Anda di halaman 1dari 10

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


No. RM : 20.49.36
Nama : An.K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 11 tahun
TTL : 9 September 2004
Anak ke : Anak ke 1 dari 2 bersaudara.
Memiliki adik perempuan usia 7 tahun
Alamat : Perum Griya Modern Estate, Malang
Pendidikan : kelas 6 SD
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 32 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Menikah
Masuk RS : Kamis, 19 November 2015
2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Demam
2. Riwayat penyakit penyerta : Nyeri telan, Sakit kepala, Pilek
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli umum di antar oleh
kedua orang tuanya pada hari Kamis, 19 November 2015 dengan keluhan
demam. Demam sejak 5 hari yang lalu setelah pulang sekolah, terus menerus,
pasien juga merasakan menggigil hingga mengigau. Pada saat diperiksa
dengan termometer yang ada di rumah demam mencapai angka 39oC. Telah

2
3

diberikan obat penurun panas namun panasnya turun sebentar (38oC)


kemudian panas lagi (39oC). Pasien juga mengeluh sulit menelan karena
tenggorokannya sakit, sakit kepala dan pilek bersamaan dengan demamnya.
Tidak ada batuk. Nafsu makan pasien menurun, sejak sakit pasien menjadi
kurus.
4. Riwayat penyakit dahulu
- disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
6. Riwayat pengobatan : paracetamol untuk menurunkan demam dan
dikompres
7. R. Alergi : Debu dan cuaca (batuk kering 1 bulan jika
perubahan cuaca)
8. Riwayat kebiasaan : Sekolah dari jam 6 sampai jam 3 sore, pulang
sekolah tidur, mandi, belajar
9. Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah keatas
10. Riwayat gizi : ASI eksklusif (3 bulan), ASI+MPASI (3bulan),
makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk-pauk, tidak suka buah dan sayur,
susah makan sejak usia > 2 tahun, suka kue.
11. Riwayat Pernikahan
- Pernikahan yang ke 2
- Bentuk keluarga: Nuklear Family
12. R. Kehamilan dan kelahiran dari An. K
 Usia kehamilan cukup (9 bulan)
 ANC Rutin tiap bulan dengan dokter
 Imunisasi Lengkap (TT1 dan TT2)
 Keguguran (-)
 Konsumsi vitamin saat kehamilan
 Tidak ada keluhan saat kehamilan An.K
 Melahirkan di klinik dokter kandungan
4

 Keadaan bayi saat lahir normal dan sehat


 Kelahiran pertama dan kedua normal
 An.K dilahirkan secara normal.
13. R. Tumbuh Kembang
BB saat lahir : 3 kg 2 ons
TB saat lahir : 49 cm
Tengkurap : 2 bulan
Merangkak : 5 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 1 tahun
Bicara : < 1 tahun
14. R. Imunisasi : Dilakukan di Posyandu oleh Bidan
Hepatitis B : Dilaksanakan 3 kali pada saat lahir, usia 1 bulan
dan 6 bulan
Polio : Dilaksanakan 4 kali pada saat usia 0 bulan, 2
bulan, 4 bulan dan 6 bulan
BCG : Dilaksanakan 1 kali pada saat usia 2 bulan.

DTP : Dilaksanakan 3 kali pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6


bulan
Campak : Dilaksanakan 1 kali pada usia 9 bulan
15. Riwayat Vegetatif :
BAK normal, BAB 2 kali selama di RS
Anamnesis Sistem
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-), keringat (-)
2. Kepala : Rambut hitam, migren (-), sakit kepala (+)
3. Mata : Konjungtiva anemis (+),Pandangan mata berkunag-kunang (-),
penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan dalam batas
normal
4. Hidung : Pilek (+), Tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : Sariawan (-), mulut dan bibir kering (+)
5

7. Tenggorokan : Sakit menelan (+), serak (-), gatal (-)


8. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-)
9. Kadiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup, GCS 456
2. Tanda-tanda Vital
a. Tensi :-
b. Nadi : 110x/ menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu : 39,50C
a. BB : 30 kg
b. TB : 138 cm
3. Kepala
Bentuk simetris, tidak luka, rambut tidak mudah dicabut.
4. Mata
Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), reflek cahaya (-), katarak (-)
5. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (+), epistaksis (-), deformitas (-),
hiperpigmentasi (-)
6. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), Lesi (-)
7. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-)
6

8. Tenggorokan
Sakit menelan (+), hiperemi (+), pembesaran tonsil T2T2 (+)
9. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (- )
10. Toraks
Simetris, bentuk, retraksi (-), spider nevi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
- Cor : I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : batas kiri atas : ICS II linea para steralis sinistra
batas kanan atas : ICS II linea para strenalis dekstra
batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dekstra
(batas jantung kesan tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
- Pulmo
I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : fremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler ( +/ +), suara tambahan ( - /- ), dinamis
11. Abdomen
I : luka (-), benjolan(-)
A : Bising usus normal
P : Nyeri tekan (-)
P : Timpani
12. Sistem Collumna Vertebralis : Tidak ada data
13. Ektremitas: akral hangat
2.4 Different Diagnosis
1. Tonsilofaringitis akut
2. Faringitis akut
3. Difteri
7

4. Laringitis akut
5. Scarlet fever
2.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,0 11,5-13,5
Ht 39,1 34-40
Leukosit 16,35 5,0-14,5
Trombosit 327 150-440
Eritrosit 5,20 3,95-5,25
PDW 11,8 9-13
RDW-CV 12,25 11,5-14,5
MPV 6,7 7,2-11,1
PCT 0,2
MCV 83,9 75-97
MCH 28,9 24-30
MCHC 34,5 31-37
Basofil 2,2 0-1
Eosinofil 1,0 1-6
Limfosit 26,6 30-45
Monosit 8,4 2-8
Netrofil 61,8 50-70
LED 16

 Pemeriksaan ASTO
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

ASTO NEGATIF NEGATIF<200


Serologi-Spesimen: darah
CRP (+) 48 Negatif <6 mg/L

 Swab faring dan tonsil diperiksa secara mikroskopik dan kultur.


2.6 Resume
Pasien datang ke poli umum di antar oleh kedua orang tuanya pada hari
Kamis, 19 November 2015 dengan keluhan demam. Demam sejak 5 hari yang lalu
setelah pulang sekolah, terus menerus, pasien juga merasakan menggigil hingga
8

mengigau. Pada saat diperiksa dengan termometer yang ada di rumah demam
mencapai angka 39oC. Telah diberikan obat penurun panas namun panasnya turun
sebentar (38oC) kemudian panas lagi (39oC). Pasien juga mengeluh sulit menelan
karena tenggorokannya sakit, sakit kepala dan pilek bersamaan dengan
demamnya. Tidak ada batuk. Nafsu makan pasien menurun, sejak sakit pasien
menjadi kurus, BAK normal, BAB 2 kali selama di RS, nangis (-), rewel (-),
gelisah (-), bibir kering (+), pucat (+), sakit tenggorokan (+), tenggorokan gatal (-
), nyeri telan (+), suara serak (-). Pada tanda-tanda vital didapatkan keadaan
umum cukup dengan GCS 456, nadi 110x/ menit, RR 20x/menit, Suhu 39,50C,
dan BB 30 kg, TB 138 cm. Pada permeriksaan fisik hidung didapatkan secret (+),
pemeriksaan mulut, bibir kering (+). Pada tenggorokan nyeri telan (+), faring
hiperemi (+), pembesaran tosil T2/T2 (+). Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan adanya peningkatan leukosit, basofil, monosit dan penurunan MPV
dan limfosit. Pada pemeriksaan CRP (+) 48.
2.7 Diagnosa kerja
 Tonsilofaringitis Akut
2.8 Planning dan monitoring
1. Terapi
 MRS/ Rawat Inap
 Pemberian cairan IVFD RA (BB: 30 kg)
10 kg I = 10 kg x 100 cc = 1000 cc
10 kg II = 10 kg x 50 cc = 500 cc
10 kg III =10 kg x 20 cc = 200 cc
= 1700 cc
= 1700 cc x 20
60x24
= 34.000 = 24 tpm
1.440
 Farmakologi
Paracetamol 15mg/kgBB injeksi intravena
Cefotaxim 650 mg injeksi intravena
Pseudoefedrin HCl syr 3 x 1sdt/ hari
9

 Observasi KU, TTV


 KIE: Diet lunak sedikit tapi sering, banyak minum air putih, memakai baju
yang tipis atau longgar.
Tanggal S O A P
19/11/2015 Pasien datang demam tinggi. KU : cukup, GCS 456 DDx: 1.MRS
Terus-menerus, menggigil TTV= 1. Tonsilofaringitis 2.Periksa swab faring dan
hingga mengigau. Saat RR: 20x akut tonsil
diperiksa dirumah suhu Nadi : 110x 2. Laryngitis akut 3.IVFD RA : 24 tpm
39oC. Pasien juga mengeluh T: 39,5oC 3. Scarlet fever 4.Terapi farmako
sulit menelan karena  Cefotaxim 3x650mg inj
tenggorokannya sakit, sakit Pemeriksaan Fisik intravena
kepala dan pilek bersamaan Hidung: Sekret (+)  Paracetamol
dengan demamnya. Mulut: Mukosa kering (+) 15mg/kgBB inj
Tenggorokan : faring intravena
hiperemi (+), tonsil T2/T2  Pseudoefedrin HCl syr 3
(+), eksudat (-). x 1sdt / hari
5.Observasi TTV dan KU
Pemeriksaan Penunjang 6.KIE: Diet lunak sedikit
Darah Lengkap: ↑ tapi sering, banyak
leukosit ,basofil, monosit, minum air putih,
dan ↓MPV dan limfosit memakai baju yang tipis
CRP meningkat atau longgar.
ASTO: Negatif
20/11/2015 Ibu Pasien mengatakan KU: Cukup, GCS 456 WDx: 1. Observasi TTV dan
anaknya masih panas, nyeri TTV= Tonsilofaringitis KU
tenggorokan dan pilek. Nadi: 112x akut 2. IVFD RA : 24 tpm
RR: 22x 3. Terapi farmako :
T: 39oC  Cefotaxim 3x650mg
Pemeriksaan Fisik inj intravena
Hidung: Sekret (+)  Paracetamol
Tenggorokan : faring 15mg/kgBB inj
hiperemi (+), tonsil T2/T2 intravena
(+)  Pseudoefedrin HCl syr
3 x 1sdt / hari

4. KIE: Diet lunak


sedikit tapi sering,
10

banyak minum air


putih, memakai baju
yang tipis atau
longgar.

21/11/2015 Pasien masih demam, nyeri KU: Cukup, GCS 456 WDx: 1. Observasi TTV dan
tenggorokan dan susah TTV= Tonsilofaringitis KU
makan Nadi: 112x akut 2. Periksa DL
o
T:38 C 3. Lanjutkan Terapi
RR: 24x 4. KIE: Diet lunak
sedikit tapi sering,
Pemeriksaan Fisik banyak minum air
Hidung: Sekret (-) putih.
Mulut: Mukosa kering (-)
Tenggorokan : faring
hiperemi (+), tonsil T2/T2
(+), eksudat (-).

22/11/2015 Demam dan nyeri KU: Cukup, GCS 456 WDx: 1. Observasi TTV dan KU
tenggorokan berkurang, pilek TTV= Tonsilofaringitis 2. Lanjutkan terapi
(-) Nadi: 110x Akut 3. KIE: Diet lunak sedikit
T: 37,5o C tapi sering, banyak
RR: 24x minum air putih.

Pemeriksaan Fisik
Tenggorokan : faring
hiperemi (-), tonsil T2/T2
(+), eksudat (-).

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap: dalam
batas normal

23/11/2015 Pasien mengatakan sudah KU: Cukup, GCS 456 WDx: 1. Lepas infus
tidak demam, tidak ada pilek TTV= Tonsilofaringitis 2. KRS
dan nyeri tenggorokan. Nadi: 112x akut 3. Obat yang diminum
11

T:36,5oC saat pulang :


RR: 20x  B complex sirup
2 sendok
Pemeriksaan Fisik takar/hari
Tenggorokan : faring  Asam askorbat
hiperemi (-), tonsil T2/T2 45mg/hari
(+), eksudat (-).