RUJUKAN

No. Dokumen : 440/SOP/PKM/2019

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 112017
Halaman : 1/6

UPT Puskesmas Ttd Kepala Puskesmas Wilsa Chitrayuni

Kecamatan NIP.
Kibin 197706232006042022

Rujukan adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/ perawat/ bidan yang
1. Pengertian memerlukan paelayanan di RS untuk diagnostic penunjang atau terapi di
UPT Puskesmas Kecamatan Kibin.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pasien dengan cepat dan

aman
SK Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kibin Nomor : / -UKP/PKM-
3. Kebijakan KIBIN/SK/2019 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan
Layanan
4. Referensi PMK no 001/2012/ tentang system Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
Alat :
a. Rekam medis
b. Surat rujukan
c. Register rujukan
d. Informed consent

A. Non gawat darurat

5. Prosedur /
Langkah- a. Petugas menginformasikan kepada pasien yang akan
langkah berobat ataupun membuat rujukan untuk mengambil
no antrian pendaftaran yang sudah di sediakan;
b. Petugas memanggil dan mendaftarkna pasien sesuai
no antrian pendaftaran;
c. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pasien tunggu poliklinik yang dituju;
d. Petugas memeriksa pasien, apabila dalam hasil
pemeriksaan pasien bisa ditangani di puskesmas
maka pasien diobati dan pulang dan apabila dari hasil
pemeriksaan pasien harus mendapatkan pemeriksaan
lebih lanjut oleh dokter, kebutuhan pasien tidak
terpenuhi oleh Puskesmas maka pasien dirujuk ke
poliklinik jejaring fasilitas rujukan;
e. Petugas memeriksa pasien, jika dari hasil
pemeriksaan pasien harus mendapatkan
pemeriksaan lebih lanjut dan/ kebutuhan pasien tidak
dapat terpenuhi oleh Puskesmas maka pasien di rujuk
ke poliklinik jejaring fasilitas rujukan;
f. Petugas memberi surat rujukan yang disertai keadaan
umum, tanda vital dan diagnosa;
g. Petugas mempersilahkan pasien menuju jenjang
fasilitas rujukan;

A. Rujukan Gawat Darurat

a. Petugas melakukan CTPS;
b. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien;
c. Petugas merencanakan rujukan untuk pasien setelah
dilakukan pemeriksaan dan fasilitas Puskesmas tidak
sesuai dengan kebutuhan pasien;
d. Petugas menyatakan pasien perlu dirujuk;
e. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk;
f. Petugas melakukan tatalaksana pra rujukan sebelum
pasien dirujuk;
g. Petugas konfirmasi ke rumah sakit rujukan dengan
menelpon UGD rumah sakit rujukan, bila rujukan
diperbolehkan untuk rujukan maka petugas
melakukan tahap selanjutnya;
h. Petugas membuat surat rujukan;
i. Petugas membuat informed consent bahwa pasien
akan segera dirujuk ke rumah sakit dengan alasan
fasilitas yang ada di Puskesmas kurang memadai dan
akan diantar oleh ambulance;
j. Petugas menjelaskan di dalam surat rujukan tentang
keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital serta
tindakan dan obat apa saja yang sudah diberikan pra
rujukan;
k. Petugas segera melakukan rujukan setelah semua
administrasi ambulan dan tindakan pra rujukan
selesai;
l. Petugas memonitor pasien selama proses rujukan
mulai dari pra rujukan sampai dengan pasien tiba di
rumah sakit rujukan;
 Non Gawat Darurat

Petugas meminta Petugas memanggil dan

pasien untuk mendaftarkan pasien sesuai Petugas memberitahukan
mengambil no no antrian pasien poliklinik yang dituju
antrian

Petugas membuat dan Petugas memeriksa pasien/

memberi surat rujukan kepada memberikn rujukan bila fasilitas
pasien tidak terpenuhi setelah
Petugas konsultasi ke dokter
mempersilahkan
pasien menuju
jenjang fasilitas
rujukan

2. Rujukan Gawat Darurat

Petugas melakukan Petugas merencanakan

Petugas melakukan
6. Bagan Alir CTPS pemeriksaan terhadap rujukan
pasien

Petugas menjelaskan dan Petugas menyatakan pasien

Petugas melakukan
tatalaksana pra rujukan
←
meminta persetujuan dari perlu dirujuk
sebelum merujuk pasien dan keluarga pasien

Petugas berkonfirmasi Petugas membuat surat Petugas membuat informed

kerumah sakit dengan
menelpon UGD Rumah
Sakit rujukan
rujukan conset bahwa pasien akan
segera dirujuk dikarenakan
fasilitas kurang memadai
diantar dengan ambulance

Petugas memonitor
Petugas melakukan Petugas menjelaskan tanda-
pasien selama
prujukan setelah semua tanda vital dan teraphy yang
perjalanan sampai
administrasi Ambulance dan sudah diberikan saat pra
pasien tiba di RS
tindakan selesai rujkan
rujukan

 Poliklinik Umum
7. Unit terkait  UGD
 VK
 Rawat Inap

8. Rekam
HistorisPeru
bahan Isi Tgl. Mulai
No Yang Dirubah
Perubahan Diberlakukan
 UPT DAFTAR TILIK
Puskesmas
Kecamatan
Kibin

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
RUJUKAN NON GAWAT DARURAT
1 Apakah Pasien datang ke puskesmas?
2 Apakah Pasien mendaftarkan diri ke petugas pendaftaran?
3 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pasien menunggu di poliklinik yang dituju?
4 Apakah Petugas memriksa pasien, dan apabila dalam hasil
pemeriksaan pasien dapat ditangani di Puskesmas
apakah pasien diobati dan diperbolehkan pulang?
 5 Apakah Petugas menyarankan pasien mendapatkan
pemeriksaan lebih lanjut oleh Dokter dan apabila tidak
terpenuhinya kebutuhan pasien di Puskesmas maka
pasien dirujuk ke poliklinik jejaring / fasilitas rujukan ?
6 Apakah Petugas menyimpan alat-alat yang tidak perlu
disterilkan pada tempatnya masing-masing?
7 Apakah Petugas memberi surat rujukan yang disertai
keadaaan umum dan tanda vital dan diagnose pasien
?
8 Apakah petugas mempersilahkan pasien menuju jenjang
fasilitas rujukan ?
9 Apakah petugas mengambil alat-alat yang sudah disterilkan
dengan korentang yang direndam dalam air DTT?
RUJUKAN GAWAT DARURAT
10 Apakah Petugas melakukan CTPS?
11 Apakah Petugas melakukan pemeriksaaan terhadap pasien?
12 Apakah Petugas merencanakan rujukan untuk pasien , setelah
dilakukan pemeriksaan dan fasilitas Puskesmas tidak
sesuai dengan kebutuhan pasien ?
13 Apakah Petugas menyatakan pasien perlu dirujuk ?

14 Apakah Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan

kepada keluarga pasien untuk dirujuk?
15 Apakah Petugas konfirmasi ke rumah sakit rujukan dengan
menelpon UGD rumah sakit rujukan, bila rujukan
diperbolehkan untuk rujukan maka petugas
melakukan tahap selanjutnya ?
16 Apakah Petugas membuat surat rujukan?
17 Apakah Petugas membuat informed consent bahwa pasien
akan segera dirujuk ke rumah sakit dengan alasan
fasilitas yang ada di Puskesmas kurang memadai dan
akan diantar oleh ambulance ?
18 Apakah Petugas menjelskan di dalam surat rujukan tentang
keadaan umum asien dan tanda-tanda vital serta
tindakan dan obat aa saja yang sudah diberikan pra
rujukan ?
19 Apakah Petugas segera melakukan rujukan setelah semua
administrasi ambulance dan tindakan pra rujukan
selesai ?
20 Apakah Petugas memonitor pasien selama proses rujukan
mulai dari pra rujukan sampai dengan pasien tiba di
rumah sakit rujukan ?

CR : ………………………% Kibin ……………………… 2019

Pelaksana /Auditor
(……………………)