Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 09/03/2018

Kode Rumah Sakit : 3206084 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RSIA RESPATI Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002431968592 Nomor SEP : 0122R0030318V000043


Nomor Rekam Medis : 00.24.47 Tanggal Masuk : 09/03/2018
Umur Tahun : 0 Tanggal Keluar : 09/03/2018
Umur Hari : 0 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 09/03/2018 Cara Pulang : 2 - Rujuk
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : 1000 gram

Diagnosa Utama : P07.3 Other preterm infants

Diagnosa Sekunder : P21.9 Birth asphyxia, unspecified


Z03.8 Observation for other suspected diseases and conditions

Prosedur : 93.96 Other oxygen enrichment


93.35 Other heat therapy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 Rp 310,100.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 310,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.1.201802140120 @ 2018-04-11 14:52:00 Lembar 1 / 1