PERSYARATAN KOMPETENSI

Nama : Asep
Jabatan : staf kearsipan

Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi

S1
D3 kearsipan 3
D1
SMA 1
SLTP

Ketrampilan
1 Mampu mengoperasionalkan kompeter 3 3
2 Mampu mengklasifikasikan arsip 3 3
3 Mampu Melakukan Koding 3 3
4 Mampu Menempatkan Arsip sesuai klasifikasi 3 3
5
6
7
8
9
10

Pengalaman
n> 2 tahun 2 2
n< 2 tahun

Pelatihan Teknis
1 Diklat Arsiparis Pemula 2 0 Pelatihan Arsiparis Pemula
2
3
Pelatihan lain - lain
4
5
6
Penilaian
Score Kompetensi 19 15 79%

Keterangan
1 Pendidikan Score 2 Pengalaman Score
S1 4 n> 2 tahun 2
D3 3 n< 2 tahun 1
D1 2
SMA 1
SLTP 1

3 Ketrampilan 4 Pelatihan
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dgn. Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Wachid Nur Hidayat, Amd Kep
Jabatan : Perawat Agus
1. Pendidikan PERSYARATAN
Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masy 3 3
2 Mampu anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahita 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 3
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 2 2
2 TB Paru 2 0 Pelatihan TB Paru
3 SPMKK 2 2
4 Jiwa 2 0 Pelatihan Jiwa
5 Jaminan Mutu 2 0 Pelatihan Jaminan Mutu
6 Pengobatan Rasional 2 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 62 55 88.7%
Keterangan
1 Pendidikan Skor ### Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor ### Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : L Ambar Winarti
Jabatan : Perawat
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1 Sekolah D3
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahitan 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 1 Pelatihan EKG
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 1 0 Pelatihan PPGD
2 TB Paru 1 0 Pelatihan TB Paru
3 SPMKK 1 1
4 Jiwa 1 1
5 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
6 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 56 49 87.5%
Keterangan
1 Pendidikan Skor ### Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor ### Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Asri Rimbawani, Amd Kep
Jabatan : Perawat
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahitan 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 3
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 1 1
2 TB Paru 1 0 Pelatihan TB Paru
3 SPMKK 1 0 Pelatihan SPMKK
4 Jiwa 1 0 Pelatihan TB Paru
5 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
6 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 56 52 92.9%
Keterangan
1 Pendidikan Skor ### Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor ### Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Ismiasih
Jabatan : Perawat
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1 Sekolah D3
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahitan 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 1 Pelatihan EKG
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 1 0 Pelatihan PPGD
2 TB Paru 1 0 Pelatihan TB Paru
3 SPMKK 1 1
4 Jiwa 1 0 Pelatihan Jiwa
5 Jaminan Mutu 1 1
6 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 56 49 87.5%
Keterangan
1 Pendidikan Skor ### Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor ### Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP 490025425 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Hari Mulyani, Amd Kep
Jabatan : Perawat
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
2 Mampu anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahitan 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 3
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 1 1
2 TB Paru 1 0 Pelatihan TB Paru
3 SPMKK 1 1
4 Jiwa 1 0 Pelatihan Jiwa
5 Jaminan Mutu 1 1
6 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 56 54 96.4%
Keterangan
1 Pendidikan Skor ### Pengalaman Skor
S1 4 n > 2 tahun 3
D3 3 n = 2 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor ### Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP 490025425 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : L Kristiyanti
Jabatan : Perawat
Rekomendasi 1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1 Sekolah D3
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu melakukan anamnesa&pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan injeksi IM, IV, dan IC 3 3
4 Mampu melaksanakan perawatan luka, mengangkat jahitan 3 3
5 Mampu melakukan ketrampilan PPPK 3 3
6 Mampu melakukan Surveilans penyakit menular 3 3
7 Mampu mengelola Puskesmas Keliling 3 3
8 Mampu mengoperasikan EKG 3 1 Pelatihan EKG
9 Mampu melakukan heacting luka 3 3
10 Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infus 3 3
11 Mampu melakukan pertolongan oksigen 3 3
12 Mampu melakukan BLS 3 3
13 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
14 Mampu melakukan administrasi BPU 3 3
15 Mampu melakukan asuhan keperawatan 3 3
3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PPGD 1 1
ihan TB Paru 2 TB Paru 1 1
3 SPMKK 1 1
4 Jiwa 1 0 Pelatihan Jiwa
ihan Jaminan Mutu 5 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
Pengobatan Rasional 6 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasion
88.7% Skor Kompetensi 56 50 89.3%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Sugi Harsadi, Amd Kg
Jabatan : Perawat gigi
Rekomendasi 1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan tindakan ekstraksi gigi dg CE/Infiltrasi dan blok 3 3
4 Mampu menambal gigi sederhana 3 3
5 Mampu membersihkan karang gigi 3 3
6 Mampu melakukan penyuluhan kesehatan gigi 3 3
7 Mampu merujuk kasus 3 3
8 Mampu melakukan UKGS 3 3
9 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
### Mampu melakukan asuhan keperawatan gigi 3 3
11 Mampu melakukan administrasi BP Gigi 3 3

3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
ihan PPGD 1 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
ihan TB Paru 2 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasion
3 Kegawatdaruratan gigi 1 0 Pelat Kegawatdaruratan

ihan Jaminan Mutu

Pengobatan Rasional Penilaian
87.5% Skor Kompetensi 41 39 95.1%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Kartiningsih
Jabatan : Perawat gigi
Rekomendasi 1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1 Sekolah D3
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
2 Mampu melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana 3 3
3 Mampu melakukan tindakan ekstraksi gigi dg CE/Infiltrasi 3 3
4 Mampu menambal gigi sederhana 3 3
5 Mampu membersihkan karang gigi 3 3
6 Mampu melakukan penyuluhan kesehatan gigi 3 3
7 Mampu merujuk kasus 3 3
8 Mampu melakukan UKGS 3 3
9 Mampu melakukan sterilisasi alat dan bahan 3 3
10 Mampu melakukan asuhan keperawatan gigi 3 3
11 Mampu melakukan administrasi BP Gigi 3 3

3. Pengalaman
n > 5 tahun 3
n = 2 - 5 tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
ihan TB Paru 2 Pengobatan Rasional 1 0 Pelatihan Pengobatan Ra
ihan SPMKK 3 Kegawatdaruratan gigi 1 0 Pelatihan Kegawatdarur
ihan TB Paru
ihan Jaminan Mutu
Pengobatan Rasional Skor Kompetensi 41 37 90.2%
92.9% Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 tahun 3
D3 3 n = 2 - 5 tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP 490025425 NIP. 140365498

Rekomendasi

ihan PPGD
ihan TB Paru

Pengobatan Rasional
87.5%
 Rekomendasi

ihan TB Paru

Pengobatan Rasional
96.4%
SYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Jaminan Mutu

Pelat Pengobatan Rasional
89.3%
SYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Jaminan Mutu

Pelat Pengobatan Rasional
Pelat Kegawatdaruratan gigi

95.1%
SYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Jaminan Mutu

Pelatihan Pengobatan Rasional
Pelatihan Kegawatdaruratan gigi

90.2%
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : drg rani
Jabatan : Dokter Gigi
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1 4 4
D3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik 3 3
kesehatan gigi dan mulut
2 Mampu merumuskan diagnosa medis pada kasus gigi 3 3
3 Mampu melakukan tindakan dan memberikan terapi 3 3
sesuai diagnosa & Protap
4 Mampu memberikan KIE pada pasien, keluarga dan masyarakat 3 3
5 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan, 3 3
diagnosa & terapi/tindakan
6 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
7 Mampu melakukan supervisi&bimbingan teknik pada perawat 3 3
8 Mampu mengoperasikan Komputer dan mendokumentasikan 3 3
data pasien ke SIK
3. Pengalaman
n > 5 Tahun 3
n = 2-5 Tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut 2 2
2 Pengobatan Rasional 2 0 Pelat Pengobatan Rasional
3 Service exellence 2 0 Pelatiahan Jaminan Mutu

Skor Kompetensi 36 33 91.7%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 Tahun 3
D3 3 n = 2-5 Tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
5 Surat Ijin
Memiliki STR
Memiliki SIP

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah
NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : dr Maya Um Husna
Jabatan : Dokter
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1 4 4
D3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik 3 3
terhadap pasien sesuai kasus
2 Mampu merumuskan diagnosa medis atau diagnosa kerja 3 3
3 Mampu melakukan tindakan dan memberikan terapi 3 3
sesuai diagnosa & Protap
4 Mampu memberikan KIE pada pasien, keluarga dan masyarakat 3 3
5 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan, 3 3
diagnosa & terapi/tindakan
6 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
7 Mampu melakukan supervisi&bimbingan teknik pada perawat 3 3
8 Mampu mengoperasikan Komputer dan mendokumentasikan 3 3
data pasien ke SIK
3. Pengalaman
n > 5 Tahun 3
n = 2-5 Tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PONED 1 1
2 Pengobatan yang Rasional 1 1
3 ACLS/ATLS 1 0 Pelat ACLS/ATLS
4 Jaminan Mutu 1 1
5 PPGD 1 0 Pelatihan PPGD

Skor Kompetensi 35 34 97.1%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 Tahun 3
D3 3 n = 2-5 Tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
 Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : dr Eni Nurhidayati
Jabatan : Dokter
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1 v 4
D3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik 3 3
terhadap pasien sesuai kasus
2 Mampu merumuskan diagnosa medis atau diagnosa kerja 3 3
3 Mampu melakukan tindakan dan memberikan terapi 3 3
sesuai diagnosa & Protap
4 Mampu memberikan KIE pada pasien, keluarga dan masyarakat 3 3
5 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan, 3 3
diagnosa & terapi/tindakan
6 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
7 Mampu melakukan supervisi&bimbingan teknik pada perawat 3 3
8 Mampu mengoperasikan Komputer dan mendokumentasikan 3 3
data pasien ke SIK
3. Pengalaman
n > 5 Tahun 3
n = 2-5 Tahun 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PONED 1 0 Pelatihan PONED
2 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
3 ACLS/ATLS 1 1
4 Jaminan Mutu 1 1
5 PPGD 1 0 Pelatihan PPGD

Skor Kompetensi 31 33 106.5%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 Tahun 3
D3 3 n = 2-5 Tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
5 Surat Ijin
Memiliki STR
Memiliki SIP

Dibuat oleh Disetujui

Koor Yanis Kepala Puskesmas ABC
 dr. Cholis Noor Mutaslimah
NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : dr Daruwati
Jabatan : Dokter
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1 4 4
D3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik 3 3
terhadap pasien sesuai kasus
2 Mampu merumuskan diagnosa medis atau diagnosa kerja 3 3
3 Mampu melakukan tindakan dan memberikan terapi 3 3
sesuai diagnosa & Protap
4 Mampu memberikan KIE pada pasien, keluarga dan masyarakat 3 3
5 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan, 3 3
diagnosa & terapi/tindakan
6 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
7 Mampu melakukan supervisi&bimbingan teknik pada perawat 3 3
8 Mampu mengoperasikan Komputer dan mendokumentasikan 3 3
data pasien ke SIK
3. Pengalaman
n > 5 Tahun
n = 2-5 Tahun 2 2
n < 2 tahun
4. Pelatihan
1 PONED 1 0 Pelatihan PONED
2 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
3 ACLS/ATLS 1 0 Pelat ACLS/ATLS
4 Jaminan Mutu 1 0 Pelat Jaminan Mutu
5 PPGD 1 0 Pelatihan PPGD

Skor Kompetensi 35 30 85.7%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n > 5 Tahun 3
D3 3 n = 2-5 Tahun 2
D1 2 n < 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
 Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Indriyati, Amd Keb
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 3
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 3
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 3
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 2 0 Pelatihan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 2 2
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 2 2
4 DTKB 2 0 Pelatihan DTKB
5 PONED 2 2
6 SPMKK 2 2
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 2 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 2 2
9 Jaminan Mutu 2 0 Pelathan Jaminan Mutu
10 Pengobatan Rasional 2 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 85 76 89.4%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
5 Surat Ijin
Memiliki STR
Memiliki SIP

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah
NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Suhadiyah, Amd Keb
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 2
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 2
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 2
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 0 Pelatihan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 1
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 1
4 DTKB 1 0 Pelatihan DTKB
5 PONED 1 0 Pelatihan PONED
6 SPMKK 1 1
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 1 1
9 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 75 67 89.3%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
 Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Ernawati
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1 2 Sekolah D3
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 2
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 2
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 3
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 0 Pelatihan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 0 Pelatihan Implant
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 0 Pelatihan IUD
4 DTKB 1 0 Pelatihan DTKB
5 PONED 1 1
6 SPMKK 1 0 Pelatihan SPMKK
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 1 0 Pelatihan Kespro
9 Jaminan Mutu 1 1
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 75 65 86.7%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
 Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Hanik Susilowati, Amd Keb
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 3
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 3
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 3
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 0 Pelatiahan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 0 Pelatihan Implant
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 0 Pelatihan IUD
4 DTKB 1 1
5 PONED 1 0 Pelatihan PONED
6 SPMKK 1 1
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 1 0 Pelatihan Kespro
9 Jaminan Mutu 1 1
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Raional
Skor Kompetensi 75 69 92.0%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
 SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Suharni, Amd Keb
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 3
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 3
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 3
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 0 Pelatihan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 1
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 1
4 DTKB 1 0 Pelatihan DTKB
5 PONED 1 1
6 SPMKK 1 1
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 1
8 Kesehatan Reproduksi 1 0 Pelatihan Kespro
9 Jaminan Mutu 1 1
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 75 72 96.0%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
5 Surat Ijin
Memiliki STR
Memiliki SIP

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC
 Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah
NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Sadilah
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1 2 Sekolah D3
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 2
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 2
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 2
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 1 Pelatihan APN
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 0 Pelatihan Implant
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 0 Pelatihan IUD
4 DTKB 1 0 Pelatihan DTKB
5 PONED 1 0 Pelatihan PONED
6 SPMKK 1 1
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 1 0 Pelatihan Kespro
9 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 75 64 85.3%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
 Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC
Nama : Addina Muzayana
Jabatan : Bidan
1. Pendidikan PERSYARATANAktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1 2 Sekolah D3
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu memeriksa vital sign 3 3
2 Mampu melakukan ANC 3 3
3 Mampu melakukan PNC 3 3
4 Mampu melakukan APN 3 3
5 Mampu melakukan administrasi KIA dan KB 3 3
6 Mampu melakukan MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 3 3
7 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan IUD 3 3
8 Mampu melakukan pemasangan dan pencabutan implant 3 3
9 Mampu melakukan konseling KB 3 3
10 Mampu mendeteksi dini faktor resiko ibu hamil dan merujuk 3 3
11 Mampu melaksanakan injeksi IM, IV, SC dan Intra Cutan 3 3
12 Mampu melakukan sterilisasi alat bahan 3 3
13 Mampu melakukan perawatan luka jahitan post partum 3 3
14 Mampu melakukan deteksi dini tumbuh kembang balita 3 3
15 Mampu melakukan komunikasi terapeutik 3 3
16 Mampu memberikan imunisasi pada ibu hamil, bayi, dan balita 3 3
17 Mampu mengambil bahan untuk pemeriksaan pap smear 3 3
18 Mampu mengelola kegiatan posyandu 3 3
19 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
20 Mampu melakukan asuhan kebidanan 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3
n= 2 - 5 tahun 2
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 APN 1 1
2 Pemasangan dan Pelepasan Implant 1 1
3 Pemasangan dan Pelepasan IUD 1 1
4 DTKB 1 1
5 PONED 1 0 Pelatihan PONED
6 SPMKK 1 1
7 MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit ) 1 0 Pelatihan MTBS
8 Kesehatan Reproduksi 1 1
9 Jaminan Mutu 1 0 Pelatihan Jaminan Mutu
10 Pengobatan Rasional 1 0 Pelat Pengobatan Rasional
Skor Kompetensi 75 71 94.7%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 3 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
2 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Slamet Haryanto, SGz

Jabatan : Petugas Gizi

1. Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi

S1 4
D3 3
D1
SMA
SLTP
2. Ketrampilan
1 Mampu melakukan pengukuran antropometri pada anak dan dewasa 3 3
2 Mampu menentukan status gizi pada anak dan dewasa 3 3
3 Mampu melakukan anamese diit pasien 3 3
4 Mampu melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi pasien 3 3
5 Mampu melakukan perhitungan kandungan gizi makanan 3 3
6 Mampu melakukan konsultasi gizi umum 3 3
7 Mampu melakukan konsultasi diit khusus 3 3
8 Mampu melakukan penyuluhan gizi / diit kelompok 3 3
9 Mampu mendokumentasikan hasil pelayanan 3 3
10 Mampu melakukan KIE pada individu, keluarga dan masyarakat 3 3
3. Pengalaman
n> 5 tahun 3 3
n= 2 - 5 tahun
n< 2 tahun
4. Pelatihan
1 Sistem Surveilens Gizi 1 1
2 Penatalaksanaan Gizi Buruk di Puskesmas 1 1
3 PWS Pangan dan Gizi 1 0

Skor Kompetensi 39 39 100.0%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP 4900244425 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC I
Nama : Tri Mulyani
Jabatan : Petugas Laboratorium
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA Sekolah
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melakukan pemeriksaan Hb Sahli 3 3
2 Mampu melakukan pemeriksaan urin rutin 3 3
3 Mampu melakukan pemeriksaan urin sedimen 3 3
4 Mampu melakukan pembuatan sediaan BTA 3 3
5 Mampu melakukan pengambilan darah vena 3 3
6 Mampu melakukan pengambilan darah kapiler 3 3
7 Mampu melakukan pemeriksaan darah rutin 3 3
8 Mampu melakukan pemeiksaan Trombosit 3 3
9 Mampu melakukan pemeriksaan Hematokrit 3 3
10 Mampu melakukan pemeriksaan feaces rutin 3 3
11 Mampu melakukan pemeriksaan golongan darah 3 3
12 Mampu melakukan pemeriksaan gula darah 3 3
13 Mampu melakukan pemeriksaan asam urat 3 3
14 Mampu melakukan pemeriksaan cholesterol 3 3
15 Mampu melakukan pemeriksaan trigliserit 3 3
16 Mampu melakukan pemeriksaan widal 3 3
17 Mampu merencanakan pengadaan alat dan reagensia 3 3
18 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3 3
Pengalaman
n> 5 tahun 3 3
n= 2- 5 tahun
n< 2 tahun
Pelatihan
1 Pelatihan Laboratorium Lanjut 1 0
2 Pelatihan Penanggulangan TB Paru 1 0

Skor Kompetensi 62 60 96.8%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2- 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC I

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490024245 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC I
Nama : Sudartini
Jabatan : Petugas Laboratorium
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melakukan pemeriksaan Hb Sahli 3 3
2 Mampu melakukan pemeriksaan urin rutin 3 3
3 Mampu melakukan pemeriksaan urin sedimen 3 3
4 Mampu melakukan pembuatan sediaan BTA 3 3
5 Mampu melakukan pengambilan darah vena 3 3
6 Mampu melakukan pengambilan darah kapiler 3 3
7 Mampu melakukan pemeriksaan darah rutin 3 3
8 Mampu melakukan pemeiksaan Trombosit 3 3
9 Mampu melakukan pemeriksaan Hematokrit 3 3
10 Mampu melakukan pemeriksaan feaces rutin 3 3
11 Mampu melakukan pemeriksaan golongan darah 3 3
12 Mampu melakukan pemeriksaan gula darah 3 3
13 Mampu melakukan pemeriksaan asam urat 3 3
14 Mampu melakukan pemeriksaan cholesterol 3 3
15 Mampu melakukan pemeriksaan trigliserit 3 3
16 Mampu melakukan pemeriksaan widal 3 3
17 Mampu merencanakan pengadaan alat dan reagensia 3 3
18 Mampu mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3 3

Pengalaman
n> 5 tahun 3 3
n= 2- 5 tahun
n< 2 tahun
Pelatihan
1 Pelatihan Laboratorium Dasar 1 1
2 Pelatihan Penanggulangan TB Paru 1 0

Skor Kompetensi 62 59 95.2%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2- 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC I

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490024245 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC I

Nama : Sugiharta Raharja, SKM

Jabatan : Petugas HS
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melakukan pengawasan perusahaan / industri 3 3
2 Mampu melakukan pengawasan TTU 3 3
3 Mampu melakukan pengawasan TPM 3 3
4 Mampu melakukan pengawasan TP2 3 3
5 Mampu melakukan penanganan sampah 3 3
6 Mampu melakukan pengambilan sampah medis 3 3
7 Mampu melakukan pengambilan sampel air 3 3
8 Mampu melakukan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) 3 3
9 Mampu melakukan PJB 3 3
10 Mampu melaksanakan Klinik Sanitasi 3 3
11 Mampu melaksanakan penyuluhan kepada masyarakat 3 3
12 Mampu melakukan administrasi hygine sanitasi 3 3
13 Mampu melakukan analysis data 3 3
14 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
Pengalaman
n> 5 Tahun 3 3
n= 2 - 5 Tahun
n< 2 Tahun
Pelatihan
1 Pemantauan Kualitas Kesling 1 1
2 Surveilens 1 1
3 Penanganan Limbah 1 1
4 HACCP 1 0
5 Flu Burung 1 1

Skor Kompetensi 53 52 98.1%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 Tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 Tahun 2
D1 2 n< 2 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC I

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

 NIP. 490024245 NIP. 140365498

PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC I

Nama : Arkana Januarti, AMKL

Jabatan : Petugas HS
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melakukan pengawasan perusahaan / industri 3 3
2 Mampu melakukan pengawasan TTU 3 3
3 Mampu melakukan pengawasan TPM 3 3
4 Mampu melakukan pengawasan TP2 3 3
5 Mampu melakukan penanganan sampah 3 3
6 Mampu melakukan pengambilan sampah medis 3 3
7 Mampu melakukan pengambilan sampel air 3 3
8 Mampu melakukan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) 3 3
9 Mampu melakukan PJB 3 3
10 Mampu melaksanakan Klinik Sanitasi 3 3
11 Mampu melaksanakan penyuluhan kepada masyarakat 3 3
12 Mampu melakukan administrasi hygine sanitasi 3 3
13 Mampu melakukan analysis data 3 3
14 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
Pengalaman
n> 5 Tahun 3 3
n= 2 - 5 Tahun
n< 2 Tahun
Pelatihan
1 Pemantauan Kualitas Kesling 1 1
2 Surveilens 1 1
3 Penanganan Limbah 1 0
4 HACCP 1 1
5 Flu Burung 1 0

Skor Kompetensi 53 51 96.2%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 Tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 Tahun 2
D1 2 n< 2 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC I
 Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah
NIP. 490024245 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Iis
Jabatan : Asisten Apoteker devi iis

Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi

S1
D3 3 3
D1
SMA
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu merencanakan obat 3 3
2 Mampu melakukan penataan dan penyimpanan obat 3 3
3 Mampu mengidentifikasi tempat penyimpanan obat 3 3
4 Mampu membaca 3 3
5 3 3
6 3 3
7 3 3
8 3 3
9 3 3
Pengalaman
n> 5 tahun 3 3
n= 2 - 5 tahun
n< 2 tahun
Pelatihan
1 Pengelolaan obat 2 0
2 pengelolaan vaksin 2 0

Pelatihan Tugas Tambahan

Skor Kompetensi 37 33 89.2%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 5 tahun 3
D3 3 n= 2 - 5 tahun 2
D1 2 n< 2 tahun 1
SMA 1
SMP 1

3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor

Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490024425 NIP. 140365498
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : L kristyanti
Jabatan : Membantu Asisten Apoteker
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu menerima dan membaca resep dengan benar 3 3
2 Mampu meracik obat sesuai resep 3 3
3 Mampu memberikan etiket dengan benar 3 3
4 Mampu menyerahkan dan menerangkan kepada pasien cara pemakaian 3 3
obat secara benar
pemakaian obat dengan benar
5 Mampu melakukan administrasi obat dan bahan habis pakai 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Pengobatan Rasional 1 0 Pelatihan Pengobatan Ra

Skor Kompetensi 20 19 95.0%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : L Ambar Winarti

Jabatan : Membantu Asisten Apoteker
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu menerima dan membaca resep dengan benar 3 3
2 Mampu meracik obat sesuai resep 3 3
3 Mampu memberikan etiket dengan benar 3 3
4 Mampu menyerahkan dan menerangkan kepada pasien cara pemakaian 3 3
obat secara benar
pemakaian obat dengan benar
5 Mampu melakukan administrasi obat dan bahan habis pakai 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Pengobatan Rasional 1 0 Pelatihan Pengobatan Ra

Skor Kompetensi 20 19 95.0%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4
Dibuat oleh Disetujui
Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
TAN KOMPETENSI
KESMAS ABC

Rekomendasi

89.2%
TAN KOMPETENSI
KESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Pengobatan Rasiona

95.0%
TAN KOMPETENSI
KESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Pengobatan Rasiona

95.0%
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Marsiyem
Jabatan : Bagian Administrasi ( Pengelola Barang )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu mengelola arsip kepegawaian 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 1 Pelatihan Komputer
6 Mampu mengelola barang dengan benar 3 3
7 Mampu mengatur administrasi dan inventarisasi barang 3 3
8 Mampu mengatur distribusi barang 3 3
9 Mampu memelihara prosedur pengendalian sarana dan alkes 3 3
10 Mampu memantau peralatan ukur dalam kondisi baik 3 2

Pengalaman
n> 10 Tahun 3
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Pelatihan Pengelola Barang 1 1

Skor Kompetensi 34 31 91.2%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Slamet Haryanto, SGz

Jabatan : Pengadaan Barang
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1 4
D3
D1
SMA 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu menilai kualitas barang 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
6 Mampu mengidentifikasi kebutuhan barang 3 3
7 Dapat membuat kriteria supplier dan memberi penilaian 3 2
kinerja

Pengalaman
n> 10 Tahun 3
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun
Pelatihan

Penilaian
Skor Kompetensi 24 26 108.3
Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : drg Ernawati Ratih Dewanti

Jabatan : Pengadaan Barang
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1 4
D3 3
D1
SMA
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu menilai kualitas barang 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
6 Mampu mengidentifikasi kebutuhan barang 3 3
7 Dapat membuat kriteria supplier dan memberi penilaian 3 3
kinerja

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan

Penilaian
Skor Kompetensi 27 27 100.0
Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Tugiyati
Jabatan : Bagian Administrasi ( Staf Keuangan )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 3
2 Mampu mengelola arsip keuangan 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 1 Kursus Komputer
7 Mampu membuat SPJ 3 3
8 Mampu menghitung Pajak 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Bendahara 1 1

Penilaian
Skor Kompetensi 25 24 96.0%
Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Sukiman
Jabatan : Bagian Administrasi ( Staf Kepegawaian dan Kearsipan )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 3
2 Mampu mengelola arsip kepegawaian 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
6 Mengelola evaluasi kompetensi pegawai 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Komputer 1 1
2 SIK 1 1
3 Kearsipan 1 1

Skor Kompetensi 25 25 100.0%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Sri Kuntari

Jabatan : Bagian Administrasi ( Staf Keuangan )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu mengelola arsip keuangan 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 2
7 Mampu membuat SPJ 3 3
8 Mampu menghitung Pajak 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 Pelatihan Bendahara 1 1

Skor Kompetensi 26 26 100.0%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Partono
Jabatan : Kasir
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu mengelola arsip kepegawaian 3 2
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 2
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 1 Pelatihan Komputer
6 Mampu berkomunikasi efektif dan ramah 3 3
7 Mampu mengisi formulir biodata pada kartu status 3 3
8 Mampu mengarsip Kartu Status 3 2

Pengalaman
n> 10 Tahun
n= 5-10 Tahun 2 2
n< 5 Tahun
Pelatihan
1 0
2

Skor Kompetensi 27 21 77.8%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Feny Afriyani

Jabatan : Bagian Administrasi ( Staf Petugas Pendaftaran )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3 3
D1
SMA 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu mengelola arsip kepegawaian 3 2
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 3
6 Mampu berkomunikasi efektif dan ramah 3 3
7 Mampu mengisi formulir biodata pada kartu status 3 3
8 Mampu mengarsip Kartu Status 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun 1
Pelatihan
1 SIK 1 0

Skor Kompetensi 28 26 92.9%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Kartiningsih
Jabatan : Pengadaan Barang
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 3
2 Mampu menilai kualitas barang 3 2
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 2
6 Mampu mengidentifikasi kebutuhan barang 3 3
7 Dapat membuat kriteria supplier dan memberi penilaian 3 2
kinerja

Pengalaman
n> 10 Tahun 3 3
n= 5-10 Tahun
n< 5 Tahun
Pelatihan

Penilaian
Skor Kompetensi 25 22 88.0
Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 2
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Nuryadi SS
Jabatan : Pengemudi
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1
SLTP 1
Ketrampilan
1 Punya SIM A 3 3
2 Mampu mengoperasikan mobil pusling dengan baik 3 3
3 Mampu merawat mobil pusling 3 2
4 Mampu mengidentifikasi bila terjadi kerusakan 3 2
5 Bertanggung jawab terhadap penggunaan mobil pusling 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun
Pelatihan

Skor Kompetensi 18 17 94.4%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
 PERSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Nama : Wigit Sambudi

Jabatan : Bagian Administrasi ( SP2TP )
Pendidikan PERSYARATAN Aktual Rekomendasi
S1
D3
D1
SMA 1 1
SLTP
Ketrampilan
1 Mampu melaksanakan ketrampilan surat menyurat 3 2
2 Mampu mengelola arsip 3 3
3 Mampu bekerja sama dengan semua pegawai 3 3
4 Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan data 3 3
5 Mampu mengoperasikan komputer 3 1 Kursus Komputer
6 Mampu merekap data 3 3

Pengalaman
n> 10 Tahun 3
n= 5-10 Tahun 2
n< 5 Tahun
Pelatihan

Skor Kompetensi 21 19 90.5%

Keterangan
1 Pendidikan Skor 2 Pengalaman Skor
S1 4 n> 10 Tahun 3
D3 3 n= 5-10 Tahun 2
D1 2 n< 5 Tahun 1
SMA 1
SMP 1
3 Ketrampilan Skor 4 Pelatihan Skor
Pemula 1 Pernah ikut 1
Dengan Supervisi 2 Belum 0
Tanpa Supervisi 3
Ahli 4

Dibuat oleh Disetujui

Koordinator TU Kepala Puskesmas ABC

Sukiman dr. Cholis Noor Mutaslimah

NIP. 490 024 425 NIP. 140 365 489
RSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

Pelatihan Komputer

77.8%
RSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi
RSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi
RSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

94.4%
RSYARATAN KOMPETENSI
PUSKESMAS ABC

Rekomendasi

Kursus Komputer

90.5%