KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
CHECKLIST PEMBERIAN OKSIGEN MENGGUNAKAN REBREATHING
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
A. Definisi
Pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen yang tinggi
mencapai 90 % dengan aliran 6-15 liter/menit.
B. Tujuan
1. Meringankan sesak nafas.
2. Memberikan oksigen kadar tinggi.
C. Indikasi
Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah.
D. Kontra Indikasi
Pada pasien dengan rerensi CO2 karena akan memperburuk
retensi.
PROSEDUR
A. Tahap Pre Interaksi
1. Cuci tangan
2. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri
b. Bina hubungan saling percaya
c. Meminta pengunjung atau keluarga meninggalkan
ruangan
d. Menjelaskan tujuan
e. Menjelaskan langkah prosedur yang akan
dilakukan
f. Menyepakati waktu yang akan digunakan
3. Siapkan alat dan Bahan:
a) Tabung oksigen lengkap dengan manometer dan
 sarung tabung oksigen.
b) Flowmeter (pengukur aliran)
c) Humidifier (yang sudah diisi aquades)
d) Selang oksigen
e) Rebrething mask
f) Tanda “dilarang merokok”
4. Tutup sampiran
B. Tahap Orientasi
1. Member salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi.
2. Memperkenalkan nama perawat.
3. Jelaskan prosedur dan tujian tindakan pada klien
atau keluarga.
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
C. Tahap Kerja
1. Membebaskan jalan nafas dengan menghisap
sekresi
2. Atur posisi pasien.
3. Menghubungkan selang oksigen pada humidifier.
4. Membuka regulator untuk menentukan tekanan
oksigen sesuai dengan kebutuhan .
5. Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan 6-15
liter/menit.
6. Isi oksigen ke dalam kantung dengan cara menutup
lubang antara kantung dengan sungkup minimal 2/3
bagian kantung reservoir. Sesuai dengan aliran
oksigen kantong akan terisi waktu ekspirasi dan
hamper kuncup waktu inspirasi.
7. Mengikat tali masker oksigen di belakang kepala
melewati bagian atas telinga.
8. Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan
sungkup dan tali pengikat.
9. Muka pasien dibersihkan tiap 2 jam.
 10. Sungkup dibersihkan atau diganti tiap 8 jam.
D. Tahap Terminasi
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan.
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kamampuan
klien.
E. Tahap Evaluasi
Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan.
F. Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

Keterangan:
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tidak lengkap atau tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan benar atau sempurna

Penguji Peraktek

(…………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
CHECKLIST PEMBERIAN OKSIGEN MENGGUNAKAN NON-REBREATHING
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
A. Definisi
Pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen yang tinggi
mencapai 90 % dengan aliran 6-15 liter/menit dengan
prinsip udara inspirasi tidak bercampur dengan udara
ekspirasi.
B. Tujuan
1. Meringankan sesak nafas.
2. Memberikan oksigen kadar tinggi.
C. Indikasi
Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi, pasien
COPD, pasien dengan status pernapasan yang tidak
stabil dan pasien yang memerlukan intubasi.
D. Kontra Indikasi
Pada pasien dengan rerensi CO2 karena akan memperburuk
retensi.
PROSEDUR
A. Tahap Pre Interaksi
1. Cuci tangan
2. Persiapan Pasien
g. Memperkenalkan diri
h. Bina hubungan saling percaya
i. Meminta pengunjung atau keluarga meninggalkan
ruangan
j. Menjelaskan tujuan
k. Menjelaskan langkah prosedur yang akan
 dilakukan
l. Menyepakati waktu yang akan digunakan
3. Siapkan alat dan Bahan:
a. Tabung oksigen lengkap dengan manometer dan
sarung tabung oksigen.
b. Flowmeter (pengukur aliran)
c. Humidifier (yang sudah diisi aquades)
d. Selang oksigen
e. Non-rebrething mask
f. Tanda “dilarang merokok”
4. Tutup sampiran
B. Tahap Orientasi
2. Member salam, panggil klien dengan panggilan
yang disenangi.
3. Memperkenalkan nama perawat.
4. Jelaskan prosedur dan tujian tindakan pada klien
atau keluarga.
5. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
C. Tahap Kerja
1. Membebaskan jalan nafas dengan menghisap
sekresi.
2. Atur posisi pasien.
3. Membuka regulator untuk menentukan tekanan
oksigen sesuai dengan kebutuhan
4. Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi
oksigen dengan sungkup non-rebreathing
mempunyai efektifitas dengan konsentrasi O2
(FiO2) 55-90 %.
5. Isi oksigen ke dalam kantung dengan cara menutup
lubang antara kantung dengan sungkup minimal 2/3
bagian kantung reservoir.
6. Mengikat tali masker oksigen di belakang kepala
melewati bagian atas telinga.
 7. Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan
sungkup dan tali pengikat.
8. Muka pasien dibersihkan tiap 2 jam.
9. Sungkup dibersihkan atau diganti tiap 8 jam.
10. 8 jam.
D. Tahap Terminasi
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan.
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kamampuan
klien.
E. Tahap Evaluasi
Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan.
F. Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

Keterangan:
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tidak lengkap atau tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan benar atau sempurna

Penguji Peraktek

(…………………………)