Kepada Yth.

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med

CASED BASED DISCUSSION

Seorang Bayi Perempuan Usia 26 hari dengan PDVK

Disusun oleh:
Puspita Widya Adryanti
30101407288

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Puspita Widya Adryanti

NIM : 30101407288

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Seorang Bayi Perempuan Usia 26 hari dengan PDVK

Pembimbing : dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med

Semarang, Juni 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Semarang
Pembimbing,

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med

2
 Case Based Disscusion

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : By Ny AI
Umur : 26 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Temuroso Guntur, Demak
Bangsal : Perinatologi
No. CM : 476XXX
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2019

Nama Ayah : Tn. D

Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta

2. DATA DASAR
2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan pasien pada tanggal
19 Juni 2019 jam 15.00 WIB di ruang Perinatologi dan didukung dengan
catatan medis.
2.1.1. Keluhan utama : Keluar darah tidak berhenti-henti dari telinga
kanan kiri setelah di tindik
2.1.2. Keluhan tambahan : Demam
2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

3
 Seorang Bayi Ny. A berusia 0 bulan 26 hari lahir di Bidan pada tanggal 22
Mei 2019 pukul 22.27 dari seorang ibu G1P1A0 hamil 37 minggu secara spontan.
Saat lahir bayi langsung menangis dengan apgar score 8 – 8 – 9. Berat badan
bayi saat lahir 2550 gram, panjang badan 48 cm, lingkar dada 31 cm, dan lingkar
kepala 37,5cm. Sesaat setelah bayi lahir dilakukan inisiasi menyusui dini. Ibu
pasien mengatakan ASI yang keluar cukup dan bayi menetek langsung. Menetek
ASI kuat (+) menetek 3 jam sekali, lama menetek 15 – 20 menit. Pada tanggal 12
Juni ibu pasien membawa anaknya ke klinik untuk dilakukan tindik, namun
sesampainya dirumah darah terus menerus keluar. Darah yang keluar cukup
banyak, dan akhirnya pada senin pagi ibu pasien membawa anaknya kembali ke
klinik dan di sarankan untuk di rujuk ke RSUD KRMT Wongsonegoro. (+),
tidak disertai demam, kejang, atau penurunan kesadaran. Muntah disangkal,
rewel (+), dan BAK (+) 3-4x sehari mengganti popok, berwarna kuning tidak
tampak seperti teh pekat.
2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu
– Ibu pasien mengatakan riwayat penyakit serupa disangkal.
– Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.
2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak terdapat keluarga yang memiliki riwayat keluhan serupa.
- Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Total ada 2 orang yang
tinggal bersama. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta, dan ibu
pasien adalah karyawan swasta. Sehari-hari pasien diasuh oleh
ayah, dan ibu. Sumber biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI .
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
ke bidan atau puskesmas. Pasien merupakan anak perempuan yang
lahir dari ibu G1P1A0, usia 18 tahun, hamil 37 minggu, lahir
secara spontan di bidan, anak lahir langsung menangis, warna
ketuban jernih, panjang badan lahir 2,9 kg dan berat badan 48 cm,

4
 lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada
kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi berat lahir cukup,
vigorous baby.
2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur
ke bidan atau puskesmas terdekat dan mendapat suntikan TT 2
kali selama kehamilan. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat
hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Ibu membawa anaknya ke puskesmas untuk mendapat
imunisasi dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.
2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
– Pertumbuhan
 BB lahir : 2550 gram
 BB saat ini : 2750 gram
 PB lahir : 46 cm
 PB saat ini : 50cff cm
 Lingkar Kepala : 37,5 cm
 Lingkar Dada : 31 cm
 BMI : kg/m2
 WHZ :
 WAZ :
 HAZ :
 HC :
 MUAC :-

5
 - Perkembangan: belum dapat di nilai

2.1.11. Riwayat Imunisasi

HepB : 1 kali, usia 0 bulan
Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia pasien hanya berdasarkan
alloanamnesa dengan ibu pasien
2.1.12. Riwayat Lingkungan
Sanitasi lingkungan tempat pasien tinggal cukup baik.
Tetangga sekitar rumah tidak mengeluhkan hal serupa.
Kesan : sanitasi baik.
2.1.13. Riwayat Makan dan Minum Anak
Anak mendapatkan ASI Eksklusif setiap 3 jam dan
terkadang di beri pendamping ASI, setiap kali anak menetek
selama 15 – 20 menit, ASI keluar hanya sedikit.
Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas tidak cukup
2.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2019 di ruang Perina
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang.
2.2.1. Keadaan umum :
Composmentis
2.2.2. Tanda vital
 Heart Rate : 130 x/menit
 Pernapasan : 40 x/menit
 Suhu : 36,4 o C
 SpO2 : 98%
2.2.3. Status Gizi
Anak laki- laki, usia 0 bulan 26 hari.
BB sekarang : 2750 gram
TB sekarang : 49 cm

6
 Kesan : BB / PB : status gizi baik
PB / umur : perawakan pendek
Status gizi : BB / umur : normal

2.2.4. Status Internus

- Kepala : Normosefal, Kulit kepala tidak ada kelainan, rambut
hitam dan distribusi merata, ubun-ubun besar cekung (-).
- Kulit : Sianosis (-)
- Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, perdarahan (+/+), serumen (-/-),
discharge (-/-), nyeri (-/-).
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
- Tenggorok: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) kripte melebar (-),
mukosa dinding faring hiperemis (-) granulasi (-).
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).
- Thorax
1. Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fremitus dextra et
sinistra simetris.
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : ronkhi(-/-),
wheezing (-/-)
2. Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

7
  Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat.
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-).
- Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Supel, cubitan kulit kembali cepat,
nyeri tekan (-)
- Genitalia : laki- laki, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

2.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hematologi

Jenis Nilai
17/6/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal

Hb 10-17 13,0 (g/dL)

Ht 35-47 38.20 (%)

Leukosit 5.0-18 18.4 (/uL)

Trombosit 150 – 400 613 (/uL)

8
b. Kimia Klinik

Jenis Nilai
17/6/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal

GDS 70-110 115 mg/dL

Jenis Nilai
17/6/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal

Bilirubin Direct 0,0 – 0,35 6,66 mg/dL

Bilirubin total 0,00-1,00 9,81 mg/dL

Bilirubin Indirect 0,0-0,65 3,15 mg/dl

b. USG Abdomen
HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen,
ekogenitas normal, tepi rata, sudut tajam, tidak tampak nodul, V.
porta dan V. Hepatika tidak melebar. Duktus billiaris intra-
ekstahepatal tidak tampak gambaran triangular cord sign
VESIKA FELEA tidak terdistensi (puasa 3 jam), ukuran sekitar
0,98 x 0,19cm
LIEN ukuran normal, parenkim homogeny, V.Lienalis tak melebar,
tidak tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogeny, duktus
pankreatikus tidak melebar
GINJAL KANAN ukuran dari bentuk normal, batas
kortikomedular jelas, PCS tidak melebar, tidak tampak batu, tidak
tampak massa

9
 AORTA tak tampak melebar, Tidak tampak pembesaran noduli
limfatici paraaorta
VESIKA URINARIA dinding tidak meneba, regular, tidak tampak
batu/massa
Tidak tampak efusi pleura, Tidak tampak cairan bebas
intraabdomen

KESAN:
Vesika fellea tidak terdistensi setelah puas a3 jam, ukuran sekitar
0,98 x 1,9cm, tidak tampak gambaran triangular cord sign, atresia
billier bellum dapat disingkirkan

3. RESUME
Seorang Bayi Ny. A berusia 0 bulan 26 hari lahir di Bidan pada tanggal 22 Mei
2019 pukul 22.27 dari seorang ibu G1P1A0 hamil 37 minggu secara spontan. Saat
lahir bayi langsung menangis dengan apgar score 8 – 8 – 9. Berat badan bayi saat
lahir 2550 gram, panjang badan 48 cm, lingkar dada 31 cm, dan lingkar kepala
37,5cm. Sesaat setelah bayi lahir dilakukan inisiasi menyusui dini. Ibu pasien
mengatakan ASI yang keluar cukup dan bayi menetek langsung. Menetek ASI kuat
(+) menetek 3 jam sekali, lama menetek 15 – 20 menit. Pada tanggal 12 Juni ibu
pasien membawa anaknya ke klinik untuk dilakukan tindik, namun sesampainya
dirumah darah terus menerus keluar. Darah yang keluar cukup banyak, dan akhirnya
pada senin pagi ibu pasien membawa anaknya kembali ke klinik dan di sarankan
untuk di rujuk ke RSUD KRMT Wongsonegoro. (+), tidak disertai demam, kejang,
atau penurunan kesadaran. Muntah disangkal, rewel (+), dan BAK (+) 3-4x sehari
mengganti popok, berwarna kuning tidak tampak seperti teh pekat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak sadar aktif,
menangis +, keluar darah pada telinga kanan dan kiri. Auskultasi paru tidak
terdengar suara tambahan, abdomen tidak terdapat nyeri tekan positif, kesan
gizi baik, tanda vital : nadi 130 x/menit, pernapasan 40 x/menit, suhu 376,4 o
C, dan SpO2 98%.
Pada pemeriksaan hematologi tanggal 17/6/2019 didapatkan Hb:
13,0g/dL, Eritrosit: 3,99 /uL, Leukosit: 18,4/uL, trombosit: 613/uL

10
4. DIAGNOSIS BANDING
1. PDVK

5. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : PDVK
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

6. TERAPI
- Injeksi Vit K 1-2mg/ hari selama 3 hari
- Prothrombin 50U/kg
7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

11
8. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keadaan Klinis

- 17/6/2019 S: perdarahan bekas tindikan di telinga kanan kiri
Pukul 10.30 O: HR 1424 x/m
RR 34x/m
SpO2 100%
RD +
A: PDVK
P: O2 1-2 l/m
Infus NaCl 0,9%  10cc/jam
Usaha FFP 50cc
Inj vit K1 2x1mg IM (3 Hri berturut-turut)
Diet ASI peras 8x30-45cc
18/6/2019 S: perdarahan telinga sudah berhent, minum kuat, grok” +
Pukul 08.00 O: HR 118 x/m
RR 32x/m
Hantaran ronki +/-
A:PDVK
BRPN
P: O2 aff
D10%--> 10cc/jam
Inj ampicillin
Inj genta
Inj Vit K 2x1mg
Diet ASI adlib
19/6/2019 S: Perdarahan di telinga _, minum ASI +
Pukul 10.00 O: HR 118x/m
Ikteri, +
A: PDVK (perbaikan)
Curiga atresia billier
P: terapi lanjut
Besok ulang DR, bil tot, direk, OT/PT

12
13