FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN

OBAT CACING TK.PUSKESMAS

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS: ADAN - ADAN
KABUPATE: KEDIRI
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH

OBAT YANG OBAT YANG

SISA

DITERIMA DIGUNAKAN

ALBENDAZOLE 400 mg 7124 7134 -10

Posyandu SD / MI sasaran
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah
NO Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
yang dapat total yang dapat total
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total

1 ADAN -ADA 11 11 3 3 808 70 42 28 258 147 112 479

2 GAYAM 8 8 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296
3 SUKOREJO 9 9 3 3 714 46 23 23 269 113 156 399
4 TAMBAK RE 5 5 4 4 1008 36 20 16 366 180 186 606
5 GEMPOLAN 6 6 3 3 556 33 12 21 212 105 107 311
6 KERKEP 4 4 2 2 627 15 7 8 154 73 81 458
7 SB CANGKR 11 11 2 2 842 119 63 56 260 118 142 463
8 TIRU LOR 8 8 4 4 1231 89 48 41 501 253 248 641
9 TR KIDUL 1 10 3 3 646 107 56 51 209 112 97 330

JUMLAH 63 72 25 25 7124 581 300 281 2559 1269 1291 3983

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
jumlah total pemberian
7 - 12 thun 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
sasaran yang obat
L P dapat obat Total L P Total L P Total L P cacing
259 220 818 70 42 28 258 147 112 490 265 225 818
165 131 679 66 29 37 330 168 162 283 152 131 679
194 205 757 46 23 23 269 113 156 442 221 221 757
301 305 1017 36 20 16 366 180 186 615 311 304 1017
178 133 556 33 12 21 212 105 107 311 158 153 556
247 211 607 15 7 8 154 73 81 438 214 224 607
242 221 827 119 63 56 260 118 142 448 252 236 827
324 317 1207 89 48 41 501 253 248 617 319 298 1207
181 149 666 107 56 51 209 112 97 350 181 169 666

2091 1892 7134 581 300 281 2559 1269 1291 3994 2073 1961 7134

Adan Adan 30 Agustus 2015

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2017

OBAT JUMLAH

OBAT YANG OBAT YANG

SISA

DITERIMA DIGUNAKAN

ALBENDAZOLE 400 mg

Posyandu SD / MI
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI
NO Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun
yang dapat total yang dapat
total
obat cacing SD/ MI obat cacing L P TOTAL L P
1 SUMBER CANGKRING
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
 jumlah total
7 - 12 thun
sasaran yang
TOTAL L P TOTAL dapat obat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2016

OBAT JUMLAH

OBAT YANG OBAT YANG

SISA

DITERIMA DIGUNAKAN

ALBENDAZOLE 400 mg

Posyandu SD / MI sasaran Juml

Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah jumlah total
NO Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun 12
yang dapat total yang dapat total sasaran yang
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P dapat obat Total

1 TR KIDUL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
pemberian
12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
obat
L P Total L P Total L P cacing

Adan Adan 30 Agustus 2016

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS: ADAN - ADAN
KABUPATE: KEDIRI
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH

OBAT YANG OBAT YANG

SISA

DITERIMA DIGUNAKAN

ALBENDAZOLE 400 mg 7124 7134 -10

Posyandu SD / MI sasaran
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah
NO Nama desa 12 - 24 bln
yang dapat total yang dapat total
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P
1 ADAN -ADA 11 11 3 3 808 70 42 28
2 GAYAM 8 8 1 1 692 66 29 37
3 SUKOREJO 9 9 3 3 714 46 23 23
4 TAMBAK RE 5 5 4 4 1008 36 20 16
5 GEMPOLAN 6 6 3 3 556 33 12 21
6 KERKEP 4 4 2 2 627 15 7 8
7 SB CANGKR 11 11 2 2 842 119 63 56
8 TIRU LOR 8 8 4 4 1231 89 48 41
9 TR KIDUL 1 10 3 3 646 107 56 51

JUMLAH 63 72 25 25 7124 581 300 281

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
AN USIA DINI

sasaran Jumlah sasaran yang mendapat oba

jumlah total
2 - 6 thun 7 - 12 thun 12 - 24 bln
sasaran yang
Total L P Total L P dapat obat Total L P
258 147 112 479 259 220 818 70 42 28
330 168 162 296 165 131 679 66 29 37
269 113 156 399 194 205 757 46 23 23
366 180 186 606 301 305 1017 36 20 16
212 105 107 311 178 133 556 33 12 21
154 73 81 458 247 211 607 15 7 8
260 118 142 463 242 221 827 119 63 56
501 253 248 641 324 317 1207 89 48 41
209 112 97 330 181 149 666 107 56 51

2559 1269 1291 3983 2091 1892 7134 581 300 281

Ad
P

TITIN
NIP
Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
pemberian
2 - 6 thun 7 - 12 thun
obat
Total L P Total L P cacing
258 147 112 490 265 225 818
330 168 162 283 152 131 679
269 113 156 442 221 221 757
366 180 186 615 311 304 1017
212 105 107 311 158 153 556
154 73 81 438 214 224 607
260 118 142 448 252 236 827
501 253 248 617 319 298 1207
209 112 97 350 181 169 666

2559 1269 1291 3994 2073 1961 7134

Adan Adan 30 Agustus 2015

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH

OBAT YANG OBAT YANG

SISA

DITERIMA DIGUNAKAN

ALBENDAZOLE 400 mg 7124 7134 -10

Posyandu SD / MI sasaran Jumla

Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah jumlah total
NO Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun 12 -
yang dapat total yang dapat total sasaran yang
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P dapat obat Total

1 ADAN -ADAN 11 11 3 3 808 70 42 28 258 147 112 479 259 220 818 70
2 GAYAM 8 8 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296 165 131 679 66
3 SUKOREJO 9 9 3 3 714 46 23 23 269 113 156 399 194 205 757 46
4 TAMBAK REJO 5 5 4 4 1008 36 20 16 366 180 186 606 301 305 1017 36
5 GEMPOLAN 6 6 3 3 556 33 12 21 212 105 107 311 178 133 556 33
6 KERKEP 4 4 2 2 627 15 7 8 154 73 81 458 247 211 607 15
7 SB CANGKRING 11 11 2 2 842 119 63 56 260 118 142 463 242 221 827 119
8 TIRU LOR 8 8 4 4 1231 89 48 41 501 253 248 641 324 317 1207 89
9 TR KIDUL 1 10 3 3 646 107 56 51 209 112 97 330 181 149 666 107

JUMLAH 63 72 25 25 7124 581 300 281 2559 1269 1291 3983 2091 1892 7134 581

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
mlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
pemberian
2 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
obat
L P Total L P Total L P cacing
42 28 258 147 112 490 265 225 818 818 -10
29 37 330 168 162 283 152 131 679 679 13
23 23 269 113 156 442 221 221 757 757 -43
20 16 366 180 186 615 311 304 1017 1017 -9
12 21 212 105 107 311 158 153 556 556 0
7 8 154 73 81 438 214 224 607 607 20
63 56 260 118 142 448 252 236 827 827 15
48 41 501 253 248 617 319 298 1207 1207 24
56 51 209 112 97 350 181 169 666 666 -20

300 281 2559 1269 1291 3994 2073 1961 7134 7134

Adan Adan 30 Agustus 2015

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg

Posyandu SD / MI sasaran
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah
no Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
yang dapat total yang dapat total
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P
1 ADAN -ADAN 11 11 3 3 808 70 42 28 258 147 112 479 259 220
2 GAYAM 8 8 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296 165 131
3 SUKOREJO 9 9 3 3 714 46 23 23 269 113 156 399 194 205
4 TAMBAK REJO 5 5 4 4 1008 36 20 16 366 180 186 606 301 305
5 GEMPOLAN 6 6 3 3 556 33 12 21 212 105 107 311 178 133
6 KERKEP 4 4 2 2 627 15 7 8 154 73 81 458 247 211
7 SB CANGKRING 11 11 2 2 842 119 63 56 260 118 142 463 242 221
8 TIRU LOR 8 8 4 4 1231 89 48 41 501 253 248 641 324 317
9 TR KIDUL 1 10 3 3 646 107 56 51 209 112 97 330 181 149

JUMLAH 63 72 25 25 7124 581 300 281 2559 1269 1291 3983 2091 1892

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
jumlah total pemberian
12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
sasaran yang obat
dapat obat Total L P Total L P Total L P cacing
818 70 42 28 258 147 112 490 265 225 818
679 66 29 37 330 168 162 283 152 131 679
757 46 23 23 269 113 156 442 221 221 757
1017 36 20 16 366 180 186 615 311 304 1017
556 33 12 21 212 105 107 311 158 153 556
607 15 7 8 154 73 81 438 214 224 607
827 119 63 56 260 118 142 448 252 236 827
1207 89 48 41 501 253 248 617 319 298 1207
666 107 56 51 209 112 97 350 181 169 666

Adan Adan 30 April 2015

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2016

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg 6999 7217 -218

Posyandu SD / MI sasaran J
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah jumlah total
no Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
yang dapat total yang dapat total sasaran yang
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P dapat obat
ADAN -ADAN 5 5 3 3 904 78 46 32 336 178 158 490 265 225 930
GAYAM 5 5 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296 165 131 736
SUKOREJO 4 4 2 2 665 46 23 23 275 127 148 344 178 166 680
TAMBAK REJO 2 2 3 3 1008 36 20 16 366 180 186 606 301 305 1008
GEMPOLAN 4 4 3 3 566 49 19 30 206 98 108 311 158 153 585
KERKEP 4 4 2 2 587 12 7 5 124 65 59 451 221 230 628
SB CANGKRING 3 3 3 3 933 66 36 30 329 167 162 538 262 276 944
TIRU LOR 4 4 4 4 1005 86 48 38 346 171 175 573 291 282 1017
TR KIDUL 5 5 3 3 639 102 50 52 197 106 91 340 181 159 689
JUMLAH 36 36 24 24 6999 541 278 263 2509 1260 1249 3949 2022 1927 7217

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
pemberian
12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
obat
Total L P Total L P Total L P cacing
92 49 43 336 178 158 502 267 235 930
75 32 43 330 168 162 331 175 156
61 33 28 275 127 148 344 178 166
36 26 21 366 180 186 606 301 305
54 19 35 206 98 108 325 158 167
26 15 11 151 75 76 451 221 230
77 45 32 329 167 162 538 262 276
91 53 38 346 171 175 580 298 282
120 58 62 218 116 102 351 187 164

632 330 313 2557 1280 1277 4028 2047 1981

Adan Adan 30 Agustus 2016

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2016

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg

Posyandu SD / MI sasaran
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah
no Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
yang dapat total yang dapat total
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P
ADAN -ADAN 5 5 3 3 904 78 46 32 336 178 158 490 265 225
GAYAM 5 5 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296 165 131
SUKOREJO 4 4 2 2 665 46 23 23 275 127 148 344 178 166
TAMBAK REJO 2 2 3 3 1008 36 20 16 366 180 186 606 301 305
GEMPOLAN 4 4 3 3 566 49 19 30 206 98 108 311 158 153
KERKEP 4 4 2 2 587 12 7 5 124 65 59 451 221 230
SB CANGKRING 3 3 3 3 933 66 36 30 329 167 162 538 262 276

TIRU LOR 4 4 4 4 1005 86 48 38 346 171 175 573 291 282

TR KIDUL 5 5 3 3 639 102 50 52 197 106 91 340 181 159
JUMLAH 36 36 24 24 6999 541 278 263 2509 1260 1249 3949 2022 1927

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
jumlah total pemberian
12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
sasaran yang obat
dapat obat Total L P Total L P Total L P cacing

Adan Adan 30 Mei 2015

PENGELOLA FILARIASIS

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS : ADAN - ADAN
KABUPATEN : KEDIRI
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg

Posyandu SD / MI sasaran
Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah
no Nama desa 12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
yang dapat total yang dapat total
total
obat cacing SD/ MI obat cacing sasaran Total L P Total L P Total L P

1 ADAN -ADAN 5 5 3 3 808 70 42 28 258 147 112 479 259 220

2 GAYAM 5 5 1 1 692 66 29 37 330 168 162 296 165 131
3 SUKOREJO 9 9 3 3 714 46 23 23 269 113 156 399 194 205
4 TAMBAK REJO 2 2 3 3 1008 36 20 16 366 180 186 606 301 305
5 GEMPOLAN 4 4 3 3 556 33 12 21 212 105 107 311 178 133
6 KERKEP 4 4 2 2 627 15 7 8 154 73 81 458 247 211
7 SB CANGKRING 3 3 3 3 842 119 63 56 260 118 142 463 242 221
8 TIRU LOR 4 4 4 4 1231 89 48 41 501 253 248 641 324 317
9 TR KIDUL 8 8 3 3 646 107 56 51 209 112 97 330 181 149

JUMLAH 44 44 25 25 7124 581 300 281 2559 1269 1291 3983 2091 1892

Mengetahui
Kepala Puskesmas Adan - Adan

drg.PRIYATNO SANTOSO
NIP : 19721123 200312 1 005
 Jumlah sasaran yang mendapat obat cacing Cakupan
jumlah total pemberian
12 - 24 bln 2 - 6 thun 7 - 12 thun
sasaran yang obat
dapat obat Total L P Total L P Total L P cacing

6987

7123 7791

Adan Adan 30 April 2015 668

PENGELOLA FILARIASIS 136

TITIN RUSTIANA DEWI S.Kep Ns

NIP : 19670424 199901 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN
OBAT CACING TK.PUSKESMAS
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESAS :
KABPATEN :
TAHUN :

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg

USIA PEMBERIAN OBAT

NO NAMA SISWA
LAKI - LAKI PEREMPUAN YA TIDAK

TIRU LOR TK KUSUMA MULIA I 82 81

TK KUSUMA MULIA II 30 45
TK ALHIDAYAH 45 54
TK BUSTANUL ULUM 96 68
78 73
127 120
56 61
63 63
SIA SEKOLAH DAN USIA DINI

PEMBERIAN OBAT ALASAN TIDAK KEJADIAN

DIBERIKAN /
MENOLAK IKUTAN
MENOLAK
 FORMULIR PELAPORAN PEMBERIAN
OBAT CACING DI POSYANDU / PAUD
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
NAMA POSYANDU / PAUD : ........................
JUMAH SISWA : ........................
DESA : ........................

OBAT JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG SISA

DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOLE 400 mg

USIA PEMBERIAN OBAT

NO NAMA SISWA
LAKI - LAKI PEREMPUAN YA TIDAK
 ALASAN TIDAK KEJADIAN
DIBERIKAN /
MENOLAK IKUTAN
MENOLAK