Trastornos tiroideos y embarazo

M ARCELO BRAVO CORTÉS , ESTUDIANTE MEDICINA 6° A ÑO UCN.

El hipotiroidismo durante el embarazo se asocia a numerosas complicaciones, incluyendo aborto espontáneo, preeclampsia,
mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto. Una función tiroidea normal en la madre es crítica para el desarrollo
cerebral en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el niño

Fisiología tiroidea
Los principales cambios en la función tiroidea durante el embarazo son:

 Un aumento en la globulina fijadora de tiroxina sérica (TBG)

 Estimulación del receptor de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]) por gonadotropina coriónica
humana (hCG)

Globulina fijadora de tiroxina (TGB): Durante el embarazo, las concentraciones séricas de TBG aumentan casi el doble ya que
los estrógenos aumentan la producción de TBG y la modifican molecularmente, disminuyendo su eliminación. Para mantener
concentraciones adecuadas de hormona tiroidea, la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por parte de la glándula
tiroides aumenta. El exceso de TBG conduce a un aumento en las concentraciones séricas totales de T4 y T3 “no libres”. Los
niveles de T4 y T3 totales aumentan un 50% durante la primera mitad del embarazo, estabilizándose a las 20 semanas,
momento en el que la tasa de producción total de hormonas tiroideas vuelve a lo normal.

Función tiroidea y hCG: la gonadotropina coriónica humana (hCG) posee subunidades alfa y beta. Existe una homología
considerable entre las subunidades beta de hCG y TSH. Como resultado, la hCG tiene una actividad estimulante de la tiroides
débil.

Las concentraciones séricas de hCG aumentan poco después de la fertilización y alcanzan un pico a las 10 a 12 semanas.
Durante este pico, aumentan las concentraciones séricas totales de T4 y T3. Las concentraciones séricas de T4 y T3 libres
aumentan ligeramente, generalmente dentro del rango normal, y las concentraciones séricas de TSH se reducen
apropiadamente (aunque el 10-20% presenta concentraciones de TSH transitorias bajas o indetectables). Se pueden observar
niveles muy altos de hCG en embarazos múltiples y en hiperémesis gravídica.

Intervalos de referencia específicos del trimestre: debido a los cambios en la fisiología tiroidea durante el embarazo, se debe
utilizar rangos de referencia poblacionales para TSH y T4 libre en suero diferentes por cada trimestre. En ausencia de rangos
normales poblacionales y trimestrales, las guías ATA sugieren los siguientes valores:
1º Trimestre 2º trimestre 3º trimestre

TSH (uU/ml) 0,1 – 2,5 0,2 – 3,0 0,2 – 3,0

T4 Total (ug/dl) Valor normal x 1,5 Valor normal x 1,5 Valor normal x 1,5
T4 Libre (ng/dl) Normal, elevada o disminuída Normal, elevada o disminuída Normal, elevada o disminuída
 i. Semanas 7 a 12: reducir el límite inferior del rango de referencia de TSH en aproximadamente 0.4 mU / L y el límite
superior en 0.5 mU / L.
ii. Segundo y tercer trimestre: debe haber un retorno gradual de TSH hacia el rango normal.
iii. El rango de referencia superior para T4 total aumenta aproximadamente 5% por semana, comenzando en la semana
7. En aproximadamente 16 semanas, los niveles totales de T4 (y T3) durante el embarazo son 1.5 veces más altos
que en mujeres no embarazadas (debido al exceso de TBG).

La medición de T4 libre es poco confiables debido a los cambios en las proteínas de unión durante el embarazo.

Evaluación de la función tiroidea: generalmente medimos la TSH y la T4 libre. No es raro encontrar discordancia entre niveles
de TSH y T4L, hallazgo relacionado con la inexactitud de medir T4L por los cambios en las proteínas de unión. En tales entornos
también se debe medir la T4 total.

Requerimientos de yodo: los requerimientos de yodo son más altos en mujeres embarazadas debido a:

1) Aumento en la producción de T4 materna requerida para mantener el eutiroidismo materno co+656mo

2) Aumento en el aclaramiento de yodo renal.

La deficiencia grave de yodo materna durante el embarazo resulta en una reducción en la producción materna de T4, una
transferencia placentaria inadecuada de T4 materna y un deterioro del desarrollo neurológico fetal. Sin embargo, la ingesta
marcadamente excesiva de yodo también puede ser perjudicial, ya que puede conducir a hipotiroidismo y bocio fetales.

La OMS recomienda: 250 mcg de yodo diariamente durante el embarazo y la lactancia; ingesta máxima de yodo de 500 mcg
al día para las mujeres embarazadas.

Función tiroidea fetal: durante la 10ª a la 12ª semana de gestación, aparece TSH fetal y la tiroides fetal es capaz de concentrar
yodo y sintetizar yodotironinas. Sin embargo, se produce poca síntesis de hormonas hasta la semana 18 a la 20. A partir de
entonces, la secreción tiroidea fetal aumenta gradualmente.

A término, las concentraciones séricas de T4, T3 y TSH en el feto difieren sustancialmente de las de las madres. Las
concentraciones séricas de TSH son más altas, las concentraciones séricas de T4 libre son más bajas y las concentraciones
séricas de T3 son la mitad de las de las madres. Poco después del nacimiento, las concentraciones séricas de TSH aumentan
rápidamente a 50 a 80 mU / L y luego caen a 10 a 15 mU / L en 48 horas. Las concentraciones séricas de T3 y T4 aumentan
rápidamente a valores ligeramente más altos que en adultos normales.

La cantidad de hormonas tiroideas de la madre que cruzan la placenta es controvertida, pero las hormonas tiroideas de la
madre son fundamentales para el crecimiento y el desarrollo en el primer trimestre, cuando el feto no tiene tiroides funcional
propia.