PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BHAKTIJAYA
Komplek Pelni Jl. Gama Setia Barat 9 Blok G2, Kel. Baktijaya Kec. Sukmajaya, Depok,
Kode Pos : 16418; Telp/Fax: (021) 87710143; E-mail: puskesmas_baktijaya@yahoo.com
Instrumen Audit Internal Puskesmas Bhaktijaya

Unit yang diaudit : Laboratorium Puskesmas Bhaktijaya

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi
8.1.1.1 Lab Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan ?

8.1.1.3 Apakah tenaga yang memberikan

pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi ?
8.1.1.4 Apakah pelaksanaan interpretasi hasil
lab dilakukan oleh petugas yang
terlatih ?
8.1.2.8 Apakah petugas tertib menggunakan
APD ?

8.1.2.9 Apakah pengelolaan bahan berbahaya

dan limbah lab sesuai dengan
prosedur ?
8.1.3.1 Apakah penyerahan hasil lab sesuai
dengan ketentuan yang berlaku ?
 8.1.4.1 Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan ?

8.1.5.3 Apakah penyimpanan reagensia

memenuhi ketentuan yang ditetapkan
?

8.1.5.5 Apakah semua reagensia diberi label ?

8.1.6.6 Apakah ada mekanisme rujukan

spesimen bila pemeriksaan tidak
dilakukan di Puskesmas ?

8.1.7.2 Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur

sesuai prosedur ?

8.1.8.7 Apakah ada pelatihan prosedur

terbaru bagi staf lab ?

Indikator Mutu UKP Apakah waktu pemeriksaan H2TL

kurang dari 30 menit ?

Indikator Mutu Apakah pernah terjadi salah

Sasaran Keselamatan identifikasi pasien di lab ?
Pasien

Standar Kinerja Apakah petugas selalu melakukan cuci

Pelayanan Kesehatan tangan sesuai prosedur ?
Ibu dan Anak di
Puskesmas :
Pencegahan Infeksi
 17. Apakah peralatan dan bahan
pencegahan infeksi tersedia di
ruangan ?

18. Apakah wadah peralatan tajam

digunakan dengan benar ?

Auditee Auditor

( ) ( )