KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA BESAR SEMARANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: VER/IX/2015/Bidokkes

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 28
September 2015 Nomor: R/09/IX/205/SekPnw Pnw yang ditanda tangani oleh Wanijo, S.H
pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 61110578 dan diterima tanggal 28 September 2015 jam
10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Istiqomah,. Sp.KF., M.H., sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 28 September 2015 jam
15.20 WIB telah memeriksa jenazah di RS. Raden Soedjati Soemodiardjo, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut diatas, jenazah tidak diketahui identitasnya, usia antara tujuh belas
tahun sampai dua puluh lima tahun, jenis kelamin laki-laki, yang beralamat belum diketahui,
ditemukan di pinggir sungai dan meninggal dunia diduga akibat tenggelam.

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:---------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin: laki-laki------------------------------------------------------------------------------
 Umur: antara tujuh belas tahun sampai dua puluh lima tahun ---------------------------------
 Panjang badan: seratus tujuh puluh lima sentimeter---------------------------------------------
 Warna kulit: sawo matang---------------------------------------------------------------------------
 Ciri rambut: lurus, berwarna hitam, pendek------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :--------------------------------------------------------------------------------
 Tato: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan parut: Tidak ada---------------------------------------------------------------------
 Cacat fisik: Tidak ada ------------------------------------------------------------------------
 Tanda lahir: Tidak ada -----------------------------------------------------------------------
 Tahi lalat: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------
 Pakaian:
 - Sebuah kemeja lengan pendek berbahan katun warna merah tua dengan merek
“Candra” ukuran L terdapat sebuah kantong pada dada diri ---------------------------
- Sebuah kaos lengan pendek berbahan katun warna hijau tua merek “P” ukuran S
terdapat gambar barong dan tulisan “The Barong Bali” pada bagian depan----------
- Sebuah celana dalam warna biru tua bahan katun merek “Davin” ukuran M.
 Perhiasan: Tidak Ada-------------------------------------------------------------------------
 Pembungkus jenazah: Kain pembungkus jenazah berwarna oranye, berbahan terpal,
ukuran panjang seratus tujuh puluh lima sentimeter, lebar dua meter, terdapat tulisan
“Kantung Jenazah”, “Nama:”, “Umur:”, “Polisi” pada sisi depan kantung jenazah--------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:----------

 Lebam mayat: berwarna merah kebiruan pada tengkuk, punggung, pinggang, lengan
kanan atas, bokong, tungkai kanan atas, tidak hilang dengan penekanan --------------------
 Kaku mayat: terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sukar dilawan -----------------------
 Pembusukan : Terdapat tanda pembusukan di seluruh tubuh ----------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
 Kulit : Seluruh permukaan kulit basah dan tampak melepuh dan mengkeriput------------
 Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
b. Kulit kepala : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

c. Wajah: Wajah pucat, berwarna kebiruan di seluruh bagian wajah, wajah tampak
bengkak di seluruh bagian -----------------------------

d. Bahu : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------

e. Dada :

- Kanan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------

- Kiri: Terdapat dua buah luka lecet pada dada sisi kiri dengan batas tegas, warna
merah. Luka lecet pertama dengan batas atas empat sentimeter dengan melewati
garis tengah tubuh dan sebelas sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh,
batas terbawah enam sentimeter dan sembilan sentimeter disebelah kiri garis
tengah tubuh, batas terkiri lima sentimeter di bawah garis datar melewati puting
susu, dan empat belas sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh, batas
terkanan sembilan sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh dan tujuh
sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua puting susu, panjang
empat sentimeter lebar tiga koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur. Luka
 lecet kedua batas atas delapan sentimeter dibawah garis tengah tubuh dan
sembilan sentimeter dikiri garis tengah tubuh, batas terbawah lima belas
sentimeter dibawah puting susu dan tujuh sentimeter dikiri garis tengah tubuh,
batas terkiri sebelas sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan tiga belas koma tiga
dibawah puting susu, batas terkanan empat belas sentimeter di bawah puting susu
tujuh sentimeter dikiri bawah puting susu, panjang tujuh koma lima sentimeter,
lebar empat sentimeter, bentuk tidak teratur, disekitar luka ada memar.

f. Punggung: ----------------------------------- --------------------------------------------------

 Punggung kanan: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

 Punggung kiri: Tidak ada Kelainan --------------------------------------------------

g. Perut: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
h. Bokong : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Bokong kiri: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
i. Dubur: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak:
 Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------
i. Kanan: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan -----------
ii. Kiri: terdapat tiga buah luka memar pada anggota gerak atas kiri, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, warna cokelat kehitaman.
- Luka memar pertama batas teratas tepat pada lipat siku kiri batas
terbawah lima sentimeter dibawah lipatan siku kiri dengan ukuran
panjang delapan sentimeter lebar empat sentimeter -----------------------
- Luka memar kedua batas atas delapan sentimeter dibawah lipat siku
kiri dan batas terbawah tujuh belas sentimeter dibawah lipat siku kiri
dengan ukuran panjang sembilan sentimeter lebar tiga sentimeter-------
- Luka memar ketiga batas teratas tujuh sentimeter diatas pergelangan
tangan kiri batas terbawah enam koma lima sentimeter dibawah
pergelangan tangan kiri dengan ukuran panjang dua belas koma lima
sentimeter lebar delapan sentimeter---------------------------------------
- Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ------------------
 Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------
i. Kanan: Telapak kaki berwarna pucat, mengkeriput, mengelupas, kuku
berwarna kebiruan. ---------------------------------------------------------------
ii. Kiri: Terdapat sebuah luka memar tepat pada lutut kanan sisi dalam
dengan ukuran panjang lima sentimeter lebar empat koma lima
sentimeter warna ungu sentimeter, telapak kaki berwarna pucat,
mengkeriput, mengelupas, kuku berwarna kebiruan ------------------------
2. Bagian-bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------
 a. Mata: ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bola mata : Tampak menonjol keluar ------------------------------------------------------
 Alis mata: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata: Tidak ada -------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 Selaput biji mata : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Selaput bening mata: Tidak ada kelainan ------------------------------------------
 Pelangi mata : Hijau kebiruan, tidak terdapat lingkaran putih pada pelangi mata----
b. Hidung: ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Lubang hidung: terdapat buih halus berwarna kemerahan, buih bertambah banyak
saat di tekan -----------------------------------------------------------------------------------
c. Telinga: ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
 Permukaan kulit daun telinga: tampak kehitaman ---------------------------------------
 Lubang telinga: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas: berwarna biru kehitaman, tampak membesar -----------------------------
 Bibir bawah: berwarna biru kehitaman, tampak membesar ---------------------------
 Rongga mulut: terdapat buih halus berwarna kemerahan, buih bertambah banyak
saat ditekan ----------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: berwarna keebiruan -----------------------------------------------
 Lidah: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi: -----------------------------------------------------------------------------------
i. Gigi rahang atas: lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri -------------------------------------------------------------------------
ii. Gigi rahang bawah: lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------------
e. Gusi: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
f. Alat kelamin: ---------------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : Sudah di sunat -------------------------------------------------------------------------
 Kantong buah pelir : Tampak membesar -------------------------------------------------
 Rambut kelamin : Tidak ada----------------------------------------------------------------

3. Tulang - Tulang:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada :tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM: -------------------------------
1. Rongga kepala: --------------------------------------------------------------------------------------
a. Isi rongga kepala: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
b. Otak besar : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
c. Otak kecil: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
d. Batang otak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam: --------------------------------------------------------------------------------
a. Saluran kerongkongan: terdapat pasir
------------------------------------------------------
b. Pembuluh darah besar di leher : kosong-------------------------------------------------
3. Rongga Dada------------------------------------------------------------------------------------------
a. Paru kanan: paru kanan tampak membesar, terdiri dari dua baga, berwarna merah
gelap diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang berwarna kelabu,
perabaan kenyal dan basah, panjang dua puluh sentimeter, lebar lima belas
sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan---
b. Paru kiri: paru kiri tampak membesar, terdiri dari dua baga, berwarna merah gelap
diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang berwarna kelabu, pada
perabaan kenyal dan basah, panjang dua puluh sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan-----------------
c. Jantung: katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup kanan panjang lima belas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol
koma delapan sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter.
Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran lingkar katup kiri
panjang sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri dua sentimeter. Pembuluh nadi
utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup tujuh sentimeter ------------------
4. Rongga Perut: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
5. Isi rongga perut: ----------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
b. Tirai usus: menutupi sebagian besar usus ---------------------------------------------
c. Lambung: lambung tampak membesar, ukuran lengkung lambung besar tiga puluh
enam sentimeter, lengkung lambung kecil tujuh belas sentimeter. Terdapat sisa
makanan yang belum tercerna sempurna, selaput lendir lambung berwarna cokelat
---------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Hati : warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang dua puluh empat
sentimeter, lebar empat belas koma lima, tinggi lima sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
e. Limpa : warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang tiga belas sentimeter,
lebar enam koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------
6. Ginjal: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 a. Ginjal kanan : Selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah
kehitaman, panjang sebelas sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi
dua sentimeter dan pada pengirisan tidak ada kelainan --------------------------------
b. Ginjal kiri : Selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan,warna merah
kehitaman, panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma
lima sentimeter dan pada pengirisan tidak ada kelainan ------------------------------
7. Rongga panggul: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung kencing: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Telah diambil sampel dari organ paru, jantung, hepar, lien, ginjal.

KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang jenazah laki-laki, panjang badan seratus tujuh puluh lima
sentimeter, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus, pendek. Terdapat luka
memar pada anggota gerak atas kiri, anggota gerak bawah kanan dan dada kiri. Didapatkan tanda-
tanda kontak lama dengan air, tanda-tanda tenggelam di air tawar, dan tanda-tanda mati lemas.
Sebab kematian di akibatkan
tenggelam----------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Semarang, 28 September 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. Istiqomah,. Sp.KF. M.H.