ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal, jam Pengkajian : 22 Mei 2019, Pukul: 13.30

II. 1. Prioritas Triase : Triase Merah

2. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada seperti di tindih
3. Diagnosa Medis : IHD

III. DATA PRIMER

1. Airway
Dari hasil pemeriksaan jalan napas ditemukan pada mulut terdapat sisa
makanan.
2. Breathing
Pasien tampak sesak, RR: 35x/menit, nafas cepat dan pendek,
menggunakan otot bantu nafas, ada suara napas tambahan ronchi pada
lapang paru.
3. Circulation
Hasil pemeriksaan menunjukan CRT <2 detik, TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 63x menit teraba, Suhu: 36,30C, Spo2 97%, akral teraba dingin.
4. Disability
Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS: E: 4 (membuka mata
spontan), V: 5 (orientasi baik), M: 6 (mengikuti perintah) total GCS 15,
pupil isokor
5. Exposure
Tidak ada masalah.
IV. PENGKAJIAN NYERI
Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada, P: nyeri saat aktivitas, Q: nyeri
seperti ditindih, R: nyeri dibagian dada sebelah kiri

V. DATA SEKUNDER

1. Kepala
Tidak Ada luka hematom pada kepala, bentuk simetris, pupil isokor,
refleks cahaya positif.
2. Thorak/jantung
Bentuk dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu napas, saat di
auskultasi bunyi jantung S1 S2 tunggal, suara jantung normal (Lup-
dup).
3. Punggung
Bentuk punggung normal, tidak kelainan tulang punggung.
4. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada asites maupun nyeri tekan pada
abdomen.
5. Genitourinary: -
6. Ekstremitas atas dan bawah
Pasien mengalami kelemahan di ekstermitas atas dan bawah, tidak ada
kelainan tulang.

VI. PENGKAJIAN CEMAS

Pasien tampak gelisah dan cemas.

VII. RIWAYAT PENYAKIT

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 Mei 2019 pukul 05.30WIB Tn. I diantar oleh keluarga ke
IGD kuala kurun karena klien tiba-tiba mengalami sesak dan nyeri dada
dan badan terasa lemas, dan setibanya di IGD klien di berikan penanganan
dan klien dirujuk ke Palangka Raya kerena alat rontgen tidak ada atau
rusak, setibanya klien di dr. Doris Sylvanus palangka Raya, klien langsung
di berikan penanganan TD: 110/70 mmHg, Nadi: 63x/menit, Respirasi:
25/menit, Suhu: 36,3oC, akral hangat, pupil anisokor, refleks cahaya
 positif, GCS: 15, pasien tampak sesak, menggunakan otot bantu nafas, di
auskultasi dada terdengar suara ronchi pada lapang paru kanan dan bunyi
jantung S1 S2 tunggal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga dan pasien mengatakan Tn.I pernah masuk rumah sakit dengan
penyakit yang sama.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga hanya pasien
sendiri yang mengalami penyakit seperti ini.

VIII Data Penunjang (Laboratorium)

No PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
1 WBC 10.62 x 10^3/uL 4.00-10.00
2 RBC 5.46 x 10^6/uL 3.50-5.50
3 HGB 10.4 g/dL 11,0-16,0
4 PLT 218 x 10^3/uL 150-400

Hasil EKG:
Nama : Tn.I
Ruang : IGD
Penatalaksanaan Medis
No Nama Obat Dosis Rute
1. Nacl 0,9% 500 cc 20 TPM Infus
2. Pantoprazole 1 x 40 mg IV
3. Mecobalamin 1 x 500 mg IV
4. Bisoprolol 5 mg 1 x 1 mg IV

Palangka Raya, 22 Mei 2019

Mahasiswa

Marjoyo
NIM: 2014 C.06a.0608
IX. ANALISA DATA

Data Subyektif dan Etiologi Masalah

Obyektif
DS: Klien mengatakan penyakit jantung Nyeri
nyeri dada seperti iskemik( IHD)
ditindih
DO:
- Pasien kesakitan suplai darah jaringan
- Tampak lemas kurang
- Tampak gelisah
- Skala nyeri 4 (nyeri
sedang) Metabolisme anaerob
- Tampak memegang
dada.
TD: 110/70 mmHg Asidosis metabolik
N: 63x/menit
RR: 25x/menit
S: 36,3oC Pembentukan
Spo2: 98% asam laktat

Nyeri

DS: - penyakit jantung Ketidakefektifan pola

DO: iskemik( IHD) nafas
- Pasien tampak sesak
- Tipe pernapasan
dada dan perut Kontraktilitas jantung
- Napas cepat dan
pendek
- RR: 25x/menit
- Terdapat penggunaan Penurunan cardiac output
otot bantu napas dan saturasi oksigen
nasal kanul 3 lpm

Dispnea

Pola napas tidak efektif

DS: - penyakit jantung Intoleransi aktivitas
DO: iskemik( IHD)
- Pasien tampak
lemah Kontraktilitas jantung
- Aktivitas di bantu
- Napas cepat dan
pendek Penurunan cardiac output
- Tampak kesakitan dan saturasi oksigen
- Kesadaran
compos mentis
Hipotensi orthostatik

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri
koronaria di tandai tampak gelisah, tampak memegang dada.

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sesak nafas ditandai dengan Pasien tampak
sesak, tipe pernapasan dada dan perut, napas cepat dan pendek, RR:
25x/menit, terdapat penggunaan otot bantu napas nasal kanul 3 lpm.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses penyakit di tandai klien

tampak lemah.
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
1. Nyeri berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan
dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan selama
jantung atau sumbatan 1x7 jam diharapkan nyeri dada
pada arteri koronaria di berkurang atau hilang.
tandai tampak gelisah, KH:
tampak memegang dada. - Pasien tampak rileks
- Skala nyeri kurang atau
hilang
- Tekanan darah dalam
batas normal 120/80
mmHg
Intervensi Rasional
1. Monitor dan kaji karakteristik dan 1. Untuk mengetahui skala
lokasi nyeri nyeri 0-10.
2. Monitor tanda-tanda vital atau 2. Untuk mengetahui keadaan
tekanan darah, nadi umum klien.
3. Ciptakan suasana lingkungan yang 3. Supaya klien merasa tenang
tenang dan nyaman dan nyaman.
4. Ajarkan dan anjurkan pada pasien 4. Dapat mengurangi rasa
untuk melakukan teknik relaksasi nyeri.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Mengurangi rasa nyeri dan
pemberian analgesik mempercepat proses
penyembuhan.

2. Ketidakefektifan pola Tujuan: Setelah diberikan 1. Kaji karakteristik pola napas 1. Melihat adanya masalah
nafas b.d sesak nafas tindakan keperawatan dalam (frekuensi, kedalaman dan dipernapasan.
ditandai dengan Pasien waktu 1x7 jam diharapkan pola irama). 2. Menentukan tingkat
tampak sesak, tipe nafas klien kembali efektif. 2. Kaji penggunaan otot bantu napas kesadaran pasien.
pernapasan dada dan KH: 3. Berikan posisi semi fowler 3. Meminimalkan
perut, napas cepat dan - RR dalam batas normal 4. Ajarkan relaksasi napas dalam penyumbatan jalan napas
pendek, RR: 25x/menit, (16-24x/ menit). 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Memaksimalkan suplai
terdapat penggunaan otot - Irama napas teratur pemberian oksigen oksigen ketubuh
bantu napas nasal kanul 3 meningkatkan keseimbangan
lpm. pernapasan.
5. Meningkatkan suplai
oksigen dan mengembalikan
keseimbangan pernapasan.
3. Intoleransi aktivitas Tujuan: Setelah diberikan 1. Kaji aktivitas klien 1. Untuk mengetahui sejauh
berhubungan dengan tindakan keperawatan dalam 2. Bantu aktivitas klien mana aktivitas yang
proses penyakit di tandai waktu 1x7 jam diharapkan 3. Ajarkan klien melakukan aktivitas dilakukan klien.
klien tampak lemah. klien dapat melakukan secara mandiri dan bertahap 2. Untuk mempermudah klien
aktivitas secara mandiri. 4. Anjurkan klien agar lebih banyak melakukan aktivitasnya.
KH: beristirahat terlebih dahulu 3. Untuk meningkatkan
- Klien mampu 5. Kolaborasi dengan pisiotrapi dan kemampuan klien melakukan
beraktivitas secara dokter spesialis jantung aktivitas secara mandiri.
mandiri 4. Untuk mengurangi
- Klien tampak rileks ketegangan otot klien.
5. Untuk mempercepat proses
penyembuhan.
 XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi

Senin, 22 Mei 2019 1. Memonitor dan kaji S: Klien mengatakan nyeri dada
Diagnosa 1 karakteristik dan lokasi seperti ditindih sudah mulai
nyeri berkurang
2. Memonitor tanda-tanda O:
vital atau tekanan darah, - Gelisah klien tampak berkurang
nadi - Skala nyeri 2 (ringan)
3. Menciptakan suasana - Tampak tenang
lingkungan yang tenang A: Masalah teratasi sebagian
dan nyaman P: Lanjutkan Intervensi
4. Mengajarkan dan
anjurkan pada pasien
untuk melakukan teknik
relaksasi
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgesik

Senin, 22 Mei 2019 1. Mengkaji karakteristik S: -

Diagnosa 2 pola napas (frekuensi,
kedalaman dan irama).
2. Mengkaji penggunaan
otot bantu napas
3. Memberikan posisi semi
fowler
4. Mengajarkan relaksasi
napas dalam
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
oksigen
O:
- Pasien tampak masih sesak
- Tipe pernapasan dada.
- Napas cepat dan pendek
- RR: 25x/menit
- Terdapat penggunaan otot bantu
napas nasal kanul
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 dan 5.

Senin, 22 Mei 2019 1. Mengkaji aktivitas klien S: -

Diagnosa 3 2. Membantu aktivitas klien O:
3. Mengajarkan klien - Klien tampak melakukan
melakukan aktivitas aktivitas seperti minum air
secara mandiri dan - Klien tampak masih belum bisa
bertahap melakukan aktivitas jalan
4. Menganjurkan klien agar maupun duduk
lebih banyak beristirahat - Aktivitas klien tetap masih
terlebih dahulu dibantu
5. Berkolaborasi dengan A: Masalah teratasi sebagian
pisiotrapi dan dokter P: Lanjutkan Intervensi
spesialis jantung