RUPREMA – UFCG 73/ Lílian Araújo 1

Aula 03: Ruptura Prematura Das Membranas (RUPREMA)

(Dra. Melânia)
Turma 73

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

 Não há conflito de interesses

MÉTODO DE BUSCA DAS EVIDÊNCIAS

LILACS/SciELO
EMBASE
PUBMED
BIBLIOTECA COCHRANE
SCOPUS
DIRETRIZES DE SOCIEDADES

Conceitos
 RUPREMA (ocorre antes de desencadeado o trabalho de parto)
 RUPREMA Pré-termo (ocorre antes de desencadeado o trabalho de parto e
antes do termo)
Período de latência (período desde que ocorre a perda de líquido até o
desencadeamento do trabalho de parto. Se o trabalho de parto começa duas horas
depois de a bolsa romper, não é ruprema, é ruptura precoce de membranas)

Epidemiologia
 10% das gestações
o 90% - feto maduro
o 20% - antes da 37ª semana (2% das gestações)
o 1/3 dos partos prematuros

Fatores de Risco
 Infecção materna
o Infecções do trato urinário
o Cervicite (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma)
o IST (Gonorréia, Chlamydia, Trichomonas)
 Infecção intrauterina
 Insuficiência istmocervical
 Gestação múltipla
 Polidrâmnio
 Tabagismo (risco 2-4 x maior)
 Déficit nutricional
 Sangramento no 1º. Trimestre
 História prévia de RUPREMA (risco 3,3 x maior)
 História familiar de RUPREMA

Complicações
 MATERNAS
o Corioamnionite
o Endometrite
o Funisite
o Sepse
o DPPNI

 FETAIS/NEONATAIS
o Prolapso de cordão (11% se apresentações anômalas)
o Complicações da prematuridade
o Complicações infecciosas
o Deformidades (RUPREMA precoce e prolongada): hipoplasia de face,
hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas
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 Líq. Amniótico permite o crescimento do bb, por isso as

alterações podem ser desencadeadas pela RUPREMA precoce.

Diagnóstico
 Anamnese
o História característica de perda de líquido (Escorre pelas pernas e
faz uma poça de líquido no chão)
o Perda de pequenas proporções (molhar a calcinha) pode ser
vulvovaginite, corrimento.
 Exame Físico
o Inspeção vulvar
o Exame especular (Valsalva) – excluir outras causas (perda de urina,
corrimento, suor)
o NÃO TOCAR!!!! (Com o toque estamos levando bactérias da vagina para
dentro da cavidade uterina.)
o A visualização do LA (Líquido amniótico) dispensa a realização de
testes laboratoriais, afinal, o médico realiza a visualização direta
do líquido!

Toque vaginal
 PROSCRITO NA AMNIORREXE PREMATURA:
o Reduz o período de latência (Favorece entrar em trabalho de parto
mais cedo)
o Aumenta o risco de infecção intrauterina
o Se toque, não toque!!!

Diagnóstico
 Exames laboratoriais
o Testes de pH vaginal (> 6.5) 5% FP e 5% FN
 Ph vaginal é ácido, testes que medem a viragem como o Fenol
Vermelho identificam um Ph>6,5 compatível com líquido
Amniótico
o Teste de Kittrich: Pesquisa de células amnióticas
o Teste de Iannetta: Se a lâmina persiste clara indica presença de
líq. Amniótico
o Cristalização do conteúdo vaginal: Coloca-se conteúdo vaginal em uma
lâmina, aquece no foco depois verifica no microscópio se houve
cristalização(formações arboriformes) = liq. amniótico
o Métodos invasivos(índigo carmim, azul de metileno via amniocentese):
método de exceção – riscos
 Consiste em colocar absorvente na vagina e furar a barriga da
mulher. Depois, coloca-se um corante sobre o absorvente, caso
ocorra alteração da coloração é indicativo de LA
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Teste de cristalização: Formações arboriformes

que indicam líquido amniótico. História
sugestiva + teste = Confirma diagnóstico

 Novos testes diagnósticos/Comerciais

Testes mais acurados que possuem o mesmo princípio do teste de gravidez.
Alto custo.

o AMNISURE: detecção da proteína placentária α-microglobulina-1

(teste rápido por imunocromatografia) – mais acurado
(RAMSAUER et al.,2013 – metanálise; LIANG et al., 2014 – ECR)
 Usado em pacientes com suspeita, mas que os outros testes
deram negativos.

o ACTIM PROM – IGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein 1)

o ROM Plus:detecta tanto IGFBP-1 como AFP usando um teste combinado de

anticorpo monoclonal/policlonal

Coloca-se no fundo de saco vaginal, coleta e

coloca em um tubo. Faz a leitura. Interpretação:
Duas fitas = Existe cultura (teste +)

Ultrassonografia
Princípio: A mulher perde perde líquido,logo, deve-se encontrar diminuição do
LA pela USG
 Redução do LA => 50-70% dos casos de RUPREMA
 História característica + Oligo-hidrâmnio sugerem fortemente RUPREMA
 História duvidosa + exame especular negativo + LA normal excluem RUPREMA
 Historia duvidosa: apenas molhou a calcinha, não escorreu pelo chão.

CONDUTA
 A conduta baseia-se na determinação da IG. Há três pontos de corte:
o <24 semanas - Conduta complexa
o 24-36 semanas - Conservadora
o >= 37 semanas(atermo) – Indução do Trabalho de parto

Idade gestacional < 24 semanas

 Rara, mas bastante problemática. A ruptura pode ser espontânea ou

iatrogênica
 Incidência: 0,7% das gestações
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 Espontânea x Iatrogênica (comum em amniocentese realizada com 16 semanas

de IG com finalidade de teste genético)
 Iatrogênica => melhor prognóstico (chance de reparo espontâneo)
o Com 22 semanas há melhor prognóstico
 Controvérsias na conduta
o Alguns autores sugerem interrupção da gestação, enquanto outros
preferem ser conservadores. Sempre ouvir a decisão dos pais.
 CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA
o Avaliar prognóstico (idade gestacional e período de latência)
o Eventualmente pode cessar a perda de LA (14%)
 Lembrar que pode haver resolução espontânea
o Considerar riscos associados (maternos e perinatais)
o Considerar a sobrevida local
 Ruptura com 17-18s dificilmente consegue-se manter até uma IG
adequada à sobrevida do feto
 23-24s a chance de bom prognóstico melhora
 Mesmo nos melhores centros a mortalidade neonatal é alta e a
sobrevida é associada a sequelas neonatais
o Discutir com a gestante/casal
 RISCOS ASSOCIADOS
o Corioamnionite (30-50%)
o Sepse materna
o DPPNI
o Prolapso de cordão
o Morte fetal
o Retenção placentária
o Endometrite
 RISCOS NEONATAIS (associado a IG)
o Hipoplasia pulmonar
o Deformidades musculoesqueléticas
o Infecção neonatal
o Prematuridade extrema
o Elevada mortalidade neonatal
 Conduta Conservadora
o Controle ambulatorial(ACOG) – Não adianta internar.
o Propedêutica laboratorial
o Avaliação ecográfica – ILA pode fornecer algum prognóstico
o Corticoterapia não recomendada
o Não tem indicação de inibir o trabalho de parto
o Tocólise não indicada antes da viabilidade
o Antibioticoterapia recomendada(ACOG, 2018)
o Internamento com 24 semanas (ACOG)
 Data a partir da qual há medidas que podem alterar prognóstico
o Internamento com 23 semanas (UpToDate)
 Conduta altamente dependente de sobrevida neonatal(condições
da UTI neonatal)
 Elevada chance de sobrevivência com sequelas

*Obs: Dra. Melânia fala que aqui interna-se apenas com 24 semanas

Uso de Selantes

 Relatos de casos (selantes diversos)

o FIBRINA
o GELFOAM
o PLAQUETAS + CRIOPRECIPITADO (AMNIOPATCH)
o PLAQUETAS + FIBRINOGÊNIO-TROMBINA

 Funcionaria de modo a ocluir o orifício, mas como geralmente não trata-se

de apenas um orifício não há recomendação o bastante. Evidências
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insuficientes em termos de efetividade e segurança (riscos) pela

Chocrane.

Amnioinfusão

Técnica na qual se perfura a barriga da mulher e insere líquidos cristaloides

para prevenir a hipoplasia pulmonar

 Uso na RUPREMA < 24 semanas

 Sugerida para prevenir hipoplasia pulmonar
 Contínua perda de LA - necessidade de amniocenteses repetidas (possível
aumento do risco de infecção)
 AMIPROM study (2013): estudo piloto com 56 mulheres – sem diferença
significativa na mortalidade perinatal, morbidade materna e neonatal, bem
como na sobrevivência sem sequelas (em torno de 7%).
 REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE (2014)
o 5 ECR (moderada qualidade), apenas 4 ECR analisados= 241
participantes
o Transcervical: melhorou pH umbilical e reduziu desacelerações
variáveis durante o TP
o Transabdominal: reduziu morte neonatal, sepse neonatal, hipoplasia
pulmonar, sepse puerperal e parto dentro de 7 dias
o Resultados encorajadores, mas limitados

Idade gestacional A TERMO (>= 37 semanas)

 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2017)

o 23 ECR= 8615 mulheres
o INDUÇÃO X EXPECTAÇÃO – comparação entre indução e expectação.
(Indução do TP, não por cesárea!)
o Conduta ativa: menor risco de corioamnionite e/ou endometrite
(RR=0,49; IC 95%=0,33-0,72) e menor risco de sepse neonatal
definitiva ou provável (RR=0,73; IC 95%=0,58-0,92)
o Risco inalterado de cesariana e parto operatório
o Risco inalterado de morbidade materna grave, outras morbidades ou
mortalidade o Risco inalterado de sepse neonatal de início precoce
o Menor risco de hospitalização em UTI neonatal e uso de antibióticos
no grupo da indução
o Favorece a indução, mas o prognóstico global não chega a apresentar
diferenças significativas nos dois grupos. Não tem efeito sobre a
mortalidade perinatal
 Alguns benefícios da indução: menor risco de infecção materna,
corioamnionite, sepse neonatal, endometrite. A maioria dos serviços
oferece primeiro a indução devido a esses benefícios.

Interrupção da gravidez
 Discutir com o casal: indução vs. Expectação
 Expectação: limite de tempo (ponto de corte) não estabelecido pela
literatura (12, 24, 48, 72 e até 96 horas).
 NÃO TOCAR em caso de conduta conservadora – Aumenta risco de infecção e
período de latência
 Vigiar sinais de infecção
 Indução: cuidados
 Exame obstétrico
o Exame uterino (TONO, DINÂMICA)
o Situação e apresentação fetal
o Avaliação de vitalidade
o Características do LA
o Sinais de infecção
o Toque vaginal – somente se IG CONFIRMADA E TRABALHO DE PARTO
PRESENTE
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 Começamos a indução sem fazer o toque.

 Considerar Interrupção da Gravidez(ACOG)

o Segundo ACOG a conduta é indução do Trabalho de Parto e profilaxia
contra EGB quando se IG>= 37s. Exceto se a paciente quiser esperar.
o Conduta ativa: redução dos riscos de infecção materna e neonatal

MÉTODOS DE INDUÇÃO

Proposta para reduzir risco de morbidade materna e neonatal

 OCITOCINA (OMS, 2011) – mais indicado

 MISOPROSTOL (ORAL)- uso comum
 PROSTAGLANDINAS – não dispõe aqui
 Indução preferencial com Ocitocina
 Acompanhamento do trabalho de parto
o Monitorização materna – FC, temperatura, sinais de infecção
o Monitorização fetal – FCF
 Taqui pode ser primeiro sinal de infecção
o Nº de toques (RESTRINGIR AO MÁXIMO) mesmo com trabalho de parto
deflagrado
 Antibioticoterapia: não é necessária de rotina (salvo os casos de
profilaxia INTRAPARTO para EGB)
 RS Cochrane (2014): 4 ECR = 2639 mulheres
o Não houve diferença no risco de corioamnionite/endometrite, sepse
neonatal e mortalidade neonatal. Houve aumento da taxa de cesárea no
grupo que recebeu antibióticos
 Cesariana – Indicações
o Indicações obstétricas (Sofrimento Fetal Agudo-SFA, Desproporção
Cefalopélvica -DCP, apresentações anômalas)
o Falhas de indução: cuidados
o Bolsa rota não é indicação de cesariana
o Antibioticoterapia profilática (CEFAZOLINA 2g IV antes da
cirurgia)em caso de cesariana indicada.

Idade gestacional entre 24 e 36 semanas

Discussão em torno de esperar ou induzir.

 REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE

o Conduta expectante x antecipação do parto
o 12 ECR = 3617 mulheres e 3628 bebês
o Aumento da taxa de cesárea e de SDRN na conduta ativa
o Sem diferença na incidência de sepse neonatal
o Conduta ativa aumentou o risco de morte neonatal, internação em UTIN
e necessidade de VM
o Conduta ativa reduziu a taxa de corioamnionite, porém aumentou a
taxa de endometrite
o CONCLUSÃO DOS AUTORES: em mulheres com RUPREMA antes de 37 semanas
sem contraindicações para prosseguir a gravidez uma política de
conduta expectante com monitorização cuidadosa esteve associada com
melhores desfechos maternos e neonatais
 Conduta Ativa x Conduta Conservadora (ativa: indução do parto.
Conservadora: expectante)
 Indicações de Conduta Ativa
o Franco Trabalho de Parto
o Corioamnionite (tratar com antibióticos e induzir o parto)- infecção
diagnosticada (INDEPENDENTE DA IG)
o Sofrimento Fetal (indicar cesariana)
 Conduta Conservadora
o Internamento – Repouso restrito ao leito * (tromboprofilaxia em
pacientes de risco)
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* Tromboprofilaxia com dispositivos de compressão sequencial para

todas as pacientes e enoxaparina na presença de fatores de risco
o Exame Obstétrico – não tocar!
o Exames Complementares
o Rastreamento de infecção – principalmente clínica
 FC e Temperatura maternas
 Sensibilidade uterina- aperta o útero para verificar
 Contrações uterinas o FCF
 Leucograma – utilidade não comprovada
 Aspecto do líquido amniótico - avaliar diariamente
o Exame a fresco – conteúdo vaginal e cervical
o Cultura vaginal (EGB) e cervical (PCR-Chlamydia, cultura para
gonococos)
o Urocultura
Ultrassonografia
 Propedêutica da Vitalidade Fetal
o Mobilograma
o BCF – CTG
o Perfil Biofísico Fetal – 1 x /semana ou alternada o PBF com CTG
o Dopplerfluxometria – sem utilidade na AP
o PBF Perfil Simplificado (avaliar o LA + CTG)
*Não há evidencia de método ideal
 Diagnóstico de corioamnionite franca - interromper gravidez
o Febre e taquicardia materna (>100bpm)
o Taquicardia fetal (>160bpm)
o Sensibilidade uterina
o LA de odor fétido e/ou purulento
o Leucocitose com desvio à esquerda
 Diagnóstico de corioamnionite subclínica
o AMNIOCENTESE – casos selecionados pode ajudar
o Leucograma
o GRAM
o CULTURA
o GLICOSE
o IL-6 (teste rápido) – marcador + sensível
 Intervenções Terapêuticas – importantes de serem realizadas para melhorar
prognóstico
o Uso de corticoide (acelerar maturidade pulmonar fetal)
o Uso de Antibióticos
o Hiperidratação
o Inibição da contratilidade uterina (tocólise)
o sulfato de magnésio caso interrompa antes de 34 semanas

Corticoterapia
Se conduta conservadora ele é muito bem recomendado

 Preocupações no passado
o Risco de infecção materna e neonatal
o Maturidade pulmonar já estaria acelerada na RUPREMA e, portanto
corticoide não teria efeito
 Infecção Materna e Perinatal
o Função imune materna - tanto específica como inespecífica
permanecem intactas na gestante pré-termo depois da administração
de betametasona
 Efeitos Benéficos
o Redução de SDRN
o Redução da gravidade da SDRN
o Redução de morte neonatal e perinatal
o Redução de HPIV (hemorragia peri-intraventricular)
o Não houve aumento da infecção materna
o Redução de sepse neonatal precoce
 Esquemas Padronizados
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o Betametasona – 12mg IM – repetir com 24 horas

o Dexametasona – 4mg IM 8/8 horas ou 6mg IM 12/12 horas
o Recomendada dose única (ACOG, 2017)
o 1 estudo recente não demonstrou risco com repetição de 1 dose
(BROOKFIELD et al., 2014)
 Cuidados
o A corticoterapia pode dificultar a interpretação do leucograma
(Leucocitose transitória depois do uso de corticoide).
Antibioticoterapia

 Efeitos benéficos
o Prolongamento da gestação (+ 7 dias)
o Redução da morbidade infecciosa (materna e neonatal) (ORACLE, 2001)
o Revisão Sistemática COCHRANE, 2013 (KENYON et al.): 22 ECR, 6872
mulheres e bebês

 REVISÃO SISTEMÁTICA (KENYON, 2013)

o Prolongamento da gravidez
o Maior peso ao nascer
o Redução do risco de corioamnionite
o Redução do risco de infecção neonatal
o Redução de anomalias cerebrais (USG)
o Redução de enterocolite necrosante (ECN)
o Não reduz SDRN, necessidade de oxigenioterapia e morte
perinatal/neonatal

 Esquemas utilizados
o Eritromicina – 250 mg VO 6/6 horas 7 dias (OMS)
o Azitromicina – 1g VO dose única + Ampicilina (500mg VO 6/6h) ou
Amoxicilina (8/8 horas)
o O regime ideal não está claro (KENYON et al., 2013)
o EVITAR Amoxicilina-Clavulanato pelo risco de ECN
o Azitromicina 1g na admissão + Ampicilina 2g EV 6/6 hs por 48hs, depois
Amoxicilina 500 mg VO 8/8 hs 3 x/dia ou 875 mg 2x/dia por mais 5 dias
(UpToDate)

Profilaxia intraparto de EGB

 Indicações
o IG < 37 semanas
o Amniorrexe com tempo > 18 horas
o Febre materna intraparto
o ITU por EGB durante a gravidez
o História de neonato com infecção por EGB
o Cultura positiva para EGB

 PENICILINA CRISTALINA (Preferível a penicilina cristalina, por menor

risco de resistência microbiana)
o 5 milhões de unidades IV
o 2,5 milhões de unidades 4/4 horas

 AMPICILINA
o 2 g IV 6/6 horas
o Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana

Tocólise
 Uso ainda controverso na atualidade
 Finalidade: permitir uso de antibióticos e corticóide
 Uso prolongado pode aumentar a morbidade infecciosa materna e perinatal
(MERCER, 2007)
 ACOG (2012): uso para transporte e para permitir administração de corticoide
 ACOG (2017): não administrar tocólise
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 Evidências insuficientes pela chocrane. Pode fazer antes de 34s se a mulher

não tiver recebido as intervenções importantes.

Critérios para Inibição da Contratilidade

 Idade gestacional menor que 34 semanas
 Vitalidade fetal preservada
 Ausência de sinais clínicos e laboratoriais de infecção
 Inibição somente durante o período de tempo necessário para corticoterapia e
sulfato de magnésio quando indicado (Reduz risco de paralisia cerebral e morte
neonatal
 NÃO TOCAR

Idade gestacional entre 24 – 36 semanas

 Indicações de Interrupção da Gestação
o Franco trabalho de parto (deixar evoluir)
o Corioamnionite (tratar com antibióticos e induzir)
o Via de Parto: obstétrica

Sulfato de magnésio para neuroproteção

 Quando o nascimento é iminente ↓ 32 semanas
o Revisão sistemática da Cochrane (Doyle et al., 2009)
o Redução do risco de paralisia cerebral, disfunção motora e desfecho
combinado de paralisia e morte neonatal
o Esquema: 6g IV dose de ataque + 1g/hora de manutenção por 12h ou até
o nascimento

Conduta na Corioamnionite
 Antibióticos (usamos os 3, para ter uma boa cobertura antibiótica -
associação)
o Ampicilina 2g IV 6/6 horas
o Gentamicina 240mg IV/dia
o Clindamicina (2400mg IV/dia)
o O ESQUEMA PODE SER INTERROMPIDO DEPOIS DO PARTO (paciente
assintomática e afebril por 24 horas)
 Parto Normal: Pode ser interrompida após o parto, mas UpToDate
recomenda uma dose ao menos – retira-se o foco da infecção
(membranas) junto com o parto, por isso pode ser interrompida
de imediato já que teoricamente o parto cura a paciente.
 Cesárea: Interromper com 48hs desde que paciente assintomática
e afebril durante esse período – a cesárea é F. Risco para
infecção, por isso se mantém por mais algum tempo.
 Interrupção da gravidez
o Indução do parto (a duração da infecção não se correlaciona com
desfecho neonatal adverso se cobertura antibiótica adequada)
o Cesariana com indicações obstétricas
o Cobertura para anaeróbios obrigatória na cesárea

Recomendações baseada em evidências

 Evidências nível A (boas e consistentes)
o Conduta expectante antes de 34 semanas
o Uso de antibióticos antes de 34 semanas
o Profilaxia intraparto para EGB
o Uso de corticoide entre 24 e 34 semanas (dose única) (considerar uso
com 23 sem se risco iminente de nascimento prematuro)
o Uso de sulfato de magnésio antes de 32 semanas se parto prematuro
iminente
 Evidências nível B (limitadas e inconsistentes)
o Indução do parto recomendada quando RUPREMA ocorre a partir de 37
semanas
o Indução do parto recomendada a partir de 34 semanas
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o Não usar tocólise em casos de RUPREMA em franco trabalho de parto

 Evidências nível C (recomendações de experts)
o Segurança da conduta expectante em casa não foi estabelecida na
RUPREMA pré-termo com feto viável e não é recomendada
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