CENTRO DE FORMACIÓN TÉCNICA

SEDE SAN ANTONIO

CARRERA

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

(IRA)

Asignatura: GESTIÒN Y
ADMINISTRACION DE
SALUD.
Docente: E.U JOSÈ ARMIJO.

CATALINA CÒRDOVA – ROXANA ROCUANT

SAN ANTONIO - CHILE
JUNIO, 2019
 INDICE

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................. 3
OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECIFICOS: ............................................................................................................... 4
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DE LAS IRAS .......................................................................... 5
PROGRAMA IRA ........................................................................................................................... 13
Propósito PROGRAMA IRA: .......................................................................................................... 15
Coordinación e integración de los Programas Respiratorios en la Red ....................................... 16
Salud Infantil ................................................................................................................................ 16
a. Promoción: ............................................................................................................................... 16
b. Prevención: .............................................................................................................................. 17
c. Diagnóstico y Tratamiento: ...................................................................................................... 18
PATOLOGIAS IRA INCORPORADAS ............................................................................................... 19
GARANTIA DE ACCESO ................................................................................................................. 19
RESULTADOS ................................................................................................................................ 20
EVALUACION DEL PROGRAMA IRA .............................................................................................. 23
LINEAS DE DESARROLLO .............................................................................................................. 24
Expectativas futuras ..................................................................................................................... 26
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS: .................................................................................................. 27
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................... 28

2
 INTRODUCCIÓN

El programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) del Ministerio de Salud

es uno de los mejor evaluados en cuanto a eficacia, rendimiento y costo-
efectividad; está reconocido como una modalidad de trabajo innovadora, sin
antecedentes bibliográficos en ninguna parte del mundo, pero que se ajusta
a la realidad de nuestro medio, puesto que se hizo expresamente para
nuestros pacientes. Para diseñar este programa hubo que tomar en cuenta
muchos antecedentes; posteriormente se fueron agregando otros
elementos para mejorar sus resultados.

3
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Conocer que son las Infecciones Respiratorias Agudas

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Analizar antecedentes epidemiológicos que dieron origen a las IRAS

- Conocer que es el programa IRA y todas sus aristas.
- Valorar el programa, sus líneas de desarrollo y que incluye el programa
IRA.

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 ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DE LAS IRAS

En la década de los 80, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

analizó la mortalidad por todas las causas en distintos países: países
desarrollados, como Canadá; otros en desarrollo, pero con sistema organizado;
y otros subdesarrollados de América Latina. Llamó la atención que la mortalidad
por neumonía tendía al descenso en casi todos los países desarrollados y en
desarrollo, excepto en Chile, donde la mortalidad por todas las causas se
comportaba como en los demás países, pero la mortalidad por neumonía no
sólo no descendía, sino que tendía al ascenso.

En esa época, el equipo de neumología pediátrica del Hospital Exequiel

González Cortés enfocó su atención sobre un hecho epidemiológico llamativo:
las IRA eran la primera causa de mortalidad infantil tardía (pasados los 28
primeros días de vida), y esta mortalidad había ido en aumento en la década de
los 80.

Cuando se analizaron los datos de un estudio realizado en el Servicio de Salud

Metropolitano Sur, en un primer momento se creyó que había errores de
registro, pero en otros dos estudios, realizados en Talcahuano y en el Servicio
de Salud Metropolitano Suroriente, se comprobó exactamente lo mismo: 60%
de la mortalidad infantil tardía correspondía a niños que fallecían en su domicilio
o en el trayecto al hospital; y de ese 60%, dos tercios no habían recibido
atención médica oportuna.

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En este estudio, a los niños fallecidos se les sometió a autopsia; gracias a esta
medida, se desterró por completo el concepto de que los niños fallecían en su
domicilio por aspiración de contenido gástrico, como se creía antes, debido a
que en las autopsias efectuadas en el Servicio Médico Legal se describía la
presencia de leche a nivel traqueal, hecho que, en vez de ser interpretado como
un fenómeno post mortem, se consideraba como el episodio causal.

Los pediatras, especialmente los neumólogos, ya habían hecho notar que era
prácticamente imposible que un niño neurológicamente sano muriera por
aspiración masiva de leche, en cualquier posición que estuviera, dadas las
características del esfínter laríngeo. Este planteamiento se confirmó en el
estudio anatomopatológico de los niños fallecidos en su domicilio, que
demostró, en la gran mayoría de los casos, que la causa de muerte era la
neumonía; hubo algunos de muerte súbita, pero ninguno por aspiración de
contenido gástrico.

Un hecho muy relevante era que los niños fallecidos no habían recibido
atención médica oportuna y muchos de ellos habían consultado en otros
lugares (curandero, etc.), o sea, no habían creído en nuestro sistema o bien
éste los había rechazado, porque la madre no había podido obtener una hora.
También había un grupo en que la familia no se había dado cuenta de que el
niño tenía síntomas y signos tan graves; y, por último, en muy pocos casos se
había presentado una neumonía de evolución fulminante, definida por la
ausencia de síntomas antes del deceso, determinada mediante una anamnesis
rigurosa.

El hecho de ser menor de seis meses era un factor de riesgo muy importante y
más aún el hecho de ser menor de tres meses; 61% de los casos estaban en
ese grupo de edad. Además, el sexo masculino era el más afectado por la
muerte en domicilio, lo que era previsible, porque se sabe que en nuestro medio
las mujeres son el sexo fuerte. Un factor común en todos los casos era la baja

6
condición socioeconómica. Con estos datos se estableció un puntaje de riesgo
que hasta hoy se sigue utilizando con éxito para determinar el riesgo de morir
en los niños.

En el 70% de los casos, los niños que fallecían por neumonía tenían un patrón
histológico de neumonía viral, no bacteriana. Antes de esto, la IRA se asimilaba
a la neumonía, que supuestamente era la causa de muerte, y la OMS
recomendaba administrar rápidamente un antibiótico en caso de IRA para evitar
la muerte por neumonía; en nuestro medio, esos niños se morían de todas
maneras, porque la causa de muerte no era la sepsis bacteriana, sino la
hipoxemia causada por una infección viral, de lo que se dedujo que la estrategia
apropiada era entregarles oxígeno y no antibióticos.

Un estudio realizado entre 1987 y 1988 demostró que había distintos factores
de riesgo, tales como malformaciones, tabaquismo materno, etc., y que para
cada una de esas poblaciones se podía establecer un riesgo relativo y
determinar, por ejemplo, cuántos se morían de neumonía dentro de la población
que presentaba malformaciones congénitas y cuántos se morían, de los que no
presentaban estas malformaciones; por ejemplo, si la madre fumaba, el riesgo
de morir era 16 veces mayor que si no fumaba.

Posteriormente se desarrolló un método para obtener un puntaje de riesgo

según la presencia de estos factores, el cual todavía se sigue aplicando en el
programa IRA y ha sido de gran utilidad para predecir cuáles niños van a morir.
Maggiolo, que en la actualidad trabaja en la unidad de respiratorio del Hospital
Exequiel González Cortés y que en ese tiempo era el médico encargado del
programa IRA en el Servicio de Salud Metropolitano Central, aplicó el puntaje
en forma retrospectiva a los 59 niños que habían muerto en domicilio en su
Servicio, entre 1990 y 1995.

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De ese grupo de niños fallecidos en domicilio, 47,5% tenía puntaje grave y 42%,
moderado, sumando 90% entre ambos. Otros 6 pacientes (10%) tenían puntaje
leve; de ellos, 5 eran menores de seis meses y 3, menores de tres. Esto
significa que, si se hubiera hecho un cruce entre puntaje moderado o grave y
edad menor de seis meses, se habría identificado a casi todos los niños que
iban a morir, salvo un caso, lo que significa que ésta es una herramienta
importante para determinar en qué niños se debe poner mayor atención .

Posteriormente, en el Congreso Latinoamericano de Pediatría realizado en

Santiago en 1998, Córdoba y el autor presentaron un trabajo de investigación
en el que se utilizó el puntaje para predecir riesgo de enfermar, no de morir, y
se observó que este riesgo era significativamente alto en los niños con puntaje
elevado; por lo tanto, si se aplicara el puntaje en el momento de nacer y
mensualmente hasta los seis meses, se podría identificar claramente a la
población de mayor riesgo.

Las IRA no sólo importan por la mortalidad, sino también por la morbilidad, ya
que en promedio, son la causa de 60% de las consultas que se realizan en la
atención primaria, y alcanzan 70% en los meses fríos y no menos de 45% en
verano. Asimismo, el síndrome bronquial obstructivo (SBO) es la primera causa
de consulta en atención primaria y servicios de urgencia; 20% a 25% de los
niños ingresan anualmente a un centro de atención primaria para solicitar
atención de morbilidad por SBO, con una media anual de 23% (las últimas
cifras llegarían a 21%).

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En 28% de los casos, las consultas son originadas por IRA alta y 38,9%, por
causas no respiratorias. La primera causa específica de consulta son las IRA en
general y, entre ellas, la primera causa es la IRA baja, pero la primera causa
específica, no como grupo, sino como entidad, es el SBO, tanto en atención
primaria como en servicios de urgencia; es también la primera causa de
hospitalización en pediatría. Las hospitalizaciones pediátricas son estacionales,
aumentan tanto en invierno que siempre superan la capacidad instalada, lo que
obliga a recurrir a estrategias especiales para hospitalizar a todos los pacientes
que lo necesitan.

El SBO está presente en 60% de las hospitalizaciones por neumonía y 20% de

las infecciones nosocomiales. López, Valdés y Sepúlveda publicaron un estudio
en el que se demostró que el SBO es un factor de riesgo de enfermar y
hospitalizarse por neumonía, y se comprobó que la incidencia de ésta era
mayor cuanto más grave era el SBO: 11% de los niños no sibilantes tuvieron
neumonía alguna vez, cifra que aumentó a 32% en los sibilantes transitorios y a
78% en los persistentes, con tasas de hospitalización de 1,8, 7,5 y 23%
respectivamente. Lo dicho confirma la validez de la estrategia del programa,
que se basa en que el manejo adecuado del SBO disminuye el riesgo de
enfermar, hospitalizarse y de morir por neumonía, de acuerdo con el puntaje
clínico.

Nuestros pacientes, pues, fallecían por neumonías virales y no bacterianas, por

lo que la estrategia que recomendaba la OPS no era útil, y, además, teníamos
un grave problema epidemiológico no cuantificado, que era el SBO, porque
como los que se mueren de IRA se mueren de neumonía, para la OPS, IRA era

9
igual a neumonía, y el SBO, patología que afectaba gravemente la calidad de
vida de nuestros niños, no estaba considerado en el programa IRA.

En ese momento, Girardi comenzó a trabajar la novedosa idea de administrar

broncodilatadores a los lactantes en forma inhalatoria, porque una cucharadita
de jarabe era equivalente a 20 aplicaciones. Pensando en cómo administrar
aerosoles a los lactantes más pequeños para evaluar si existía alguna
diferencia con el uso de estos fármacos por vía oral, partió utilizando los
aerosoles a presión y aplicando los puff justo en el momento de la inspiración
durante el llanto, para lo cual, Girardi recortó el extremo de un envase de
solución fisiológica e hizo un orificio para embutir el inhalador de dosis medida
(IDM) en el centro del otro extremo, y observó cómo los niños se desobstruían
después de 2 puff con este dispositivo.

Hasta ese momento todavía no se había publicado en la literatura mundial

ninguna evidencia de que este procedimiento fuera eficaz; claramente, el primer
estudio de alcance mundial en el que se describe el uso de aerocámaras
plásticas para administrar aerosoles mediante IDM en lactantes, publicado en
Pediatric Pulmonology en 1987, fue el del grupo de Girardi, conducido por
Mallol y Pupo, como se puede confirmar revisando el tema de aerocámaras en
el Medline .

Para evaluar el estado previo y la respuesta de los pacientes se consideró el

antiguo puntaje de Bearman y Pearson, que consideraba una serie de factores,
uno de los cuales era la relación entre inspiración y espiración; éste fue
adaptado por Tal para usarlo en pediatría, y luego se modificó a la luz de los
datos de un trabajo de Martínez, realizado en nuestro medio y publicado en la
Revista Chilena de Pediatría, en el que se encontró que había una diferencia
significativa en los valores normales de frecuencia respiratoria en los menores
de seis meses, frente a los mayores de esa edad. Así se obtuvo el puntaje de

10
Tal modificado, que se ha utilizado desde entonces para evaluar a nuestros
pacientes.

En un primer momento se consideró que esta evaluación era demasiado

precaria y que no iba a tener utilización práctica, hasta que en el año 2.000 se
publicó en Pediatric Pulmonology un estudio, también del grupo de Girardi,
dirigido por Pavón, en el que se encontró una alta correlación entre
saturometría y puntaje clínico (r=0,78) y se demostró que casi todos los niños
con 8 puntos presentaban una buena saturación, por lo que la administración de
oxígeno no se justificaba antes de los 9 puntos .

En el trabajo de Mallol, publicado en Pediatric Pulmonology en 1987, se

evaluaron los resultados del tratamiento con el sistema de hospitalización
abreviada, que considera 4 horas de observación, mediante este puntaje
clínico. Se administraron dos puff cada hora, durante 4 horas, de fenoterol,
ipratropio o placebo de modo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, y
se encontró que el puntaje disminuía con fenoterol, disminuía lentamente con
ipratropio y no disminuía con placebo, con diferencias estadísticamente
significativas entre fenoterol y placebo, ipratropio y placebo, y fenoterol e
ipratropio, con lo que quedó establecido que el beta 2 agonista es el mejor
tratamiento de la crisis para un niño con obstrucción bronquial. De esta forma
se pudo diseñar el conocido diagrama de decisiones, según el cual el paciente
entra a hospitalización abreviada y, según el puntaje, a las dos horas de
tratamiento se decide si se va a domicilio o a hospitalización.

Este estudio demostró también que el tratamiento con aerosol a presión, en

dosis medida (IDM), era más eficaz que las nebulizaciones, ya que a la primera
hora de tratamiento con IDM y aerocámara, 56 de los 62 niños (90%) se fueron
a su casa, lo que ocurrió con sólo 43 de los 61 niños del grupo que utilizó
nebulizaciones, diferencia que resultó estadísticamente significativa. Al cabo de
dos horas, el resultado fue igual, pero el efecto del IDM fue indudablemente

11
más rápido; se lograron frecuencias respiratorias mucho más bajas. Todos
estos resultados fueron publicados en Pediatric Pulmonology, la principal revista
científica de la especialidad en el mundo.

Hoy se acepta ampliamente que el IDM es más barato y fácil de implementar,

que su acción es más rápida y que carece de efectos colaterales y cruzados,
como ocurre con los nebulizadores, gracias al uso de aerocámaras individuales;
por lo tanto, se puede considerar como un error técnico la administración de
nebulizaciones, que en la actualidad no tienen indicación en ningún tipo de
SBO.

Con todas estas herramientas, antecedentes epidemiológicos y trabajos de

investigación, se elaboró y se puso en práctica un programa de prevención y
manejo de las enfermedades respiratorias de la infancia, con especial énfasis
en la atención primaria, que era el lugar al que llegaban estos pacientes y en el
que se debía entregar la mejor atención para evitar la muerte por causa
respiratoria. Este programa es el que actualmente se conoce como “Programa
IRA”.

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 PROGRAMA IRA

Este programa tiene algunos aspectos innovadores frente a otros similares en el

mundo. El primero es la incorporación del kinesiólogo adiestrado en la
especialidad, aunque todavía, entre los especialistas en salud pública no se
considera a este profesional dentro del equipo de salud de atención primaria,
junto al médico, enfermera, nutricionista, asistente social y matrona. Sin
embargo, actualmente nadie podría sacarlos de este equipo, ya que sólo en el
IRA hay 452 kinesiólogos que trabajan en Atención Primaria, además de los
115 del ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), lo que suma casi 600
kinesiólogos.

Además, se exige que el médico que se incorpora al programa IRA tenga

formación en neumología pediátrica, la que se le entrega mediante un curso de
capacitación que se realiza en enero y marzo, y que es bastante complejo, ya
que 30% de los médicos lo reprueban, pero es la única forma de lograr un
trabajo médico riguroso y adecuado.

Otro aspecto novedoso es que el SBO se entiende y maneja como una IRA,
porque el problema que más afecta la calidad de vida de nuestros niños no
podía quedar fuera del Programa. No hay otros programas de IRA en el mundo,
aparte del chileno o copias del chileno, que incorporen el SBO en esta forma.

Además, se produjo una transferencia de tecnología hacia la atención primaria,

que permitió aumentar su capacidad resolutiva, incorporar medidas que hasta
ese momento sólo se efectuaban en los niveles más complejos, como el manejo
de las crisis agudas de obstrucción bronquial, el que fue un gran anzuelo para
recuperar la credibilidad de la gente y evitar la búsqueda de soluciones de
alternativa para las enfermedades respiratorias de los niños.

Las bases técnicas de este Programa son los estudios realizados en el medio
nacional, aplicables a la realidad epidemiológica y organizativa del sistema de
salud chileno. El programa que ofrecía la OPS no daba los mejores resultados,
porque se fundamentaba en estudios realizados en países subdesarrollados de
Oceanía, como Papua Nueva Guinea, o en Africa, o, los más cercanos, en
América Central, donde no había nada similar a nuestra organización del
sistema de salud.

Este Programa tiene tres áreas fundamentales de trabajo. La primera es el área

asistencial, con el manejo del SBO, la incorporación del kinesiólogo y el
desarrollo de la sala de hospitalización abreviada, que es una sala especial

13
destinada al área respiratoria, que identificó el Programa IRA como un área
distinta del consultorio, con particularidades propias y alta capacidad de
resolución.

Otra área de trabajo fue el cambio del arsenal terapéutico. En la actualidad, los
inhaladores están ampliamente disponibles para el manejo de estos pacientes,
pero hace 12 ó 13 años era difícil conseguirlos, incluso en los niveles más
complejos de atención. Para lograr su incorporación hubo que vencer una gran
resistencia, no sólo por parte de los pacientes, sino también de los médicos,
como ocurre hoy con los colegas de Perú, Uruguay o donde sea que se
muestren los resultados del programa. Ellos parten por rechazar la posibilidad
de prescribirlo y argumentan que los pacientes no lo van a aceptar. En Chile se
logró la aceptación gracias a varias estrategias y, por supuesto, gracias a la
extensa difusión realizada por los médicos y kinesiólogos del Programa IRA.

Por último, un pilar fundamental de todo lo que se ha conseguido con el

Programa ha sido la estrategia de llevar constantemente los resultados a los
congresos y debates de las sociedades científicas, para que muchas personas
puedan analizarlo y hacer las observaciones pertinentes. De esta forma, el
Programa se ha fortalecido y enriquecido en muchos aspectos.

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 Propósito PROGRAMA IRA:

- Otorgar atención de salud oportuna, humanizada y de calidad a la

población con enfermedades respiratorias agudas y crónicas, conforme a
las guías y normas ministeriales existentes.

Descripción de los Programas:

- Estos programas, desarrollados a lo largo del país deben realizar

actividades de promoción, prevención, pesquisa precoz, diagnóstico,
tratamiento, seguimiento y rehabilitación de usuarios con enfermedades
respiratorias agudas y crónicas de su población a cargo, bajo el modelo
de atención integral y enfoque familiar, estableciendo coordinación con
nivel secundario, incorporando determinantes psicosociales en la
evaluación de los pacientes y sus familias, involucrando a éstas en el
autocuidado y manejo de los problemas de salud, trabajando con el
intersector.

Objetivo General:

Entregar atención oportuna, personalizada y de calidad a usuarios que

cursan con infecciones respiratorias agudas y presentan enfermedades
respiratorias crónicas, contribuyendo a disminuir complicaciones y
mortalidad prematura, como también a la mejoría de la calidad de vida de
éstas.

Objetivos Específicos:

• Contribuir a la disminución de la mortalidad prematura por

enfermedades respiratorias agudas y crónicas, alcanzando la meta
definida en la estrategia nacional de salud para 2020 .

15
 • Desarrollar estrategias educativas individuales y/o grupales para la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades respiratorias
agudas y crónicas.

Coordinación e integración de los Programas

Respiratorios en la Red

Los programas respiratorios, como parte de las acciones en Salud

Primaria enmarcados en la entrega de una atención oportuna, integral y
continua; deben gestionar estrategias que permitan mantener las
mejores condiciones de salud de la población. Bajo este precepto debe
existir una coordinación interna para dar cumplimiento a las acciones
sanitarias entre los distintos programas de salud, en cada una de las
etapas del ciclo vital, para lo cual es necesario que se coordinen con el
resto del equipo profesional del centro de salud para el cumplimiento de
las actividades de los programas de salud, para lo cual se sugieren las
siguientes estrategias.

Salud Infantil

Objetivos:
• Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de
patologías respiratorias agudas y crónicas durante la infancia.

Estrategias:

a. Promoción:

− Participar en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres

de humo de tabaco, ambientes libres de contaminación, actividad física, ferias
de promoción).

− Talleres a padres y/o cuidadores en prevención de infecciones respiratorias

agudas, reconocimiento de signos y síntomas respiratorios, medidas generales

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de cuidado en el niño con infecciones respiratorias y utilización de la red
asistencial. (Programa Nacional de la Infancia).

− Talleres a docentes, técnicos y apoderados de salas cuna, jardines infantiles

y colegios de la comuna. Temática: medidas de prevención de infecciones
respiratorias agudas, reconocimiento de signos y síntomas de enfermedades
respiratorias agudas y crónicas, técnica inhalatoria, derivación oportuna a
atención primaria y utilización de la red asistencial.

− Campañas comunicacionales en Cesfam y salas de esperas (videos,

cartillas).

b. Prevención:

− Coordinación con encargado de vacunas para inmunización

Antiinfluenza y Antineumocócica según normas.
− Pesquisa activa de crónicos respiratorios en establecimientos de
educación y la comunidad. 16MANUAL OPERATIVO PROGRAMAS DE
SALUD RESPIRATORIA
− Visitas domiciliarias integrales a familias de niños con score grave de
morir por neumonía, coordinándose con profesionales del centro de
salud.
− Auditorías a familias de fallecidos por Neumonía en domicilio con
instrumento estandarizado.
− Visita Domiciliaria integral realizada por profesional a familias con niños
portadores de enfermedades respiratorias crónicas severas o con
requerimientos especiales (programa de oxígeno ambulatorio, asistencia
ventilatoria no invasiva AVNI, asistencia ventilatoria invasiva AVI),
coordinándose con profesionales del centro de salud.
− Fomento y aplicación score de riesgo de morir por neumonía hasta los
6 meses de edad.
− Encuestas de pesquisa de crónicos en salas de espera con
derivaciones.

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 c. Diagnóstico y Tratamiento:

− Recepción en Sala IRA de pacientes derivados desde la red por

patología respiratoria aguda o exacerbación de crónica respiratoria,
accediendo a consulta kinésica en los plazos establecidos para pacientes
GES.
− Evaluación, confirmación diagnóstica, categorización, tratamiento y
seguimiento de síndrome bronquial obstructivo recurrente, asma
bronquial y otras enfermedades crónicas respiratorias.
− Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según
norma y evaluación de nivel de control.
− Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa
IRA, con instrumento estandarizado

Problema de salud AUGE N°19

Infección respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en
personas menores de 5 años

Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios

segmentos de la vía aérea

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 PATOLOGIAS IRA INCORPORADAS

Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las

designen en la terminología médica habitual:

Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

Bronquiolitis aguda
Bronquitis aguda
Bronquitis, no especificada como aguda o crónica
Epiglotitis
Coqueluche
Gripe con manifestaciones respiratorias, virus no identificado
Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores
Influenza
Laringitis aguda
Laringitis obstructiva aguda
Laringotraqueítis
Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
Síndrome bronquial obstructivo agudo
Síndrome coqueluchoideo
Traqueítis
Traqueobronquitis

GARANTIA DE ACCESO

Todo Beneficiario menor de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA

de manejo ambulatorio tendrá acceso a tratamiento

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 RESULTADOS

La transferencia de tecnología a la atención primaria ha mejorado la credibilidad

y la accesibilidad al sistema de salud para la población más pobre. En la
actualidad, la gente acude a la atención primaria cuando tiene a un niño con
obstrucción bronquial, así como no va para otras cosas, como una crisis de
epilepsia, porque no hay un programa neurológico en el consultorio; en cambio,
para el SBO están el médico, el kinesiólogo y los inhaladores que resolverán su
problema.

Este aumento de la capacidad resolutiva se refleja en que el número de niños

enviados desde el consultorio al servicio de urgencia para ser hospitalizados
disminuyó en 80% después de que se comenzó a aplicar el Programa; en
cambio, las derivaciones al policlínico secundario de la especialidad
disminuyeron en 25% a 50%, según el centro. Gracias a esto, los pacientes
crónicos, que antes debían incorporarse a largas listas de espera para
kinesiología, hoy reciben atención rápida y oportuna

Actualmente hay 452 salas IRA en todo el país, se han hecho más de noventa
mil hospitalizaciones abreviadas, que han tenido éxito en alrededor de 96% de
los casos, se han incorporado un millón y medio de pacientes nuevos y se ha
efectuado ocho millones y medio de atenciones médicas, y treinta y cinco
millones de atenciones kinésicas. Los volúmenes no tienen importancia si no se
hacen bien y no hay en la actualidad un programa con mejor productividad que
éste, según las evaluaciones que han realizado los economistas.

Se ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiológica que caracteriza el

perfil de morbilidad y que constituye un fuerte soporte en la toma de decisiones,
ya que ha permitido detectar con anticipación los brotes de morbilidad, desde
que se empezó a aplicar, en 1993.

Analizando más a fondo el resultado de las hospitalizaciones abreviadas, se

puede ver que el 86,4% tiene éxito en la primera hora, a lo que se agrega un
10,1% en la segunda hora, es decir, con dos horas de tratamiento y no con
cuatro, como se hacía inicialmente. O sea, se obtiene éxito en el 96,5% de los
casos, fracasando sólo en un 3,5% de ellos. Por otra parte, el 88% de los
fracasos se debieron a neumonías que no fueron diagnosticadas en ese
20
momento, de modo que la hospitalización abreviada no sólo sirve para manejar
el SBO, sino que además permite identificar a los pacientes con neumonía.

El perfil de los egresos hospitalarios ha cambiado. Actualmente se hospitalizan

pocos pacientes por SBO, lo que ha permitido liberar camas para pacientes con
neumonía, reducir las infecciones intrahospitalarias por adenovirus en pacientes
que ingresan por SBO (antes, 20% de estas infecciones ocurrían en niños
hospitalizados por SBO) y, por lo tanto, reducir las muertes infantiles. Esta
reducción es un resultado fundamental del programa y el que más lo ha
prestigiado aquí y en el resto de América, y en otras partes del mundo.

La calidad de vida en Chile ha mejorado; el censo del año 2002 señaló que en
esta década hay más televisores, más automóviles, más casas con
saneamiento básico y estructura sólida, con piso recubierto, etc., por lo tanto,
era de prever que la mortalidad infantil, que es un indicador social, se redujera,
como efectivamente ha ocurrido, ya que entre 1988 y 2000 este índice se ha
reducido en 52,6% (de 19% a 8,9%).

No obstante, la pendiente en descenso de la curva de mortalidad por causas

respiratorias es mucho más pronunciada, y bajó en 80% en ese mismo lapso, lo
que quiere decir que hay intervenciones especiales sobre estas causas que se
suman al efecto de la mejoría de la calidad de vida de la población. En 1990
fallecían 750 a 760 niños por neumonía cada año, lo que contrasta con los 66
niños que murieron en el año 2002. En 1990 morían 280 pacientes en el
hospital; en el año 2000 morían 110, debido a la mejoría de las unidades de
cuidados intensivos (UCI), la atención más precoz, etc.

Lo más notable es la diferencia en los fallecidos en domicilio, que fueron 470 en

1990 y bajaron a 60 en 2.000, o sea, la mortalidad fue prácticamente 8 veces
menor; cabe recordar, además, que 75% de estos niños que fallecían en
domicilio fallecían sin atención médica. Lo dicho refuerza la idea de que no se
habría logrado nada con mejorar las UCI y dotar mejor a los hospitales si no se
hubiera hecho esta intervención en la comunidad, porque 300 de los 470 no
habrían acudido al sistema y se hubieran muerto de todas maneras.

En 2.000 fallecieron alrededor de 170 niños menores de un año por neumonía;

en 2.001 la cifra bajó a 147 y en el 2002 quedó en 66, y aunque no son cifras
oficiales, la diferencia no va a ser más de uno o dos casos. Hasta el 31 de mayo
de 2.003, la situación era igual a la del año anterior. En el grupo de 1 a 4 años
pasó lo mismo: en 2.001 murieron 54, cifra que bajó a 17 casos en 2.002, o sea,
poco más de un caso por mes en todo el país; bajar más esta cifra sería
extraordinariamente difícil.

Otros logros cualitativos son la creación de una norma nacional unificada de

IRA, en la convención 2.002, que es de muy buena calidad, está disponible para
todo el mundo y ha sido ampliamente difundida, y la creación de un modelo

21
docente asistencial que ha devuelto la dignidad a la atención primaria de salud,
y ha creado un campo laboral atrayente en el sistema público.

Un estudio realizado el año pasado demostró que 70% de los kinesiólogos del
programa tenían 9 o más años de permanencia en él, lo que demuestra que es
un campo laboral que atrae, no por lo económico, sino por las perspectivas de
desarrollo que brinda, ya que ha permitido modernizar el arsenal terapéutico de
la atención primaria y ha causado un cambio cultural, no sólo en la comunidad
médica, sino también en la población, que ante un cuadro obstructivo solicita
espontáneamente el inhalador, incluso la derivación al kinesiólogo.

Prácticamente, sólo las abuelas siguen prefiriendo los “jarabes para la tos”,
cuyo uso se ha reducido, aunque lamentablemente todavía no se ha eliminado
por completo. Todavía se usan fármacos técnicamente inapropiados, como
mucolíticos y antitusivos, que no son más que basura. El Dr. Fernando Espina,
que hace propaganda a uno de estos fármacos en la televisión, fue becado del
Hospital Exequiel González Cortés, donde se le enseñó que el mucolítico
ambroxol no sirve para nada; consultado sobre las razones para promocionarlo,
respondió que el laboratorio Andrómaco estaba financiando una escuela para
los pacientes crónicos y que del listado de fármacos posibles, ése le pareció el
más inocuo. La idea es loable, pero el laboratorio no está financiando nada;
quienes están financiando la escuela de niños crónicos son las personas que
son inducidas a comprar esa basura.

Si se busca ambroxol en pediatría en el Medline, no aparece ningún trabajo

científico en que se demuestre que sirve; hay un trabajo en otorrino y un estudio
en adultos con EPOC en que se demuestra una reducción en el número de
exacerbaciones agudas con su uso permanente, pero en pediatría no hay nada.
Con este tipo de productos, lo único que se logra es entorpecer el tratamiento.

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 EVALUACION DEL PROGRAMA IRA

Varios organismos han evaluado el programa. El MIDEPLAN (Ministerio de

Planificación y Cooperación) hizo un estudio en el que el programa de
reforzamiento de atención primaria mejor evaluado, en cuanto a adecuación e
impacto, fue el programa IRA; por su parte, el colectivo de atención primaria de
una ONG en la que participaba el actual subsecretario Antonio Infante, en la
Corporación Municipal de La Florida, también encontró que el programa IRA
tuvo el mejor resultado en cuanto a satisfacción del usuario, destacándose el
papel del kinesiólogo.

El Ministerio encargó una evaluación a una comisión formada por dos personas
del Ministerio que no trabajaban en el programa IRA, más dos personas
aportadas por un evaluador externo, las que concluyeron que el programa
utilizaba bien los recursos, porque había una correlación significativa con la
población beneficiaria.

También se han hecho evaluaciones financieras externas; la más importante es

la del CIAPEP (Curso Interamericano en Preparación y Evaluación de
Proyectos), de la Escuela de Economía de la Universidad Católica, dirigida por
el Profesor Fontaine, quien se hizo asesorar por Hergerber, Profesor de
economía de Chicago. Los resultados le parecieron tan asombrosos que el 6 de
enero de 1996 le dedicó la editorial de El Mercurio al programa IRA, hablando
de su alta rentabilidad social.

Por su parte, dos tesistas de la carrera de ingeniería comercial de la Escuela de

Economía de la Universidad Cardenal Silva Henríquez hicieron un estudio en
que evaluaron mortalidad con un análisis económico y observaron que el
programa IRA tenía un alto rendimiento costo/eficacia. Por último, la dirección
de presupuesto del Ministerio de Hacienda hizo su propia evaluación y concluyó
que era un área deseable de expansión en inversión social.

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 LINEAS DE DESARROLLO

Un sistema de vigilancia permite anticipar los hechos y avisar a los medios de

comunicación que se va a producir el peak, con dos semanas de anticipación.
Este sistema se ha desarrollado de tal forma que, conociendo la morbilidad, la
mortalidad y los microorganismos prevalentes en los distintos centros de
urgencia y atención primaria, además de los niveles de contaminación y las
variables meteorológicas, se puede anticipar el inicio del peak 7 a 15 días
antes, marcando el inicio de la campaña de invierno.

La campaña de invierno es hija del programa. En 1994 convencimos a las

autoridades de que siempre hay una época del año en que el programa IRA, o
cualquier otra estrategia permanente, queda sobrepasado, por lo que se debía
agregar recursos especiales para reforzar todos los niveles de atención en ese
momento. Este año se crearon otras 50 salas IRA (en 2.002 eran 402, en 2.003
subieron a 452).

Actualmente, a pesar de que existe una gran sobrecarga debido a un peak de

infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS), sobre todo en menores de un
año, gracias a la estrategia de la campaña de invierno no se ha rechazado
ninguna hospitalización infantil por falta de cama; a lo más tienen que esperar
algunas horas en una camilla, lo que ha influido notoriamente en la reducción
de la mortalidad. Esto se ha logrado reordenando todo el sistema,
suspendiendo las cirugías electivas, abriendo salas que el resto del año
permanecen cerradas, contratando m’as personal, colocando balones de
oxígeno en salas que normalmente no los tienen, como las salas de
recuperación de cirugía, etc.

Junto al programa de IRA existe el programa de surfactante, gracias al cual,

todo niño prematuro extremo que presenta un síndrome de membrana hialina
tiene acceso a surfactante, independientemente de la capacidad económica de
sus padres, lo que era impensable en nuestro medio hace 4 ó 5 años. Además,
todos los años se mantiene el equipamiento de camas complejas, a lo que se
ha agregado un equipamiento de camas de intermedio, que ha permitido
mejorar en forma notable la rotación de camas de UCI.

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También hay un programa de oxigenoterapia domiciliaria para todos los niños
oxígenodependientes del país, muchos de los cuales son herencia del antiguo
sistema. En 50% de los casos, los beneficiarios son niños que tienen daño
pulmonar producido por adenovirus, casi todos de adquisición intrahospitalaria;
25% corresponden a displasias broncopulmonares, es decir, niños que
sobrevivieron gracias al surfactante, pero quedaron con secuelas pulmonares;
el resto es una miscelánea de fibrosis quísticas, daños neurológicos, etc. La
fibrosis quística es objeto de un programa integral, a partir de este año. Hasta
hace poco, había 5 centros en los que se podía realizar el diagnóstico; a contar
del mes de Julio, el test del sudor se puede efectuar en 27 lugares a lo largo del
país.

Otro hijo del programa es el programa ERA (Enfermedades Respiratorias del

Adulto), que tiene una estrategia muy similar, pero además del equipo médico y
del kinesiólogo, se agrega la enfermera. Este año las salas ERA aumentaron de
115 a 165, como un primer paso para bajar la mortalidad de los adultos, que se
ha mantenido estable en los últimos años debido a que no existen
intervenciones dirigidas al respecto. Esperamos que dentro de 2 a 3 años el
trabajo realizado por medio de este programa, con la asesoría de especialistas,
permita reducir también la mortalidad en los adultos.

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 Expectativas futuras

En forma genérica, se espera utilizar el modelo del programa IRA para enfrentar
otros problemas. Como ejemplos están el ERA y el Programa de Depresión de
la atención primaria, que asimila la depresión al SBO, la fluoxetina al
salbutamol, el psicólogo al kinesiólogo, etc., de manera que las capacitaciones
y las presentaciones se han hecho de la misma forma.

Este modelo se ha exportado a zonas de un millón de habitantes en la

República Argentina, que han desarrollado programas idénticos, como, por
ejemplo, la Provincia de Tucumán. Allí los niños mueren por desnutrición debido
a la grave crisis que se vive en la Argentina, pero la mortalidad por neumonía
ha disminuido, gracias a la aplicación de este programa. Incluso usan el mismo
puntaje de riesgo, sin haber realizado un estudio propio, con excelentes
resultados.

Hay tareas específicas para el futuro; entre ellas el desarrollo de un programa

propio para el asma infantil, que actualmente existe en forma clandestina, ya
que, por ejemplo, la budesonida está disponible, pero sólo para el programa
IRA. El ideal sería que hubiera un programa de asma propiamente tal.

La vacuna antineumocócica es una estrategia bastante dudosa y, en cuanto al

uso de anticuerpos monoclonales para evitar infecciones graves por VRS en
niños pequeños, la administración de Palimizumab no tiene buen rendimiento
en cuanto a costo y beneficio, aún con los valores actuales, por lo que no se va
a implementar antes de tres o cuatro años.

En el programa de oxígeno, habrá que pensar en la asistencia ventilatoria

domiciliaria, para que algunos niños se puedan reintegrar a su casa con un
ventilador no invasivo. La tecnología existe, pero falta un programa que permita
hacerlo en forma regular y sistemática a lo largo del país.

En el caso de los niños con fibrosis quística, para poder salvar su vida deberán
someterse a trasplante pulmonar Y quedan varias tareas especiales como
promoción, capacitación, educación comunitaria y búsqueda de factores de
riesgo, que son permanentes en la marcha del programa.

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Por último, un comentario sobre el VRS en la Región Metropolitana, que en
2003 se comportó casi igual que en los dos años anteriores: parte con un
aumento de los casos, en la semana siguiente se superan los 100 casos, dos
semanas después se alcanza el peak, con más de 200 casos de VRS por
semana, y luego comienza el descenso. Esto se traduce en una sobrecarga
asistencial que dura al menos 4 semanas.

Girardi afirmaba que el paciente más interesante no es el que está en el

hospital sino el que acude a la atención primaria.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS:

En conclusión, el Programa IRA, aún está vigente y con metas hasta el año
2020, es importante reconocer sus orígenes y quienes dieron el puntapié inicial,
evaluando objetivos, los cuales al día de hoy es un programa de salud modelo,
incluso desplazando a la OPS.

Este informe hizo visualizar de una forma global y completa las aristas por las
cuales se comenzó y aun no se desiste de este modelo de política de salud
pública, creada y evidenciada en pacientes de nuestro país, sin bibliografías
extranjeras y datos bases de pacientes extranjeros, es por eso que es tan
autentica y valiosa, e incluso replicada en otros países para tomar decisiones y
avanzar en el progreso de diagnóstico, tratamiento, prevención y principalmente
reduciendo las tasas de muerte en nuestro País.

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 BIBLIOGRAFÍA

ATENCIÓN PRIMARIA
Medwave 2004 May;4(4):e1932 doi: 10.5867/medwave.2004.04.1932
Programa IRA del Ministerio de Salud de Chile
ARI Program of the Ministry of Health of Chile
Pedro Astudillo

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