GUIDELINE PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Huubungan dengan klien:

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali
dirasakan oleh pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan
kemudian oleh pasien/keluarga
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan keadaan/keluhan
yang dialami pasien yang membuat dia harus ke Rumah Sakit (RS) dan
resume tindakan/pengobatan yang telah dijalani oleh pasien selama di RS.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya
b. Jika ada, kapan?
c. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC,
DM, dan penyakit jantung
c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram
untuk mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk penyakit
menular).
4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Manajemen Kesehatan
a. Tindakan/usaha apakah yang dilakukan oleh pasien dan atau keluarga
untuk mempertahankan keadaan sehat
b. Apakah pasien dan keluarga melakukan program pemeriksaan kesehatan
secara teratur?
c. Jika ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan, fasilitas
pelayanan kesehatan apakah yang digunakan oleh pasien dan keluarga
d. Jika pasien/keluarga pasien ada yang mengalami penyakit kronis, usaha
apakah yang dilakukan untuk mempertahankan kondisi pasien/keluarga
 Apakah selalu mengecek keadaannya secara rutin?
 Jika pasien/keluarga menjalani program pengobatan, apakah obat
selalu diminum/digunakan secara rutin?
e. Adakah masalah budaya/agama yang berpengaruh terhadap manajemen
kesehatan

2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

a. Apakah pasien mengalami kesulitan bernafas?
b. Keluhan apakah yang dialami oleh pasien terkait pola nafasnya
c. Tanyakan sejak kapan pasien mengalami keadaan tersebut
d. Usaha apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah
e. Bagaimana efeknya?
f. Observasi:
- Pola nafas ; teratur/tidak teratur
- Kedalaman : dalam/dangkal
- Tanda kekurangan oksigen/hipoksia

3. Pemenuhan kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum Sakit
- Tanyakan frekuensi makan (berapa kali sehari)
- Tanyakan keteraturan pola makan (teratur/sering menunda makan)
- Tanyakan jenis makanan/minuman yang di konsumsi (apakah selalu
mengandung karbohidrat, lemak dan protein)
- Tanyakan jumlah makanan/minuman yang dikonsumsi setiap hari
- Tanyakan kebiasaan mengkonsumsi buah
- Tanyakan kebiasaan makan sayur
- Tanyakan jenis minuman yang biasa dikonsumsi (kopi/teh/air putih)
- Tanyakan kebiasaan minum alkohol
- Adakah pantangan makan yang dialami pasien?
- Adakah riwayat alergi terhadap makanan yang dimakan

b. Pada waktu sakit

- Tanyakan nafsu makan pasien
- Apakah pasien selalu makan dari menu yang disediakan?
- Apakah menu yang disediakan di habiskan? Jika tidak, mengapa?
- Berapa jumlah air yang dikonsumsi
- Apakah menu yang disediakan RS ada yang di pantang oleh pasien?
- Observasi
A : Antropometri : Berat Badan, tinggi badan, Lingkar lengan atas
(LILA)
B : Biochemical : Kadar Hb dan Albumin
 C : Cinical Sign : turgor kulit, keadaan rambut, konjunctiva
D : Diet intake : jumlah menu yang dikonsumsi

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum Sakit
- Bagaimana pola eliminasi BAB/BAK, Teratur atau tidak teratur?
- Berapa kali BAB/BAK setiap hari
- Adakah kesulitan dalam BAB/BAK
- Apa yang dilakukan pasien jika mengalami kesulitan pada waktu
BAB/BAK
- FECAL : tanyakan warna, bau dan konsistensi (padat/cair)
- URINE : tanyakan warna dan bau

b. Pada waktu sakit

- Bagaimana pola eliminasi BAB/BAK? Teratur atau tidak teratur?
- Berapa kali BAB/BAK dalam sehari
- Adakah kesulitan dalam BAB/BAK
- Adakah obat yang digunakan untuk membantu eliminasi fecal/urine
- FECAL : observasi warna, bau dan konsistensi (padat/cair)
- URINE : observasi warna dan bau

5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa nyaman dan aman

- Adakah kondisi rumah sakit yang membuat pasien tidak nyaman
- Adakah perasaan/kondisi fisiologis yang membuat pasien tidak nyaman
(misal; nyeri, sesak nafas atau kondisi lain)
- Jika ada masalah tersebut kapan waktu munculnya
- Apa sumber masalah fisiologis yang membuat pasien tidak nyaman
- Adakah masalah psikologis yang dialami pasien?
- Apa sumber masalah psikologis tersebut?
- Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah psikologis
-
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
- Aktifitas sehari-hari apa yang dilakukan pasien setiap harinya
- Berat/ringan aktifitas yang dilakukan sehari-hari
- Olah raga apa yang biasa dilakukan pasien
- Berapa kali pasien berolah raga dalam seminggu
- Berapa lama waktu yang diluangkan untuk setiap kali olah raga
b. Setelah Sakit
- Apakah pasien masih bisa melakukan Activity Daily Living (ADL) secara
mandiri?
- Apa yang menyebabkan pasien tidak bisa melakukan ADL nya
- Perubahan fisiologis apa yang terjadi jika pasien berkatifitas (missal:
nafas jadi sesak/ nadi cepat/kepala pusing, dll)
- Jika tidak dapat beraktifitas, bagaimana pasien memenuhi kebutuha
ADLnya (missal: makan/BAB & BAK/mandi/berpakaian, dll)
- Siapa yang membantu pasien dalam memenuhi ADL tersebut

7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit
- Bagaimana pola istirahat dan tidur pasien?
- Bagaimana kualitas tidur pasien?
 - Jenis kegiatan untuk beristirahat (missal: nonton tv/ dengarkan music/
baca Koran/tidur, dll)
- Jam berapa pasien tidur dan jam bangun
- Adakah gangguan selama tidur (missal: BAK yang sering/ sering mimpi
buruk, dll)
- Apakah pasien minum obat agar dapat tidur
- Kebiasaan makan/minum sebelum tidur?
- Ritual sebelum tidur (missal: baca do’a dulu, baca buku dulu, dll)
- Kebiasaan tidur siang?
b. Pada waktu sakit
- Apakah kondisi rumah sakit mengganggu kebutuhan tidurnya
- Adakah masalah fisooogis yang mengganggu tidur pasien?
- Berapa jam pasien tidur malam
- Berapa jam pasien tidur siang
- Apakah pada malam hari terbangun? Berapa lama pasien terjaga,
apakah bisa langsung tidur lagi
- Observasi keadaan pasien jika ada gangguan tidur (missal: mata sayu/
mata merah akibat kurang tidur/ sering menguap
-
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
- Jika perempuan:
 Kapan pertama kali haid (menarche)
 Bagaimana siklus haidnya (28 hari/35 hari/tidak teratur??)
 Jika haid tidak teratur, apakah pasien menggunakan
obat/jamu/lainya agar bisa dating bulan?
 Adakah gangguan selama haid?
 Apakah pasien mengalami keputihan?
 Jika sudah tua, apakah sudah menopause? Usia berapa
menopause
 Jika sudah menikah: berapa anaknya, usia anak?, Kontrasepsi
yang digunakan
 Berapa kali ganti alat kontrasepsi
 Adakah gangguan pada organ sexualitas?
 Adakah gangguan untuk melakukan aktivitas sex?
- Jika laki-laki
 Usia berapa tahap akil baliqnya
 Adakah gangguan pada organ sexualnya
 Adakah gangguan untuk melakukan aktifitas sex
-
9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
- Bagaimana tingkat pegetahuan pasien terhadap sakit yang dialaminya
- Apakah pasien tahu program pengobatan/perawatan yang harus
dijalaninya
- Adakah program pengobatan/perawatan yang belum diketahui oleh
pasien?
- Apakah pasien tahu konsekuensi dari penyakit yang dialaminya? (
missal; jika pasien terkena DM, pasien harus berobat teratur,
mengontrol makan, olah raga teratur dan mengontrol kadar gula darah
teratur, dll)
- Bagaimana tingkat orientasi pasien terhadap : orang, waktu dan tempat
- Adakah gangguan terhadap persepsi; rasa dan bau?
 - Adakah gangguan terhadap rangsangan yang diberikan?

10. Stress dan adaptasi

- Apakah pasien merasa stress dengan keadaan yang dialaminya
- Jika ya, apa yang dilakukan untuk mengurangi rasa stress tersebut
- Apakah yang dilakukan memberikan hasil yang baik untuk mengurangi
rasa stress tersebut?
- Apakah keluarga memberikan support terhadap kesembuhan pasien?

11. Konsep Diri

Kaji pemahaman pasien terhadap:
- Body image (gambaran diri)
- Self ideal (ideal diri/cita-cita/harapan)
- Self esteem (harga diri)
- Role (peran)
- Identity (identitas)
-
12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
- Apa agama pasien?
- Apakah pasien taat beribadah?
- Selama sakit, apakah pasien terganggu untuk memenuhi kebutuhan
spiritualnya?
- Jika ya, apa masalahnya?
- Apakah pasien tahu cara ritual beribadah jika sakit?