LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Alamat : Jln Merak
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal masuk : 14 Desember 2018
No RM : 757590
Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2018
2. ANAMNESIS
1) Keluhan utama: Separuh badan bagian kiri tidak dapat digerakkan
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Buleleng dengan keluhan separuh badan bagian
kiri tidak dapat digerakkan. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit (pemeriksaan dilakukan 1 hari setelah pasien masuk rumah sakit). Keluhan
dirasakan tiba-tiba pada saat pasien selesai beraktivitas dan hendak memasak. Karena
kelemahan tersebut pasien terjatuh.
Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh yaitu nyeri kepala berdenyut dibagian
belakang kepala, muntah sebanyak 1x, kesemutan dirasakan oleh pasien pada anggota
gerak sebelah kiri, keluarga pasien juga mengeluhkan pasien berbicara pelo sejak
kejadian tersebut. BAB dan BAK lancar.
3) Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Tekanan darah
tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
- Riwayat DM disangkal
4) Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat hipertensi tidak diketahui
- Riwayat DM tidak diketahui
3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum: pasien tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah = kanan: 160/100, kiri: 150/100
- Nadi = 80x/menit, regular, kuat
- Respirasi = 20x/menit, regular
- Suhu = 37°C
2) Kepala-Leher:
- Kepala: normocephal
- Mata: CA -/-, SI -/-
- Hidung: dalam batas normal
- Telinga: dalam batas normal
- Mulut: dalam batas normal
- Leher: pembesaran KGB (-)
3) Thorak:
- Inspeksi: normothoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga -/-
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Perkusi: sonor seluruh lapang paru. Jantung dalam batas normal.
- Auskultasi: pulmo: VBS, rh -/-, wh -/-. Cor: BJ I dan II regular, M (-), G (-)
4) Abdomen:
- Inspeksi: pembesaran organ (-)
- Auskultasi: bising usus (+)
- Perkusi: timpani disebagian besar lapang abdomen
- Palpasi: nyeri tekan (-)
5) Ekstermitas: akral hangat, sianosis (-), edema (-)
4. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5)
Rangsang meningeal:
 Kaku kuduk: (-)
 Brudzinsky I: (-)
 Brudzinski II: -/-
 Kernig sign: kedua tungkai tidak terbatas
 Lasegue sign: kedua tungkai tidak terbatas
Pemeriksaan nervus kranialis:
 N I: tidak dilakukan
 N II: dalam batas normal
 N III, IV, VI: dalam batas normal
 N V: dalam batas normal
 N VII: defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
 N VIII: dalam batas normal
 N IX: tidak dilakukan
 N X: tidak dilakukan
 N XI: tidak dilakukan
 N XII: defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan Motorik:
 Inspeksi postur: asimetrisitas (-), gerakan involunter (-), atrofi (-)
 Tonus: lengan: normotonus
Tungkai: normotonus
 Trofi: dalam batas normal
 Kekuatan:
5 0
5 0
 Pemeriksaan sensorik: Hipersetesi pada kedua ekstermitas sebelah kiri
 Refleks fisiologis: meningkat pada semua ekstermitas kiri
 Refleks patologis: babinski -/+
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 14 Desember 2018
Darah lengkap
Leukosit : 5.300/uL Hitung jenis
Eritrosit : 4,7 juta/uL Eosinofil :0%
Hemoglobin : 11,3 g/dL (L) Basofil :0%
Hematokrit : 33% Batang : 1%
MCV : 75 Fl Segmen : 62%
MCH : 24 pg Monosit : 9%
MCHC : 32 g/dL Limfosit : 28%
Trombosit : 250.000/uL

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
No. RM : 757590
No Data Masalah Kemungkinan penyebab

1 DS: klien mengatakan nyeri Ketidakefektifan Suplai darah ke jaringan

berdenyut pada bagian belakang perfusi jaringan cerebral tidak adekuat
kepala, kesemutan pada anggota cerebral
sebelah kiri
DO: - klien nampak selalu
memegang kepala bagian belakang
- Tampak ada kelemahan
pada ekstremitas kiri
- TD: 160/100 mmHg
2 DS: - Kerusakan komunikasi Adanya kerusakan fungsi
DO: - klien dikatakan bicara pelo verbal nervus VII dan nervus XII
oleh keluarga
- Klien nampak susak untuk
 berkomunikasi
3 DS: - Defisit perawatan diri Adanya hemiparese atau
DO: - klien tampak dibantu hemiplegi
keluarga dalam pemenuhan ADL
- Klien bergantung penuh
terhadap keluarga dan perawat

4. DS: klien mengatakan badan bagian Kerusakan mobilitas Adanya hemiparese atau
kiri tidak bisa digerakkan fisik hemiplegi
DO: - klien tampak lebih dominan
menggunakan tangan kanan untuk
mengambil sesuatu
- Separuh tubuh kiri terlihat
lemas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri berdenyut pada bagian belakang
kepala, kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak yang
ditandai dengan klien dikatakan berbicara pelo.
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler yang ditandai dengan bagian sebelah kiri klien tidak bisa digerakan.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler yang ditandai
dengan anggota gerak bagian kiri klien tidak bisa digerakan.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
No RM : 757590
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan perfusi serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran 2. Catat respon pasien terhadap
terhambat yang ditandai dengan klien darah keotak lancar dengan kriteria hasil: stimuli
mengeluh nyeri berdenyut pada bagian 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang 3. Monitor tekanan intrakranial
belakang kepala, kesemutan pada anggota ditandai dengan pasien dan respon neurology
gerak sebelah kiri, TD: 160/100 mmHg - Tekanan systole dandiastole dalam terhadap aktivitas
rentang yang diharapkan 4. Monitor jumlah drainage cairan
- Tidak ada ortostatik hipertensi serebrospinal
- Tidak ada tanda tanda peningkatan 5. Monitor intake dan output cairan
tekanan intrakranial (tidak lebih 6. Restrain pasien jika perlu
dari 15 mmHg) 7. Monitor suhu dan angkaWBC
2. Mendemonstrasikan kemampuan 8. Kolaborasi pemberian antibiotic
kognitif yang ditandai dengan: 9. Posisikan pasien pada posisi
- berkomunikasi dengan jelas dan semifowler
sesuai dengan kemampuan 10. Minimalkan stimuli dari
menunjukkan perhatian, konsentrasi lingkungan
dan orientasi memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan penurunan sirkulasi ke otak yang selama 3 x 24 jam, diharapkan klien
ditandai dengan klien dikatakan berbicara mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
pelo. kriteria hasil:
1. Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
2. Dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
3. Dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri: makan, mandi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berpakaian, toileting berhubungan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
kerusakan neurovaskuler yang ditandai mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
dengan bagian sebelah kiri klien tidak bisa hasil:
digerakan. 1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
1. Dengarkan setiap ucapan klien
dengan penuh perhatian
2. Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan
klien
3. Dorong klien untuk mengulang
kata-kata
4. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan
klien
1. Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
 kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai klien
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitoring vital sign
dengan kerusakan neurovaskuler yang selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat sebelm/sesudah latihan dan lihat
ditandai dengan anggota gerak bagian kiri melakukan pergerakan fisik dengan kriteria respon pasien saat latihan
klien tidak bisa digerakan. hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs px.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
No.RM : 757590
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi

1 Dx 1 16 Desember 2018 - Observasi TTV

Pk 08.00 TD: 140/90 mmHg
N: 85 x/mnt
S: 36,50 C
RR: 20 x/mnt
- Berikan klien posisi semifowler
- Batasi pengunjung
- Catat intake dan output cairan
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
2 Dx 2 16 Desember 2018 - Anjurkan keluarga untuk sering
Pk 08.00 berkomunikasi dengan klien
- Catat pemahaman klien terhadap topik
pembicaraan
- Anjurkan klien untuk mengulang kata-
kata yang sudah di contohkan oleh
petugas

3 Dx 3 16 Desember 2018 - Observasi kemampuan klien dalam

Pk 08.00 pemenuhan ADL secara mandiri
- Bantu klien dalam pemenuhan ADL jika
klien sudah tidak mampu melakukan
- Ajarkan keluarga untuk memotivasi klien
dalam pemenuhan ADL
 - Berikan catatan latihan aktivitas rutin
sesuai kemampuan klien
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam
pemberian latihan fisik

4 Dx 4 16 Desember 2018 - Observasi vital sign sebelum dan sesudah

Pk 08.00 aktivitas
TD: 140/90 mmHg
N: 85 x/mnt
- Kaji kemampuan klien untuk melakukan
mobilisasi di tempat tidur secara mandiri
- Ajarkan klien bagaimana cara merubah
posisi
- Anjurkan klien untuk pemenuhan ADL
secara mandiri
- Dampingi klien saat melakukan
pemenuhan ADL secara mandiri
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
pemberian latihan ambulasi sesuai
kebutuhan
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
No.RM : 757590
No Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi

1 Dx 1 16 Desember 2018 S: klien mengatakan kesemutan sudah mulai

Pk 12.00 berkurang, nyeri berdenyut pada kepala
belakang juga berkurang
O:
- klien tampak tenang
- TD: 140/90 mmHg
- N: 85 x/mnt
- Intake: 750 cc/6 jam
- Output: 500 cc/6 jam

A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
2 Dx 2 16 Desember 2018 S: -
Pk 12.00 O: - klien mampu mengulang kata-kata yang
di contohkan
- Klien mulai mampu memahami topik
pembicaraan

A: masalah kerusakan komunikasi verbal

teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
3 Dx 3 16 Desember 2018 S: klien mengatakan tangan sudah bisa
Pk 12.00 digerakkan meski masih terasa susah
 O: - klien mampu melakukan aktivitas yang
ringan mengambil sisir
- Keluarga sudah banyak memotivasi
klien untuk pemenuhan ADL
- Klien mampu melakukan beberapa
catatan latihan rutin yang diberikan

A: masalah deficit perawatan diri teratasi

sebagian
P: pertahankan intervensi
4 Dx 4 16 Desember 2018 S: klien mengatakan tangan kiri sudah bisa
Pk 12.00 digerakkan tapi masih sedikit kaku
O: - klien masih terlihat lebih dominan
menggunakan tangan kanan
- Klien tampak dibantu keluarga dalam
pemenuhan ADL
- Klien sudah mulai mobilisasi di
tempat tidur secara mandiri meskipun masih
banyak di bantu
- Klien sangat kooperatif saat petugas
fisioterapi memberikan latihan ambulasi

A: masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: pertahankan intervensi