LAMPIRAN 6

PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MELAKSANAKAN CSR DALAM MENDUKUNG

PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA
(Versi Ringkas)
Pihak Pertama Pihak Kedua

Nama: Nama:

Perwakilan yang Berwenang: Perwakilan yang Berwenang:

Rincian Kontak: Rincian Kontak:

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

LATAR BELAKANG

Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama sebagai mitra berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian Kerjasama ini, untuk melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat yang telah
disetujui bersama, dengan didukung oleh dana tanggung jawab sosial perusahaan (CSR) dan dukungan
dalam bentuk barang dari Pihak Pertama, untuk desa dengan sebutan:____________________,
terletak di______________________________, Indonesia.

1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat: Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara erat untuk
melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Satu
dan dalam analisa dan rencana kerangka kerja logis (LFA) terlampir dalam Lampiran 1. Pihak Kedua
setuju untuk mematuhi kode etik berperilaku dari Pihak Pertama terlampir dalam Lampiran 2
selama melakukan pekerjaan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR dan
kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung pelaksanaan pekerjaan, sebagaimana
disebutkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam Schedule Dua.

3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan bahwa seluruh
dana CSR dimasukan ke dalam suatu rekening bank khusus yang dibuka untuk tujuan tersebut dan
tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya.

4. Pihak Kedua bertanggung jawab dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung jawab untuk
menyimpan catatan yang akurat atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari rekening bank
khusus tersebut dan akan menyiapkan laporan akun-akun keuangan dan laporan keuangan dalam
bentuk yang dipersyaratkan oleh Pihak Pertama. Dengan memberikan pemberitahuan yang wajar
kepada Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk melakukan audit atas catatan keuangan dan
catatan mengenai pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian
Kerjasama ini. Apabila Pihak Pertama mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan
keuangan yang diaudit kepada Pihak Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran
sejumlah dana yang cukup untuk membayar biaya yang diperlukan oleh Pihak Kedua dalam
menyiapkan laporan keuangan yang diaudit tersebut.

5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan menerapkan
pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam pekerjaan mereka,
termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau perangkat perencanaan
proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat analisa dan setiap atau seluruh
dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam Schedule Tiga. Para Pihak juga akan
membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan menerima pengaduan dan masukan lainnya
dari masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya.
6. Prakarsa akan dirancang dengan hati-hati: Para Pihak setuju untuk melaksanakan suatu prakarsa
untuk melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang:

a. didasarkan pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat; mempertimbangkan

informasi dan pedoman yang tersedia dari Tim Nasional Percepatan Penanggulangan
Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) dan
yang tepat sasaran dan dapat mengurangi kemiskinan dan membawa manfaat yang
berkesinambungan terhadap masyarakat;

b. dianggap sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan
memungkinkan mereka memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan ekonomi;

c. sesuai dengan kebutuhan usaha dan sumber daya dari Pihak Pertama;

d. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian Pihak Kedua;

e. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan

pembangunan oleh pemerintah;

f. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang dikembangkan berdasarkan

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai dengan Undang-Undang
Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan

g. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan yang
berlaku (termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait mengenai tanggung
jawab sosial.

7. Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam
mengatur proses pelaksanaan, dengan selalu berkonsultasi dengan Pihak Pertama.

8. Proses tender yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam
melaksanakan proses tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Proses
tersebut harus mematuhi kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih vendor yang
disetujui. Kedua belah Pihak harus sepakat dalam penunjukan dari seluruh kontraktor dan
pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua akan bertanggung jawab untuk terikat secara langsung dengan
kontraktor dan pemasok yang telah disetujui.

9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan dari Pihak Kedua: Pihak Pertama
setuju untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan administrasi, manajerial
dan profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan usaha dan pelatihan mengenai
hal-hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu ke waktu, dengan ketentuan bahwa
Para Pihak setuju bahwa dukungan tersebut akan bermanfaat bagi pekerjaan Para Pihak
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Dukungan ini akan termasuk hal-hal yang disebutkan dalam
Schedule Empat.

10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan bertemu
untuk mendiskusikan mengenai perkembangan dari, dan membuat keputusan mengenai, proses
pelaksanaan sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Lima. Seluruh keputusan diambil melalui
musyawarah mufakat dan dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh para perwakilan.
11. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk mengawasi dan
mengevaluasi efektivitas dari prakarsa pengembangan masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini. Proses tersebut harus dapat diterima oleh Pihak Pertama dan harus
melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui konsultasi dan masukan informal atau melalui cara
yang formal, seperti penggunaan kartu penilaian masyarakat atau kartu laporan warga,
sebagaimana disepakati oleh Para Pihak.

12. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong masyarakat untuk mengambil
bagian dari proses pelaksanaan prakarsa pengembangan masyarakat, Para Pihak juga akan
memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar dan terbuka diakui dalam
masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku kepentingan lainnya. Alur
komunikasi yang disepakati untuk mengatur penyampaian informasi, termasuk mengidentifikasi
orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan dan permasalahan etika dan kerahasiaan
dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran 3.

13. Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana ditetapkan dalam
Schedule Enam, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak Kedua. Penelaahan
tersebut akan memberikan kesempatan kepada kedua belah Pihak untuk menilai kinerja Pihak
Kedua, memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada manajemen Pihak Kedua, dan
untuk mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan secara berkelanjutan oleh kedua belah
Pihak. Penelaahan tersebut akan mencakup butir-butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule
Enam.

14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak akan
menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama mereka
bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim Nasional Percepatan
Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk tujuan pengentasan kemiskinan
dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau tujuan-tujuan politik. Masing-masing
Pihak akan menghormati hak kekayaan intelektual dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual
yang dihasilkan selama pelaksanaan dari kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini
kan menjadi milik bersama kedua belah Pihak.

15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak akan menunjukan komitmen mereka
terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan transparansi selama mereka bekerja bersama.
Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh benturan kepentingan, Pihak tersebut akan
memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada Pihak lainnya dan akan berusaha
menyelesaikannya.

16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen eksekutif
yang paling senior dari Para Pihak, sengketa tersebut akan diajukan untuk diselesaikan oleh
mediator independen yang terpandang yang dapat diterima oleh kedua Pihak. Jika sengketa tidak
dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka waktu yang wajar, masing-masing Pihak dapat
mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan __________________ di _________________.
17. Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama selama periode
yang dimulai sejak: [masukan tanggal]__________________dan berakhir pada [masukan
tanggal]__________________ dengan ketentuan Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian
Kerjasama ini sewaktu-waktu, dengan pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja
sebelumnya, jika hasil dari setiap evaluasi berkala atas kinerja Pihak Kedua secara wajar tidak
memuaskan Pihak Pertama. Suatu Pihak dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini apabila Pihak
lain melanggar ketentuan Perjanjian Kerjasama ini dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki
dalam waktu yang wajar atau tidak dapat diperbaiki, dengan memberikan kepada Pihak lainnya
pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya.

18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini berakhir,
mereka akan melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan mereka secara
profesional, termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus dibayar. Pihak Kedua
akan menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan yang telah dilaksanakannya
dan satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti atas seluruh Dana CSR dan kontribusi
dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak Pertama akan, jika diperlukan, memberikan
kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk menutupi biaya persiapan laporan akhir dan laporan
keuangan. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui pengakhiran dari
Perjanjian Kerjasama ini.

19. Perjanjian Kerjasama yang mengikat: Para Pihak bermaksud untuk terikat secara hukum dalam
Perjanjian Kerjasama ini. Hukum yang berlaku untuk Perjanjian Kerjasama ini adalah hukum
Indonesia.
HALAMAN TANDATANGAN

DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah menyebabkan Perjanjian Kerjasama ini
ditandatangani oleh para wakil mereka yang berwenang pada tanggal sebagaimana disebutkan di
bawah ini.

Ditandatangani oleh Pihak Pertama melalui Ditandatangani oleh Pihak Kedua melalui
perwakilannya yang berwenang: perwakilannya yang berwenang:

materai Rp 6.000

Nama : ________________ Nama : ________________

Jabatan : ________________ Jabatan : ________________

Tanggal : ________________ Tanggal : ________________

Schedule-Schedule sebagai berikut:

Schedule Satu: Penjelasan Rinci Prakarsa Pengembangan Masyarakat

Schedule Dua: Anggaran dan Jadwal Pembayaran

Schedule Tiga: Perangkat Pengembangan Masyarakat

Schedule Empat: Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan Kemampuan dari Pihak Kedua

Schedule Lima: Proses Pengambilan Keputusan

Schedule Enam: Penelaahan Kinerja

Lampiran

1. LFA, Rencana Untuk Prakarsa Pengembangan Masyarakat yang disetujui atau Rencana Kegiatan
Masyarakat

2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

3. Alur Komunikasi
 SCHEDULE SATU
Penjelasan Rinci Prakarsa(-prakarsa) Pengembangan Masyarakat untuk
dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

Catatan: Masukan ke dalam Schedule Satu ini penjelasan rinci mengenai prakarsa(-prakarsa)
pengembangan masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat untuk dilaksanakan oleh Para Pihak
berdasarkan syarat-syarat dari Perjanjian Kerjasama ini. Setiap LFA dan rencana lain dan dokumen
pendukung untuk pengembangan masyarakat yang direncanakan juga harus dilampirkan pada salinan
dari Perjanjian Kerjasama ini yang telah ditandatangani pada akhir dari semua Schedule.
 SCHEDULE DUA
Jadwal Anggaran dan Pembayaran

Catatan: Pada saat mempersiapkan anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara lain,
permasalahan sebagai berikut:

1. Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung Pihak
Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah penandatanganan dari Perjanjian
Kerjasama ini, dalam rangka untuk mengerahkan karyawan dan sumber daya lainnya dalam
melaksanakan perannya sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal pembayaran harus
memperbolehkan hal ini.

3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran dana,
didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan mengenai penyediaan dana dimuka untuk Pihak
Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk melakukan pembayaran.

4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan pembayaran dari
pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan akhir yang
memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek.

5. Anggaran harus mencakup rujukan terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter yang
akan diberikan oleh Pihak Pertama dalam mendukung pekerjaan dari Para Pihak berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini.

6. Schedule ini juga harus mencakup Jadwal Kegiatan yang menguraikan mengenai penyerahan dan
KPI dan aspek lain dari pekerjaan yang harus dilakukan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.
 SCHEDULE TIGA
Perangkat Pengembangan Masyarakat

Catatan: Perangkat yang dicantumkan sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja. Anda
perlu mempertimbangkan yang mana dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang memungkinkan
Para Pihak untuk bekerja dalam melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat yang efektif dan
berkelanjutan.

Para Pihak dapat menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan masyarakat
dibawah ini, yang mereka yakini tepat dari waktu ke waktu.

• Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya yang memungkinkan anggota masyarakat
untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan berbagi pengetahuan mereka mengenai
keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat.

• Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi, masyarakat,
untuk mengidentifikasi pemimpin/kepala Masyarakat yang resmi dan tradisional saat ini, proses
pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa.

• Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko terhadap proses perencanaan, termasuk konflik dan
perselisihan yang nyata atau mungkin timbul dalam masyarakat dan komunitas sekitarnya yang
mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

• Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat dan dalam
konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses perancangan.

• Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan data
pokok mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus.

• Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu pemberdayaan anggota masyarakat untuk

memantau proses perancangan dan memberikan instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak.
 SCHEDULE EMPAT
Kegiatan dalam mendukung peningkatan Kemampuan Pihak Kedua

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan Pihak
Pertama, pengawasan dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan
konsultan pada seminar pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya yang
mana Pihak Pertama bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua dalam
mengembangkan kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini.
 SCHEDULE LIMA
Proses Pengambilan Keputusan

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan
anda, dengan menyebutkan orang-orang yang akan terlibat dalam pengambilan keputusan di setiap
tingkatnya.

Contoh dari proses pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut:

1. orang-orang dari masing-masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu seminggu
dua kali;

2. orang-orang tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan

3. seluruh dari orang-orang tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-masing
Pihak bertemu sebulan sekali.
 SCHEDULE ENAM
Penelaahan Kinerja

Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana penelaahan kinerja akan berlangsung
(biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan kinerja, dengan indikator kinerja Pihak
Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama.
 LAMPIRAN

1. LFA, Rencana dan Dokumen Pendukung Lainnya untuk Prakarsa (-Prakarsa) Pengembangan
Masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat yang disetujui untuk dilaksanakan berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini

Catatan: Masukan kedalam exhibit ini seluruh rencana dan dokumen lainnya yang dilampirkan
dalam Perjanjian Kerjasama ini.

2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan atau
dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan dan
kontraktor Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesetaraan
perlakuan, dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada Perjanjian Kerjasama yang telah
ditandatangani.

3. Alur Komunikasi

Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan kerja yang menetapkan aturan
yang disetujui untuk komunikasi informasi yang dibutuhkan untuk dan dari Para Pihak dan
pemangku kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan persetujuan yang
diperlukan untuk komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan publikasi.