DAFTAR PERMASALAHAN

Pemda : Kabupaten Kubu Raya

SKPD : Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Punggur
Bidang Pengamatan : Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan

No. Permasalahan Penyebab Akibat/Dampak Saran/Rekomendasi

1 Ruang Pelayanan Gigi  Daya listrik kurang  Dental unit tidak bisa dipakai.  Penambahan daya listrik dari
900 watt menjadi 11.000 watt
 Kurangnya peralatan medis gigi  Saat melakukan tindakan jadi  Pertahankan SOP
tidak maksimal

2 Ruang Pelayanan KIA-KB  Ruangan menyatu  Kurang nyaman  Rehap ruang KIA-KB

 Pasien kadang tidak membawa buku  Riwayat sebelumnya tidak  Melengkapi sistem pencatatan
periksa diketahui di RM.

3 Ruang Farmasi  Penataan obat yang belum sesuai
SOP
 Tidak adanya petugas Apoteker/ AA
 Tidak adanya alat pendingin ruangan
 Kesalahan pengambilan obat
 Petugas diruang obat berganti-
ganti.
 Obat menjadi cepat rusak/tidak
efektif
 Buat SOP penataan obat yang
memperhatikan LASA.
 Mengajukan permohonan
pagawai dengan kuwalifikasi
Apoteker/AA.
 Mengikutkan OJT pengelolaan
obat untuk petugas yang ada.
 Pemasangan AC/ pendingin
ruangan

4 Ruang Laboratorium  Reagen pemeriksaan lab kurang  Pelayanan kurang maksimal.  Pengadaan reagen untuk
lengkap kelengkapan pemeriksaan lab

 Tidak ada pengatur suhu ruangan  Reagen menjadi rusak/ tidak  Pemasangan alat pengatur
efektif. suhu/AC

5 Ruang Pelayanan Umum
 Rekam medis kadang tidak ada.
 Ruangan gelap, pengap dan kecil.
 Ruangan masih menyatu dengan
 Riwayat sebelumnya tidak
diketahui
 Pasien dan petugas menjadi
tidak nyaman.
 Risiko terjadinya infeksi
 Melengkapi sistem pencatatan
di RM
 Pencahayan ditambah
 Pemasangan alat pengtur
suhu/AC
 Penambahan ruang
 ruang pemeriksaan anak/MTBS
6 Ruang Pendaftaran  Petugas Rekam Medik tidak sesuai
dengan latar pendidikan.
 Tidak ada media yang
menginformasikan hak dan kewajiban
pasien
9 Ruang Gizi  Belum semua pasien yang perlu
konsultasi Gizi dirujuk ke klinik Gizi
 Masyarakat kurang pengetahuan
10 Ruang Tindakan  Ruangan sempit, sistem triase belum
terpenuhi
 Alkes yang tidak memadai.
11 Ruang P2M (Ruang TB)  Tidak ada ruangan tersendiri
12 Toilet  Lantai licin dan Tidak ada keset kaki
karet anti selip
nosokomial pemeriksaan anak/MTBS
 Pengelolaan rekam medik yang  Merekrut pegawai dengan
tidak sesuai standar. kualifikasi pendidikan Rekam
Medik.
 Pasien tidak mengetahui hak  Memasang media untuk
dan kewajibanya. menginformasikan hak dan
kewajiban pasien.
 Pasien kurang bisa memahami  Memaksimalkan klinik gizi,
dan menjalankan pola diet yang dengan merujuk pasien-pasien
sesuai. yang perlu mendapatkan
 Sehingga sulit untuk diberi pengaturan pola diet.
konseling  Melakukan konseling terus
menerus
 Pengelompokan triase kurang  Rehab ruangan
maksimal
 Kerja tidak berjalan dengan baik  Pengadaan alkes
dan maksimal
 Resiko terjadinya infeksi  Penambahan ruang P2M
nosokomial (ruang TB)
 Resiko pasien terjatuh  Rehab toilet
 Penambahan pegangan tangan
difable dan keset kaki karet anti
selip
,
Kepala Puskesmas Punggur
SUMEDIONO, S.ST
NIP 19671226 198712 1 003
 DAFTAR RISIKO
Pemda : Kabupaten Kubu Raya
SKPD : Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Punggur
Bidang
: Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
Pengamatan

Skala Akibat/
Skala Status Pengendalian yang
Kemungki Penyebab Dampa Pengendalian yang Ada
Proses Pernyataan Pemilik Dampak Risiko masih dibutuhkan
No. nan k
Kegiatan Risiko Risiko
U/
1 2 3 4 Sumber Uraian 1 2 3 4 Uraian E/KE/TE
C
(11)=(
(7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) 4) x (12) (13) (14)
)
(10)
1 Pelayan Kerusak 1 Petugas Peralatan C Resiko Cedera 3 3 Pemasan E SOP pemeliharaan
an Gigi an Alat dan terjadi gan alat
pasien konslet instalasi
ing. listrik dan
pemelihar
aan alat
2 Pelayan Infeksi 1 Petugas Infeksius C Risiko Sakit 2 2 Pemakian E Satu alat medis untuk
an KIA Nosoko dan terjadi APD dan satu pasien
mial pasien penula mensterilk
ran an alat
penya yang
kit telah
dipakai
3 Pelayan Kesalah 3 Pasien SPO C Penata Sakit 3 9 Dilakukan E Penataan obat
an an Penataan an tidak crosscek dengan
Farmasi pengam obat obat sembu ulang memperhatikan
bilan yang h kesesuaia LASA.
obat belum terjadi n atara
memp shock resep dan
erhatik anafila fisik obat
an ktik sebelum
LASA. disampaik
an ke
pasien
4 Pelayan Pelayan 2 Petugas Sarpras C Reage Pemeri 2 4 Pengadaa E Pelayanan maksimal
an an dan dan bahan n ksaan n reagen terhadap pasien
laborato- kurang pasien habis kurang tidak dan sesuai dengan
rium maksim pakai lengka bisa Pengatur pemeriksaan lab
al p dan dilakuk suhu
Suhu an ruang.
ruanga Reage
n tidak n
stabil mengal
ami
kerusa
kan.
5 Pelayan Terjadi 2 Pasien Ruangan C Ruang Risiko 2 4 Penamba E Penambahan AC
an infeksi dan gelap, gerak terjadi han atau penyedot udara
Umum Nosokomi petugas pengap, terbata penular pencahay
al. sempit dan s an aan dan
pencahaya dalam penyak pengatur
an kurang melak it. suhu
ukan ruangan/
pemeri AC
ksaan.
6 Pendafta Pengisia 2 Pasien Petugas C Dalam Data 2 4 SOP E Evaluasi secara
ran n RM pendaftara pengisi pasien Rekam berkala terhadap
tidak n sekaligus an RM tidak Medis. kelengkapan
komplit sebagi dilakuk tereka Merekrut pengisian data rekam
petugas an m petugas medis pasien.
RM satu dengan rekam
orang falit medis
yang
berper
an
sabai
RM
7 Pelayan Terjadi 2 Pasien Peralatan Ruang Risiko 2 4 Pemisaha E
an infeksi dan periks terjadi n ruangan
Kesehat Nosoko sapras. a anak penular
an Anak mial masih an
menja penyak
di satu it
denga terhada
n p anak
ruang
pemeri
 ksaan
pelaya
nan
umum

8 Ruanga Alkes 2 Pasien Peralatan Ruang Pengel 2 4 Rehab E

n tidak dan dan tindak ompok ruangan
tindakan memadai petugas Sapras an an
belum triase
sesuai kurang
sistem maksi
triase mal
9. Toilet Tidak 2 Pasien Peralatan Toilet Resiko 1 2 Rehab E Sudah terpasang
ada dan dan sapras blm pasien toilet dan pegangan tngan
peganga petugas diberi jatuh pemasan difabel dan keset
n tangan pegan gan kaki karet anti selip
dan gan
keset dan
kaki keset
karet kaki
anti selip karet
10. P2M Terjadi 2 Pasien sapras Ruang Resiko 2 4 Penamba E Ruangan dan alur
(ruang infeksi dan an dan terjadi han keluar masuk sudah
TB) nosoko petugas alur penular ruangan tersendiri
mial keluar an
masuk terhada
tersen p
diri pasien
lain
dan
petuga
s

Keterangan:

: Un
Controlled/Controlle
E : Efektif U/C d
KE : Kurang Efektif
TE : Tidak Efektif
 KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO
(SKALA KEMUNGKINAN)
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Jarang a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa
sekali diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
4 Sangat a. Sangat besar kemungkinan terjadi
sering b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)
Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan
1 Rendah a. Tidak ada cedera
Sekali b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau
prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi
meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif
terhadap Puskesmas Punggur
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau
prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara
signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap
institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau
prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah
masuk dalam pemberitaan lokal)
e. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / regular /
tidak berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi a. Terhentinya pelayanan
Sekali b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
 d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah
masuk dalam pemberitaan nasional)
e. Cedera luas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/
tidak berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :
Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO
1. Rendah sekali 1 sampai 4
2. Rendah 5 sampai 8
3. Tinggi 8 sampai 12
4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi Rendah Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic

Sekali 2 3 4 5
1

Sangat Sering/5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi/3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali/1 Low Low Moderate High Extreme

Investigasi sederhana Investigasi sederhana oleh Analisis akar Investigasi

oleh atasan langsung atasan langsung waktu masalah oleh Tim komprehensif oleh
waktu maksimal 1 minggu maksimal 1 minggu PMKP maksimal 45 Tim PMKP
hari