam lumen tuba,

3. Ruptur dinding tuba.

Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih
sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna
atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit,
terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir
melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk
hematokel retrouterina.

Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian
tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena
lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars
interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah
berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik
dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi
pun diindikasikan.Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat
terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah
ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih
utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari
tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen

Gambaran Klinis
Kehamilan ektopik terganggu yang khas ditandai dengan trias klasik yaitu amenore, nyeri perut mendadak
serta perdarahan pervaginam.1,10 Gejala ini umumnya terdapat hanya pada 50% pasien, dan kebanyakan pada
pasien yang telah mengalami ruptur. Nyeri pada abdomen merupakan keluhan yang paling sering. Dalam buku
teks dengan uraian mengenai kasus-kasus kehamilan tuba yang ruptur, haid yang normal digantikan dengan
perdarahan per vaginam yang agak tertunda dan biasanya disebut dengan istilah “spotting”. Tiba-tiba wanita
ini akan merasakan nyeri abdomen bawah yang hebat dan kerapkali dijelaskan sebagai rasa nyeri yang tajam,
menusuk serta seperti perasaan terobek. Gangguan vasomotor akan terjadi yang berkisar dari gejala vertigo
hingga sinkop. Perabaan abdomen menunjukkan nyeri tekan, dan pemeriksaan pervaginam, khususnya ketika
serviksnya digerakkan, menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Forniks posterior vagina dapat menonjol karena

74
adanya darah dalam kavum Douglas, dan adanya benjolan yang nyeri tekan bisa teraba pada salah satu sisi
uterus. Keluhan iritasi diafragma yang ditandai oleh rasa nyeri pada leher atau bahu khususnya saat inspirasi
mungkin terdapat pada 50% wanita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup banyak. Keadaan ini
disebabkan oleh darah intraperitoneal yang menimbulkan iritasi pada saraf sensorik yang mempersarafi
permukaan inferior diafragma, khususnya saat inspirasi. Wanita tersebut dapat memperlihatkan gejala
hipotensi ketika disuruh berbaring terlentang. Pada kasus-kasus kehamilan tuba dengan gambaran klinis
tersebut diatas, diagnosis tidak sulit untuk dibuat. Meskipun demikian, gejala dan tanda kehamilan ektopik
sangat tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan,
derajat pendarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Hal ini menyebabkan gambaran
klinis kehamilan ektopik sangat bervariasi, dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut
sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya. 4,5,6

Adapun gejala dan tanda dari kehamilan ektopik terganggu yang sering dijumpai ialah sebagai berikut
1,4,6,8,9
:

1. Nyeri perut

Merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu, yang terjadi pada kira-kira 90-100%
penderita. Nyeri bisa terjadi unilateral atau bilateral dan bisa terjadi baik pada perut bagian bawah maupun
atas. Nyeri juga bisa dirasakan sebagai nyeri tajam, nyeri tumpul, atau kram serta bisa terus menerus atau
hilang timbul. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya sangat
berat disebabkan oleh darah yang mengalir ke dalam kavum peritonei. Biasanya pada abortus tuba, nyeri tidak
seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah
masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam
rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk
hematokel retrouterina dapat ,menyebabkan nyeri saat defekasi.

2. Perdarahan pervaginam

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu, kira-kira
terjadi pada 60-80% penderita. Perdarahan biasanya mulai 7-14 hari setelah periode menstruasi yang
terlewatkan/tidak terjadi. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak
ditemukan; namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan
mengalami perdarahan. Hal ini menunjukkan sudah terjadi kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena
pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat tua, dan
dapat terputus-putus atau terus menerus . Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic
gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.

3. Amenore

75
 Tidak adanya riwayat terlambat haid bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan.
Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak
mengalami amenore karena kematian janin sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenore
yang dikemukakan berbagai penulis berkisar antara 23-97%. Riwayat amenore tidak ditemukan pada
seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam
yang lazim terjadi pada kehamilan tuba sebagai periode haid yang normal, dan dengan demikian memberikan
tanggal haid terakhir yang keliru. Sumber kesalahan diagnostik yang penting ini dapat diatasi pada banyak
kasus bila riwayat haid ditanyakan dengan teliti. Sifat haid terakhir harus ditanyakan secara terinci berkenaan
dengan waktu mulainya, lamanya serta banyaknya haid dan dianjurkan pula untuk menanyakan apakah pasien
merasa bahwa haidnya abnormal.

4. Tekanan darah dan denyut nadi

Sebelum terjadi ruptur, tanda vital umumnya normal. Respon awal terhadap perdarahan bervariasi dari
tanpa perubahan tanda vital sampai bradikardi dan hipotensi. Tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg),
nadi cepat dan lemah (> 110 kali/menit), pucat, berkeringat dingin, kulit lembab, nafas cepat (> 30 kali/menit),
cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar bisa terjadi bila perdarahan berlangsung terus dan terjadi
hipovolemia yang signifikan. Stabile dan Grudzinskas (1990) melaporkan dari 2400 wanita dengan kehamilan
ektopik, hampir 1-4% dalam keadaan syok.

5. Perubahan uterus

Pada kehamilan ektopik terganggu, uterus juga membesar karena pengaruh hormon-hormon kehamilan,
terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang
hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih
dalam keadaan hidup. Uterus pada kehamilan ektopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh massa ektopik
tersebut.

Symptoms

Haid yang tertunda atau tidak normal bisa menjadi tanda awal kehamilan ektopik. Jika kehamilan
dikonfirmasi, tingkat abnormal awal human chorionicgonadotropin (hCG), nyeri pelvis, dan / atau pendarahan
tidak teratur pada minggu-minggu pertama kehamilan dapat mengindikasikan kehamilan ektopik. Jika seorang
wanita mengetahui atau menduga bahwa dia hamil, dan telah mengalami nyeri perut panggul atau bagian
bawah perut, dia harus berkonsultasi dengan dokternya, bahkan jika rasa sakitnya menurun dalam tingkat
keparahan atau berhenti sama sekali. Terkadang kehamilan ektopik dicurigai saat ultrasound tidak
menunjukkan kehamilan di dalam rahim.
Sampai saat ini, kehamilan ektopik sering tidak didiagnosis sampai enam sampai delapan minggu
memasuki kehamilan, saat pasien mengalami nyeri pelvis, perdarahan vagina tidak teratur, kemungkinan
perdarahan internal, dan perasaan lembut di panggul. Dalam keadaan seperti ini, ini merupakan keadaan
darurat yang mengancam jiwa, dan operasi besar (laparotomi) diperlukan untuk menghilangkan kehamilan dan

76
mengendalikan pendarahan. Untungnya, kebanyakan kehamilan ektopik sekarang diidentifikasi lebih awal,
seringkali sebelum pasien bahkan menyadari adanya masalah akut. Hal ini terutama disebabkan oleh adanya
tes hormonal dan pemeriksaan ultrasonografi yang sensitive
Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari ada tidaknya ruptur. Triad klasik dari
kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien wanita dalam
usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu
dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik.
Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan vasomotor berupa vertigo atau
sinkop; nausea, payudara terasa penuh, fatigue, nyeri abdomen bagian bawah,dan dispareuni. Dapat juga
ditemukan tanda iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak, berupa kram yang berat dan
nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau massa pada adnexa.
Namun tanda dan gejala dari kehamilan ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis, ruptur kista
korpus luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum
Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.
Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti nyeri di perut bagian bawah, vagina
uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung
hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.
Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara tiba-tiba dengan intensitas tinggi
disertai perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan per vaginam menunjukkan
terjadi kematian janin.
Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik. Namun sebagian pasien tidak
mengalami amenorrhea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

Pada saat usia kehamilan mencapai usia 6-10 minggu, biasanya ibu hamil yang mengalami kehamilan
ektopik akan mengalami gejala:
1. Ibu hamil mengalami rasa sakit pada daerah panggul salah satu sisinya dan biasanya terjadi dengan
tiba-tiba
2. Mengalami kondisi perdarahan vagina di luar jadwal menstruasi atau menstruasi yang tidak biasa
3. Mengalami rasa nyeri yang sangat pada daerah perut bagian bawah
4. Ibu hamil mengalami pingsan
Secara umum, tanda dan gejala kehamilan ektopik adalah:
1. Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau perdarahan vaginal
2. Menstruasi abnormal
3. Abdomen dan pelvis yang lunak
4. Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa kehamilan, atau tergeser akibat
perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua pada endometrium uterus.

77
 5. Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.
6. Massa pelvis
7. Kuldosentesis. Untuk identifikasi adanya hemoperitoneum yang ditandai adanya cairan bercampur
bekuan darah lama atau cairan bercampur darah.

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim
(uterus). Dari beberapas studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah
a. Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur.
b. Riwayat operasi tuba.
c. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
d. Kehamilan ektopik sebelumnya.
e. Aborsi tuba dan pemakaian IUD.
f. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
g. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping,
sehingga walaupun fertilisasidapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.
h. Operasi plastik pada tuba.
i. Abortus buatan.
Faktor-Faktor Peningkatan Risiko Kehamilan Ektopik
Berbagai macam faktor berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Semua faktor
yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk
menderita kehamilan ektopik. Beberapa faktor yang dihubungkan dengan kehamilan ektopik diantaranya:
Faktor dalam tuba:

1. Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba

2. Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok
3. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna dan menyebabkan lumen tuba menyempit
Faktor pada dinding tuba:

1. Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba

2. Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi telur di tempat tersebut
Faktor di luar dinding tuba:

1. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba, mengakibatkan terjadinya hambatan
perjalanan telur
2. Tumor yang menekan dinding tuba, menyebabkan penyempitan lumen tuba
3. Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Faktor lain:

1. Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun

2. Migrasi luar ovum, sehingga memperpanjang waktu telur yang dibuahi sampai ke uterus

78
 3. Fertilisasi in vitro
4. Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
5. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
6. Merokok
7. Penggunaan dietilstilbestrol (DES)
8. Uterus berbentuk huruf T
9. Riwayat operasi abdomen
10. Kegagalan penggunaan kontrasepsi yang mengandung progestin saja
11. Ruptur appendix
Chlamydia merupakan pathogen yang penting dan seringkali menyebabkan kerusakan tuba, meningkatkan
resiko terjadinya kehamilan tuba. Sebagian besar infeksi oleh Chlamydia bersifat lambat dan cenderung
asimptomatik, sehingga sering tidak dikenali. Chlamydia telah berhasil dikultur dari 7-30% pasien dengan
kehamilan tuba. Keterkaitan yang kuat antara infeksi Chlamydia dan kehamilan tuba ditunjukkan melalui
tes serologi terhadap patogen tersebut. Angka kejadian implantasi di tuba meningkat 3 kali lipat pada
wanita dengan titer anti-Chlamydia trachomatis melebihi 1:64 dibandingkan titer negatif.

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya
menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai
darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini:

1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan
ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan
kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan
dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi
berlebihan tuba.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada
ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma
koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-
kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

1.d. Bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam?

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu, kira-kira
terjadi pada 60-80% penderita. Perdarahan biasanya mulai 7-14 hari setelah periode menstruasi yang
terlewatkan/tidak terjadi. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya
tidak ditemukan; namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa

79
 uterus akan mengalami perdarahan. Hal ini menunjukkan sudah terjadi kematian janin dan berasal dari
kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya sedikit-sedikit,
berwarna coklat tua, dan dapat terputus-putus atau terus menerus . Perdarahan berarti gangguan
pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.

1.e. Aapa saja penyebab perdarahan pervaginam?

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini
menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang
berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari
51 hingga 93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta
mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya

Penyebab perdarahan pervaginam yang berbahaya pada ibu hamil trimester 1, antara lain :
1) Abortus Pengeluaran atau ancaman hasil konsepsi keluar dari dalam rahim sebelum dapat bertahan
hidup di luar rahim. Disebut abortus jika berat janin kurang 500 gram dan usia kehamilan kurang dari
20 minggu (Prawirohardjo, 2011).
2) Blighted ovum (Kehamilan anembrionik) Blighted ovum (anembryonic pregnancy) merupakan hasil
fertilisasi ovum tidak berkembang ditahap awal (6-7 minggu usia kehamilan) (Arora, 2014). Blighted
ovum dapat mengalami abortus spontan (Prawirohardjo, 2011). Blighted ovum merupakan kegagalan
perkembangan embrio, hasil pemeriksaan penunjang ditemukan kantung kehamilan tanpa ada
embrio dalam kantung kehamilan (DeCharney, 2007).
3) Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik terjadi karena hasil dari pembuahan sel telur dan sel sperma
tidak menempel di endometrium. Kehamilan ektopik lebih dari 95% terjadi di tuba falopii
(Prawirohardjo, 2011). Abortus atau pecahnya tempat implantasi dapat terjadi pada kehamilan
ektopik terganggu (Mochtar, 2013).
4) Mola Hidatidosa Kehamilan mola ditandai dengan proliferasi trofoblastis dengan derajat yang
berbeda-beda. Kehamilan mola dapat terjadi di ovarium, tuba falopii atau di rongga uterus. Untuk
mengklasifikasi kehamilan mola perlu dilihat ada tidaknya janin di dalam mudigah (Cunningham, 2009).
Pada pemeriksaan ditemukan perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 6-16 minggu

4.b. Apa faktor penyebab kehamilan ektopik?

a. Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur.
b. Riwayat operasi tuba.
c. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
d. Kehamilan ektopik sebelumnya.
e. Aborsi tuba dan pemakaian IUD.
f. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
g. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping,
sehingga walaupun fertilisasidapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.

80
 h. Operasi plastik pada tuba.
i. Abortus buatan.

4.g. Apa hubungan usia dengan kehamilan ektopik?

Aktivitas mioelektrik bertanggung jawab terhadap aktivitas dalam tuba fallopi. Aktivitas ini membantu
pergerakan sperma dan ovum agar saling bertemu dan membantu zigot menuju ke kavum uteri. Estrogen
akan meningkatkan aktivitas otot polos dan progesteron menurunkan aktivitas tersebut. Proses penuaan
menyebabkan hilangnya aktivitas mioelektrik tuba fallopi secara progresif, sehingga bisa dijelaskan
terjadinya peningkatan insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. Adanya kontrol hormonal
pada aktivitas otot tuba falopii mungkin menjelaskan peningkatan insiden kehamilan ektopik yang
berhubungan dengan penggunaan mini pil, IUD, dan induksi ovulasi.

1.f. Bagaimana mekanisme nyeri pada kasus tersebut?

Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut
bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang
menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak
seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi; tetapi, setelah
darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut
bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diagframa, sehingga menyebabkan nyeri bahu
dan bila membentuk hematokel retrouterina, menyebabkan defekasi nyeri.

3. d. Mengapa ada tanda massa liquid di cavum douglasii?

Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih
sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna
atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit,
terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir
melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk
hematokel retrouterina.

4. d. Mengapa dibutuhkan tindakan operasi pada kasus tersebut?

Penatalaksanaan Bedah
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu
maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan
secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu
pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana
salpingektomi dilakukan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi
dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi

81
maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi
pembedahan per laparoskopi.
1.Salpingostomi
adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di
sepertiga distal tuba fallopii
2.Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit
kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi
dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.
3.Salpingektomi Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah
terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada
keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak
menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau
manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pasca
salpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih
dari 5 cm.

f. Bagaimana pencegahan kehamilan ektopik?

1.Pemeriksaan umum. Penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tanda-
tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan
nyeri tekan.
2.Pemeriksaan ginekologi. Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks
menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang
teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-
nyeri menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan
perbedaan dengan infeksi pelvik.
3.Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan haemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam
menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga
perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia; tetapi, harus diingat bahwa penurunan
haemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
4.Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk
membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvic, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang
melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan
tetapi, tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil
konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan
menyebabkan tes negative.

5.Dilatasi dan kerokan. Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik
tidak dianjurkan. Berbagai alas an dapat dikemukakan a). kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus

82
bersama kehamilan ektopik; b) hanya 12 sampai 19% kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi
desidua; c) perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan ektopik.
Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri atas desidua tanpa villi koriales, hal
itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
6.Kuldosentesis. Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
.

6. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

A. Pengertian
Kehamilan adalah proses yang normal, alamiah yang diawali dengan pertumbuhan dan perkembangan
janin intrauterin dan dimulai sejak konsepsi sampai persalinan (Dewi & Sunarsih, 2011). Lamanya kehamilan
normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan
dibagi dalam 3 periode yaitu triwulan pertama dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan
keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan. Kehamilan melibatkan perubahan
fisik maupun emosional dari ibu serta perubahan sosial dalam keluarga, pada umumnya kehamilan
berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir namun
kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan (Prawirohardjo, 2011).

B. Tanda –tanda kehamilan

Tanda yang tidak pasti (probable signs) / tanda mungkin kehamilan.
Indikator mungkin hamil adalah karakteristik-karakteristik fisik yang bisa di lihat atau sebaliknya diukur oleh
pemeriksa dan lebih spesifik dalam perubahan-perubahan psikologis yang di sebabkan oleh kehamilan. Kedua
jenis tanda dan gejala kehamilan di atas mungkin ditemukan pada kondisi yang lain, meskipun tidak dapat
dipertimbangkan sebagai indikator-indikator positif suatu kehamilan. Semakin banyak tanda tidak pasti
ditemukan semakin besar kemungkinan kehamilan. Tanda-tanda mungkin adalah sebagai berikut:
1) Amenorhea
Bila seorang wanita dalam masa mampu hamil, apabila sudah kawin mengeluh terlambat
haid, maka pikirkan bahwa dia hamil, meskipun keadaan stress, obat-obatan, penyakit kronis dapat
pula mengakibatkan terlambat haid.
2) Mual dan muntah
Mual dan muntah merupakan gejala umum, mulai dari rasa tidak enak sampai muntah yang
berkepanjangan.Dalam kedokteran sering di kenal morning sickness karena munculnya seringkali pagi
hari.Mual dan muntah diperberat oleh makanan yang baunya menusuk dan juga oleh emosi penderita
yang tidak stabil.Untuk mengatasinya penderita perlu di beri makanmakanan yang ringan, mudah di

83
 cerna dan jangan lupa menerangkan bahwa keadaaan ini dalam batas normal orang hamil.Bila
berlebihan dapat pula diberikan obat-obat anti muntah.
3) Mastodinia
Mastodinia adalah rasa kencang dan sakit pada payudara di sebabkan payudara
membesar.Vaskularisasi bertambah, asinus dan duktus berproliferasi karena pengaruh estrogen dan
progesteron.
4) Quickenin
Quickening adalah persepsi gerakan janin pertama, biasanya di sadari oleh wanita pada
kehamilan 18-20 minggu.
5) Keluhan kencing
Frekuensi kencing bertambah dan sering kencing malam, disebabkan karena desakan uterus
yang membesar dan tarikan uterus ke cranial.
6) Konstipasi
Ini terjadi karena efek relaksasi progesteron atau dapat juga karena perubahan pola
makanan.
7) Perubahan berat badan
Pada kehamilan 2-3 bulan sering terjadi penurunan berat badan, karena nafsu makan
menurun dan muntah-muntah. Pada bulan selanjutnya berat badan akan selalu meningkat sampai
stabil menjelang aterm.

84
C. Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal Care)
Antenatal care adalah pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil secara berkala untuk menjaga
kesehatan ibu dan bayinya.Standar pelayanan ANC meliputi standar 14 T, sehingga ibu hamil yang datang
memperoleh pelayanan komprehensif dengan harapan meningkatkan pelayanan kehamilan dan diharapkan
ikut andil dalam menurunkan angka kematian ibu.
Standar pelayanan ANC (Pantikawati&Saryono, 2010)., antara lain:
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Tekanan darah
3. Pengukuran tinggi fundus uteri
4. Pemberian imunisasi TT
5. Pemberian tablet FE
6. Tes terhadap penyakit menular seksual
7. Temu wicara

85
 8. Tes Hb
9. Tes urin protein
10. Tes reduksi urin
11. Perawatan payudara
12. Senam hamil
13. Terapi yodium
14. Terapi obat malaria
Menurut Saifudin (2002) tujuan ANC diantaranya adalah memantau kemajuan untuk memastikan
kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan
sosial budaya ibu dan bayi, mengenali secara dini adanya ketidaknormalan yang mungkin terjadi selama
kehamilan dan mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya
dengan trauma seminimal mungkin, mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI
eksklusif, mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh
kembang secara normal.
Tujuan antenatal care pada ibu hamil meliputi mempromosikan dan menjaga kesehatan fisik dan mental
ibu dan bayi dengan pendidikan, nutrisi, kebersihan diri, dan proses kelahiran bayi; mendeteksi dan
menatalaksanakan komplikasi medis, bedah, atau obstetri selama kehamilan; mengembangkan persiapan
persalinan serta kesiapan menghadapi komplikasi; membantu menyiapkan ibu untuk menyusui dengan sukses,
menjalankan nifas normal dan merawat anak secara fisik, psikologis dan sosial(Mufdlilah, 2009). Frekuensi
kunjungan ANC dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan yaitu satu kali pada trimester pertama, satu kali
pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga (Rukiah, et al. 2013).
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
a) Pemeriksaan urine
Test urine merupakan yang paling lazim dan banyak digunakan oleh para ibu. Inti test kehamilan
adalah untuk mengetahui kadar HCG (Human Chorionic Gonadotropin) yaitu suatu hormon yg dihasilkan
embrio saat terjadinya kehamilan yg akan meningkat dalam urin dan darah seminggu setelah konsepsi.
Hormon tersebut dilepaskan ke dalam darah ibu yang mengalir mengitari ovum, lalu terbawa menuju
indung telur.Hal tersebut mengakibatkan peningkatan progesterone yang berfungsi menahan haid
berikutnya.
HCG mencapai tingkat produksi maksimum saat usia kehamilan 12 minggu, sementara plasenta
berkembang dan menjadi lebih aktif. HCG dikeluarkan oleh ginjal ibu dan dapat dideteksi dalam darah dan
urine, pada minggu-minggu awal kehamilan. Keberadaan hormon inilah yang menjadi dasar test
kehamilan.

b) Pemeriksaan fundus uteri

Pemeriksaan fundus uteri ini sangat penting karena bertujuan untuk mengetahui umur kehamilan.

86
 FUNDUS UTERI
keterangan: tinggi fundus uteri selama
kehamilan; dilihat dari ventral.

Angka-angka menunjukkan akhir

bulan kehamilan berturut-turut.Pada bulan
ke-6 (minggu ke-24) Fundus uteri setinggi
Regio Umbilicalis.Pada bulan ke-9 (minggu
ke-36) setinggi tepi costa.Sampai
melahirkan volume uterus meningkat
sebanyak 800-1200 kali dan berat uterus
bertambah dari 30-120 g sampai 1000-1500 g.
Selama kehamilan, uterus akan mengalami hipertrofi sel otot, peningkatan jaringan fibrosa dan
elastin, dan pembentukan pembuluh darah dan limfe berperan dalam pertumbuhan uterus.

c. Colok vagina ( vagina toucher / vaginal tousse )

Colok vagina adalah Memasukkan tangan ke dalam jalan lahir ibu bersalin untuk memantau
perkembangan proses persalinan atau lazim disebut VT (vaginal toucher atau vaginal tousse atau periksa
dalam dan sejenisnya)
Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan periksa dalam :
1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering
dan bersih.
2. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan
bersih.
3. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan.

87
 4. Anjurkan ibu untuk rileks.
5. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam :
6. Tutupi badan ibu dengan selimut.
7. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan
membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).
8. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
9. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh labia
secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses
(tinja).
10. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk
kondilomata, varikositas vulva atau rectum, atau luka parut diperineum.

D. PEMERIKSAAN TERKAIT KEHAMILAN EKTOPIK

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang
sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai
nyeri perut bagian bawah dan penesmus.Dapat terjadi perdarahan pervaginam.
Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda
syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang nyeri bila
digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba.
Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis apitik atau menahun.
Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata
dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan
ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan
untuk memastikan diagnosis.( Hanifa wiknjosastro , 2000).
Kehamilan ektopik lanjut biasa saja terjadi dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-
zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya,misalnya
ligamentum latum,uterus,dasar panggul,usus,dan sebagainya.
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain :

1. Anamnesa
a. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak biasanya tidak sulit. Keluhan yang
sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan haid
disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus.
b. Dapat terjadi pendarahan pervaginam
c. Gejala subjektif kehamilan lainnya (mual,pusing ,pucat dan nampak kesakitan)
d. Nyeri perut, lokal maupun menyeluruh bisa sampai pingsan atau nyeri bahu
e. Pendarahan pervaginam

88
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :
a. Tanda – tanda syok hipovolemik
(1) Hipotensi
(2) Takikardi
(3) Pucat, anemis, eksterimitas dingin
b. Nyeri abdomen
(1) Perut tegang
(2) Nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen

3. Pemeriksaan ginekologis
Perdarahan dalam rongga perut tanda syok dapat di temukan. Tanda kehamilan muda mungkin
ditemukan:
a. Nyeri goyang serviks (pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri)
b. Korpus uteri sedikit membesar dan lunak, nyeri pada perabaan
c. Kanan / kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba masa tumor
d. Kavum douglas bisa menonjol karena berisi cairan darah dan nyeri tekan (+)

4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah
merah dapat meningkat. Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam
menegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu terutama ada tanda perdarahan dalam
rongga perut,bahwa kadar Hb pada pasien semakin menurun karena perdarahan yang terus
menerus terjadi didalam rongga perut.
b. USG
Pemeriksaan ini berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik terganggu. Diagnosis pastinya
ialah apa bila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang didalam nya tampak denyut jantung
janin. Dan dapat dinilai kavum uteri,kosong atau berisi. Tidak ada kantung kehamilan dalam
kavum uteri,adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri,adanya massa komplek di rongga
panggul.
c. Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah, cara ini amat berguna dalam membantu diagnosis kehamilan ektopik
terganggu.
d. Laparoskopi
Digunakan sebagai alat Bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik terganggu. Pada
pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan pada tuba dan darah
yang terkumpul dalam rongga perut terutama pada kehamilan ektopik yang sudah terjadi rupture
pada tuba. (Pantikawati, Ika &Saryono.2010.hal 130)

89
90
Anatomi histologi kehamilan
2. e. Apa saja gejala kehamilan? (Bickley & Szilagyi, 2013)

91
2.i.Bagaimana perubahan anatomi dan histologi pada wanita hamil?
Perubahan pada payudara, saluran urogenita1, dan abdomen adalah tanda-tanda kehamilan yang paling
tampak.
1. Payudara
Payudara sedikit membesar akibat stimulasi hormon yang meningkatkan vaskularitas dan
menyebabkan hiperplasia kelenjar.Pada bulan ketiga gestasi, payudara menjadi lebih nodular.Puting
menjadi lebih besar dan lebih tegak, dengan areola lebih gelap dan kelenjar Montgomery lebih
mencolok.Pola vena pada payudara terlihat meningkat seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada
trimester kedua dan ketiga, sebagian wanita mengeluarkan kolostrum, suatu prekursor susu yang
berwarna kekuningan, kental, dan kaya nutrien. Nyeri tekan payudara dapat menyebabkan payudara
menjadi sensitif sewaktu pemeriksaan.
2. Uterus
Hipertrofi sel otot, peningkatan jaringan fibrosa dan elastin, dan pembentukan pembuluh darah dan
limfe berperan dalam pertumbuhan uterus.
3. Vagina
Meningkatnya vaskularitas di seluruh panggul selama kehamilan menyebabkan vagina berwarna
kebiruan, yang dikenal sebagai tanda Chadwick. Dinding vagina tampak membentuk rugae yang
dalam akibat menebalnya mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Sekresi
normal vagina mungkin menjadi kental, putih, dan lebih banyak.Peningkatan kandungan glikogen di
epitel vagina meningkatkan proliferasi Lactobacillus acidophilus yang menurunkan pH vagina.
Pengasaman ini melindungi vagina dari beberapa infeksi, tetapi pada saat yang sama, peningkatan
glikogen mungkin ikut berperan meningkatkan angka kandidiasis vagina.
4. Serviks
Tanda Chadwick juga muncul sebagai sianosis serviks.Tanda Hegar adalah melunaknya ismus serviks,
bagian uterus yang menyempit ke dalam serviks, pada palpasi, seperti diperlihatkan di kiri.Kanalis
servikalis terisi oleh sumbat mukus kental yang melindungi lingkungan uterus dari patogen luar.
5. Adneksa
Pada awal kehamilan korpus luteum, yaitu folikel ovarium yang telah mengeluarkan ovumnya,
mungkin cukup menonjol sehingga dapat diraba di ovarium yang bersangkutan sebagai sebuan nodul
kecil; struktur ini lenyap pada pertengahan kehamilan.
6. Abdomen Eksternal
Sewaktu kulit abdomen teregang untuk mengakomodasi janin, dapat terbentuk striae gravidarum
("stretch marks") keunguan.Linea nigra, suatu garis vertical berpigmen hitam kecokelatan di
sepanjang garis tengah kulit, dapat terbentuk.Sewaktu tegangan di dinding abdomen meningkat
seiring dengan kemajuan kehamilan, otot rektus abdominis mungkin terpisah di garis tengah; hal ini
dinamai diastasis rekti.Jika diastasisnya parah, khususnya pada wanita multipara, maka mungkin

92
 hanya satu lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yang menutupi dinding uterus anterior, dan bagian-
bagian janin mungkin dapat diraba melalui celah otot ini.

Pemeriksaan Kehamilan
2. d. Indikator apa yang menyimpulkan hasil pemeriksaan tes kehamilan pada urine positif?
Uji diagnosis kehamilan, sebagai contohnya, menggunakan prinsip ini untuk mendeteksi
adanya hormon dalam urine yang dikeluarkan segera setelah konsepsi. (Sherwood, 2013)
Tes urine merupakan yang paling lazim dan banyak digunakan oleh para ibu.Hormon yang
menjadi indicator inti dalam pemeriksaan kehamilan pada urine adalah HCG (Human Chorionic
Gonadotropin) yaitu suatu hormon yg dihasilkan embrio saat terjadinya kehamilan yg akan meningkat
dalam urin dan darah seminggu setelah konsepsi. Hormon tersebut dilepaskan ke dalam darah ibu
yang mengalir mengitari ovum, lalu terbawa menuju indung telur.Hal tersebut mengakibatkan
peningkatan progesterone yang berfungsi menahan haid berikutnya.
HCG mencapai tingkat produksi maksimum saat usia kehamilan 12 minggu, sementara
plasenta berkembang dan menjadi lebih aktif. HCG dikeluarkan oleh ginjal ibu dan dapat dideteksi
dalam darah dan urine, pada minggu-minggu awal kehamilan. Keberadaan hormon inilah yang
menjadi dasar test kehamilan.

3. b. Mengapa pemeriksaan fundus uteri penting pada pemeriksaan kehamilan?

Pemeriksaan fundus uteri penting pada pemeriksaan kehamilan karena selama masa
kehamilan terjadi hipertrofi sel otot, peningkatan jaringan fibrosa dan elastin, dan pembentukan
pembuluh darah dan limfe berperan dalam pertumbuhan uterus. Dengan demikian, usia kandungan
dapat diketahui dengan memperkirakan tinggi dari fundus uteri.
Angka-angka menunjukkan
akhir bulan kehamilan berturut-
turut.Pada bulan ke-6 (minggu ke-24)
Fundus uteri setinggi Regio
Umbilicalis.Pada bulan ke-9 (minggu
ke-36) setinggi tepi costa.Sampai
melahirkan volume uterus meningkat
sebanyak 800-1200 kali dan berat
uterus bertambah dari 30-120 g
sampai 1000-1500 g.

93
3. c. Bagaimana mekanisme pemeriksaan colok vagina?
Colok vagina adalah Memasukkan tangan ke dalam jalan lahir ibu bersalin untuk memantau
perkembangan proses persalinan atau lazim disebut VT (vaginal toucher atau vaginal tousse atau
periksa dalam dan sejenisnya)
Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan periksa dalam :
1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk
kering dan bersih.
2. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan
bersih.
3. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan.
4. Anjurkan ibu untuk rileks.
5. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam :
1. Tutupi badan ibu dengan selimut.
2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan
membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).
3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh
labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi
feses (tinja).
5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk
kondilomata, varikositas vulva atau rectum, atau luka parut diperineum.

3. d. Mengapa ada tanda massa liquid di cavum douglasii?

Uterus terletak di antara rectum dan vesica urinaria, cavitas peritonealis perempuan
memiliki dua kantong kaudal. Kantong paling kaudal adalah Excavatio rectouterina (kantong
DOUGLAS). Ruang tersebut berdekatan dengan Fornix vaginae posterior dan di lateral dibatasi oleh
plica rectouterina dan plexus hypogastricus inferior terkait. Di kaudal, fascia rectovaginalis
subperitoneal memisahkan rectum dan vagina.Excavatio vesicouterina terletak di antara vesica
urinaria dan uterus tidak sedalam dan menutup septum vesicovaginale subperitoneal.
Ditemukannya massa liquid (massa adneksa) di cavum douglasii dapat berasal dari abses
tubo-ovarium, salpingitis, atau peradangan tuba fallopii akibat PID, atau kehamilan ektopik. Bedakan
massa ini dari mioma uterus. Massa adneksa paling sering terjadi karena gangguan pada tuba fallopii
atau ovarium. Sebagai contoh: (Bickley & Szilagyi, 2013)
1. Kista ovarium dan Kanker ovarium
Kista dan tumor ovarium dapat terdeteksi sebagai suatu massa adneksa di satu atau
kedua sisi. Kemudian, lesi ini dapat meluas keluar panggul.Kista cenderung licin dan dapat

94
 ditekan, sementara tumor lebih padat dan sering nodular.Kista non-komplikata biasanya tidak
nyeri.massa kistik kecil (garis tengah ≤6 cm) dan dapat digerakkan pada seorang wanita muda
biasanya bersifat jinak dan seringkali lenyap setelah daur haid berikutnya. Diagnosis sindrom
ovarium polikistik (polygstic ovary syndrome ) didasarkan pada eksklusi beberapa gangguan
endokrin serta 2 dari gambaran yang tercantum: haid yang tidak ada atau tak-teratur;
hiperandrogenisme (hirsutisme, akne, alopesia, peningkatan testosteron serum); dan konfirmasi
ovarium polikistik pada pemeriksaan ultrasonografi. Obesitas dan tidak adanya laktasi di luar
kehamilan atau melahirkan merupakan predikator lain.
2. Ruptur Kehamilan Tuba
Kehamilan tuba yang pecah akan menyebabkan perdarahan ke dalam rongga
peritoneum, menyebabkan nyeri spontan dan nyeri tekan abdomen yang hebat. Kadang dijumpai
defans dan nyeri lepas. Mungkin dapat diraba suatu massa adneksa unilateral, tetapi nyeri tekan
sering mencegah pendeteksian ini. Pasien mungkin pingsan, mual, muntah, takikardia, dan syok
yang mencerminkan perdarahan. Mungkin terdapat riwayat amenorea atau gejala lain kehamilan.
3. Penyakit Radang Panggul
Penyakit radang panggul (PRP) paling sering terjadi karena infeksi menular seksual pada
tuba fallopii (salpingitis) atau tuba dan ovarium (salpingo-ooforitis). Penyakit ini disebabkan oleh
Neissetia gonorrhoeae, Cblamydia trachomatis , dan organisme lain. Penyakit akut ditandai oleh
massa adneksa bilateral yang sangat nyeri, meskipun nyeri dan spasme otot biasanya tidak
memungkinkan kita memeriksa massa tersebut. Penggerakan serviks menyebabkan nyeri.Jika
tidak diobati, dapat terjadi abses tubo-ovarium atau infertilitas.Infeksi pada tuba fallopii dan
ovarium juga dapat terjadi setelah persalinan atau bedah ginekologis.

3. e. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan pada kasus tersebut?

(Paulsen & Waschke, 2010)

TIDAK TERABA FUNDUS UTERI
keterangan: tinggi fundus uteri selama kehamilan; dilihat dari ventral.

95
Angka-angka menunjukkan akhir bulan kehamilan berturut-turut.
Pada skenario Ny. Ferti, hasil pemeriksaan kehamilan pada urin menunjukkan hasil positif
dan diperkirakan kehamilan berusia kurang lebih 3 bulan.Akan tetapi, pada pemeriksaan fundus uteri,
fundus uteri tidak teraba.Hal ini mengindikasikan kemungkinan terjadinya kehamilan yang
berimplantasi di luar uterus, kehamilan ektopik.

NYERI ABDOMEN KANAN BAWAH

Keterangan : uterus, ovarium, dan tuba uterina, dengan duplikatur peritoneal; dilihat dari
ventral.
Uterus, Tuba uterina, dan Ovarium berada di intraperitoneal.Duplikatur peritoneal-nya (Lig.
latum uteri, Mesosalpinx, Mesovarium) membentuk lipat transversa pada Pelvis minor. Ligamentum
teres uteri mencapai ventral dari taut uterotubal menuju dinding lateral Pelvis minor dan melewati
Canalis inguinalis untuk menyatu dengan jaringan ikat Labia majora. Lig.ovarii proprium
menghubungkan Uterus dan Ovarium. Lig.suspensorium ovarii menghubungkan Ovarium dan dinding
Pelvis lateral dan berisi A. dan V. ovarica.
Hubungan topografik yang dekat antara adneksa (Ovarium dan Tuba uterina) dan Appendix
vermiformis Colon menjelaskan sebab peradangan Appendix (appendicitis) serta peradangan Tuba
uterina (salpingitis) dapat menyebabkan nyeri yang sama pada kuadran bawah kanan abdomen.
Kantong peritoneal di antara Uterus dan Vesica urinaria disebut Excavatio vesicouterina. Excavatio
rectouterina (kantong DOUGLAS) di belakang uterus adalah ekstensi Cavitas peritonealis paling
kaudal pada perempuan dan dapat mengumpulkan cairan dan pus pada proses peradangan di
abdomen bawah.

96
 Nyeri goyang serviks dan atau nyeri adneksa mengisyaratkan penyakit radang panggul,
kehamilan ektopik, dan apendisitis.(Bickley & Szilagyi, 2013)
Berdasarkan penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa kemungkinan asal nyeri Ny. Ferti
berasal dari Adneksa (Ovarium dan Tuba uterina) yang dimungkinkan disebabkan oleh kehamilan
ektopik tuba uterine yang mengakibatkan rupture tuba uterine.

NYERI TEKAN DI ABDOMEN KANAN BAWAH

Nyeri kuadran kanan bawah atau nyeri yang bermigrasi dari daerah periumbilikus, disertai
kekakuan dinding abdomen pada palpasi, kemungkinan besar disebabkan oleh apendisitis.Pada
wanita, pertimbangkan penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease), ruptur folikel ovarium,
dan kehamilan ektopik.(Bickley & Szilagyi, 2013)
Pada kasus ny. Ferti, nyeri abdomen kanan bawah kemungkinan mengindikasikan posisi
implantasi kehamilan di luar uterus karena disertai dengan ciri-ciri tidak terabanya fundus uteri, perut
membesar, serta perdarahan pervaginam.
Nyeri tekan juga disebabkan akibat adanya ruptur tuba uterina yang kemudian menyebabkan
perdarahan pervaginam dan penumpukan massa liquid di cavum douglasii. Sehingga cavum douglasii
menonjol dan terjadi nyeri tekan.

DITEMUKAN TANDA MASSA LIQUID PADA CAVUM DOUGLASII

97
 Keterangan: pelvis perempuan; potongan median; dilihat dari sisi kiri
Karena uterus terletak di antara rectum dan vesica urinaria, cavitas peritonealis perempuan
memiliki dua kantong kaudal.Kantong paling kaudal adalah Excavatio rectouterina (kantong
DOUGLAS).Ruang tersebut berdekatan dengan Fornix vaginae posterior dan di lateral dibatasi oleh
plica rectouterina dan plexus hypogastricus inferior terkait. Di kaudal, fascia rectovaginalis
subperitoneal memisahkan rectum dan vagina.
Excavatio vesicouterina terletak di antara vesica urinaria dan uterus tidak sedalam dan
menutup septum vesicovaginale subperitoneal.Ruang jaringan ikat di belakang symphisis
pubica.Spatium retropubicum, berisi lig.Pubovesicale tipis yang melekatkan vesica urinaria ke tulang
pelvis. Di bagian inferior spatium retropubicum, v. dorsalis profunda clitoridis dan lebih lanjut ke
dalam v. illiaca interna

Dalam kasus ini, pada peradangan di abdomen bawah, pus dan cairan dapat menumpuk di
dalam kantong DOUGLAS dikarenakan letaknya yang paling kaudal.Kedekatannya dengan Fornix
vaginae posterior memungkinkan pengambilan sampel eksudat melalui vagina. Ditemukannya massa
liquid di cavum douglasii akibat terjadinya kehamilan ektopik tube uterine yang menyebabkan rupture
pada tuba uterine sehingga terjadi pendarahan.
7. RegioIlliaca Dextra

a. Regio atau kuadran mana yang terganggu pada kasus tersebut? Dinding abdomen dibagi atas 4
kuadran dan 9 regio.
4 kuadran itu adalah:
 Upper left quadrant (ULQ)

98
  Lower left quadrant (LLQ)
 Upper right quadrant (URQ)
 Lower right quadrant (LRQ)

Sedangkan pada pembagian regio terdapat 9 regio, diantaranya:

 Hipocondrium dekstra
 Epigastrium
 Hipocondrium sinistra
 Lumbalis dekstra
 Umblicalis
 Lumbalis sinistra
 Iliaca dekstra/ Inguinalis dekstra
 Hipogastrium
 Iliaca sinistra/ Inguinalis sinistra

Pada kasus nyonya Ferti, keluhan nyeri di perut kanan bawah. Jadi regio atau kuadran yang terkena
adalah regio iliaca/ inguinalis dekstra atau pada lower right quadrant.

b. Struktur dan organ apa saja yang terdapat pada regio/kuadran tersebut?
Pada regio iliaca dekstra atau kuadran kanan bawah terdapat beberapa struktur di antaranya:
1. Kulit
2. Jaringan Subkutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi menjadi dua bagian, superficial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superficial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis/ vagina, skrotum,

99
 perineum, pangkal paha, dan bokong. Bagian profundus meluas dari dinding abdomen kea
rah penis (Fasia Buck)
3. Innominate (Fasia Gallaudet)
Merupakan lapisan superficial dari fasia muskulus obliquus eksternus.

4. Apponeurosis musculus obliquus eksternus.Termasuk ligamentum inguinal (Poupart) yang

merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis m. obliquus eksternus. Terletak mulai dari
spina iliaca anterior superior (SIAS) sampai ke ramus superior tulang pubis, Lakunare
(Gimbernat) yang merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari
serabut tendon obliquus eksternus daerah SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang
dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk
pinggir medial kanalis femoralis dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk serabut apneurosis
yang berasal dari crus inferior cincin eksterna yang meluas ke linea alba.

100
5. Spermatic cord pada laki-laki, dan ligamentum rotundum pada wanita.

6. M. transversus abdominis dan aponeurosis m. obliquus internus, falx inguinalis (Henle) dan
conjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea
(Cooper), illiopubic tract, falx inguinalis, dan fasia transversalis.

8. Jaringan peritoneal dengan lemak

101
 9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep cincin inguinal

Berikut organ-organ yang terdapat pada regio iliaca/ inguninalis dekstra atau kuadran kanan bawah:
 Tulang
Tulang pelvicum
Tulang pelvicum berbentuk tidak beraturan dan mempunyai dua bagian utama yang dipisahkan oleh
garis obliq/serong pada permukaan medial tulang.

Tulang pelvicum di atas garis obliq membentuk dinding lateral peivis major, yang merupakan
bagian cavitas abdominalis. TuIang pelvicum di bawah garis obliq membentuk dinding lateral pelvis
minor, yang berisi cavitas peIvis.
Komponen-komponen tulang pelvicum
1. Ilium
2. Pubis
3. Ischium

Tulang Sacrum coccyx

Sacrum, yang memiliki bentuk seperti segitiga yang terbalik, dibentuk oleh penyatuan lima vertebrae
sacrales. permukaan posterior untuk rami posteriores.

102
 .
 Sendi
 Sendi lumbosacralis
 Sendi sacroiliaca
Setiap sendi sacroiliaca distabilkan oleh tiga ligamenta:
 ligamenta sacroiliaca anteriora,
 ligamenta sacroiliaca interossea.
 ligamenta sacrolliaca posteriora. Sendi symphysis pubica
Ligamentum pubicum superius, terletak di atas sendi: dan ligamentum pubicum inferius,
terletak di bawah sendi.

Pelvis minor/True pelvis

Pelvis minor berbentuk silindris dan mempunyai satu lubang masuk, dinding, dan satu lubang keluar.
Lubang masuknya terbuka, sedangkan diaphragma pelvis/dasar pelvis menutupi lubang keluar dan
memisahkan cavitas pelvis, di atas, dari perineum, di bawah.
Musculi dinding pelvis
Dua musculi, musculus obturator internus dan musculus piriformis, berperan pada dinding lateral
cavitas pelvis. Musculi tersebut berorigo di cavitas pelvis, tetapi ke arah perifer melekat pada femur.

103
.
 Viscera
 Systema digestorium
Pada regio iliaca dekstra atau kuadran kanan bawah terdapat organ dari sistem digestivus terutama
terdiri dari caecum, appendix fermivornis, rectum dan canalis analis, meskipun bagian akhir colon
sigmoideum juga di dalam cavitas pelvis.
Caecum
Caecum adalah kantong atau struktur seperti tabung di dalam rongga perut bagian bawah
yang menerima bahan makanan yang tercerna dari usus kecil dan dianggap sebagai wilayah
pertama dari usus besar.

Appendix

Apendiks adalah suatu evaginasi dari sekum; organ ini ditandai dengan sebuan lumen
yang relatif kecil, sempit, dan tak teratur yang disebabkan banyaknya folikel limfoid di dalam
dindingnya. (Tambayong, 2007).

Rectum
Canalis analis
Ureter
Vesica urinaria
.
Urethra.

Pada wanita
Urethra pendek, panjangnya sekitar 4 cm..
Pada pria
Urethra pada pria dibagi menjadi:

 Pars preprostatica.
 pars prastatica.
 Pars membranacea.
 Pars spongiosa.

 Systema genitale
Pada pria

104
  Testis
 Vesicula seminalis
 Prostata
 Glandulae bulbourethrales

Pada wanita

 Ovarium
 Uterus
 Tuba uterina
 Cervix uteri
 Vagina
 Fornix vaginae adalah recessus yang terbentuk di antara tepi cervix uteri dan dinding vagina.
Berdasarkan posisinya. Fornix vaginae dibagi lagi menjadi sebuah fornix vaginae pars posterior,
sebuah fornix vaginae pars anterior, dan dua fornix vaginae pars lateralis.
 Peritoneum
Peritoneum pelvis berlanjut di apertura pelvis superior dengan peritoneum abdomen.

105
VII.KESIMPULAN

Nyonya Ferti, 35 tahun, mengalami kehamilan ektopik tuba uterina akibat terhambatnya kerja silia tuba
uterina sehingga implantasi zigot terjadi di luar uterus.

106
DAFTAR PUSTAKA

Kusmiyati, yuni. 2009. Perawatan Ibu Hamil .Yogyakarta: Fitra Maya.

Peace C Evelyn.2009.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis,Jakarta:Gramedia Pustaka Utama.

Indratni, Sri.2004.Abdomen et Situs Viscerum Abdominis.Surakarta: Sebelas Maret University Press

Eroschenko Victor P.2013.Atlas Histologi Difiore.Jakarta:EGC

J.W.Rohen dan C.Yokochi.2010.Yokochi Atlas Anatomi Manusia.Jakarta:EGC
Cunningham FG, dkk. Ectopic Pregnancy in Williams Obstetric, ed. 23. McGraw-Hill; 2010.
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. 2013
Davor Jurkovic. Ectopic pregnancy in Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology 7th Edition.
Blackwell Publishing
Kumar V, Abbas AK, Aster J. Robbins basic pathology. Edisi ke‐9. USA: Elsevier; 2013.
Winkjosastro, Hanifa.2005.Ilmu Kandungan. Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Halaman
250-60.
Saifuddin, Abdul Bari. 2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Drake, R., Vogl, A., & Mitchell, A. (2012).Gray's Basic Anatomy. Philadelphia: Elsevier.
Paulsen, F., & Waschke, J. (2010).Sobotta: Atlas Anatomi Manusia (23rd ed.). Elsevier.
Sherwood, L. (2013). Introduction to Human Physiology (8th ed.). BROOK/COLE Cengage Learning.
Snell, R. (2008). Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. (L. Sugiharto, Trans.) Washington DC: EGC.
Anthonius Budi. M, Kehamilan Ektopik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.
Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
2001. Hal. 267-271.
Mochtar, R. Sinopsis Obstetri ed 2. EGC. Jakarta. 1998
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. ” Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal”. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Aplikasi Micron Medical Multimedia oleh PT. Yapindo Jaya Abadi

Netter, F.H. 2014.Atlas Anatomi Manusia, Edisi 6. Jilid 1. Philadelphia. PA: Saunders/Elsevier

Sadler, T.W. 2012. Embriologi Kedokteran “Langman”, Edisi 12. Jilid 1. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

W. Hardjaja. 2008. Anatomi Abdomen. Jilid 1. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

Eroschenko Victor P.2013.Atlas Histologi Difiore.Jakarta:EGC

J.W.Rohen dan C.Yokochi.2010.Yokochi Atlas Anatomi Manusia.Jakarta:EGC

.Cunningham FG, dkk. Ectopic Pregnancy in Williams Obstetric, ed. 23. McGraw-Hill; 2010.

.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.

107
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013

Davor Jurkovic. Ectopic pregnancy in Dewhurst's Textbook of Obstetrics and

Gynaecology 7th Edition. Blackwell Publishing

Kumar V, Abbas AK, Aster J. Robbins basic pathology. Edisi ke‐9. USA: Elsevier; 2013.

Winkjosastro, Hanifa.2005.Ilmu Kandungan. Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.Halaman 250-60.

Saifuddin, Abdul Bari. 2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Gray Dasar-Dasar Anatomi

Mochtar, Rustam 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Pearce, E. 2009. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: EGC

108