PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK
Jl. Raya Kediri –Blitar 304 Kec. Kandat Kab. Kediri Pos64173,Telp.0354-478893
KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLABAK KABUPATEN KEDIRI

NOMOR : 446 / /418.48.3.084/2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BLABAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

Menimbang :: a.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 No
89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan Akreditasi Puskesmas Panarukan
KEDUA : Menetapkan Susunan Tim Akreditasi Puskesmas Panarukan
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Panarukan
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

4. PedomanPenyusunanDokumentasiAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama, DirektoratJenderalBinaUpayaKesehatan,
DirektoratBinaUpayaKesehatanDasar, Tahun 2015.
 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 24 Tahun 2008,
tentangOrganisasidan Tata KerjaDinasKesehatan;

6. PeraturanBupati Kediri Nomor 50Tahun 2018

tentangPenjabaranTugasdnFungsiDinasKesehatan;

7. KeputusanKepalaDinasKesehatanKabupaten Kediri Nomor 446/138/

418.48/ 2014 tentang Pemberian ijin Operasional kepada UPTD Puskesmas
di Kabupaten Kediri.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Akreditasi UPTD

PuskesmasBlabakDinasKesehatanKabupaten Kediri,
dengansusunankeanggotaansebagaimanatercantumdalamLampiran I yang
merupakanbagiantidakterpisahkandariKeputusanini.

KEDUA : Tugas Tim AkreditasisebagaimanadimaksudDiktumKESATU

,tercantumdalamlampiran II yang
merupakanbagiantidakterpisahkandariKeputusanini.

KETIGA : DalammelaksanakantugassebagaimanadimaksudDiktumKEDUA , Tim

sebagaimanadimaksudDiktum KESATU bertanggungjawabkepadaKepala
UPTD PuskesmasBlabakDinasKesehatanKabupaten Kediri.

KEEMPAT : Hal – hal yang berkaitandengankegiatantersebutdiatasdibebankanpadaanggaran

BLUD UPTD PuskesmasBlabakDinasKesehatanKabupaten Kediri.

KELIMA :
Keputusaniniberlakupadatamggalditetapkandenganketentuanapabiladikemudia
nhariternyataterdapatkekeliruanakandiadakanperubahandandibetulansebagaima
namestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Padatanggal : - - 2015.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLABAK

KABUPATEN KEDIRI

dr. BUDI SETYONO

Pembina Tingkat I
NIP. 19620321 198902 1 001
TEMBUSAN, disampaikankepada :

1, KepalaDinasKesehatanKabupaten Kediri
2. Tim AkreditasiDinasKesehatanKab. Kediri
3. Ketua dan anggota Tim AkreditasiPuskesmasBlabakKab. Kediri
4. Pertinggal
 Lampiran I
KeputusanKepala UPTD PuskesmasBlabak
Nomor : 446/ /418.48.3.084/2015
Tanggal :Desember 2015.

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BLABAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

1. Ketua : dr. Budi Setyono

2. Sekretaris : Moh, Turmudi, SH.
3. Pokja I ( PenyelenggaraanManajemenPuskesmas )
Kordinator Admin : Moh. Turmudi SH.
Sekretaris : SeptyoNugroho
AnggotaBabI : SeptyoNugroho
Rustamaji
Bab II : ErliIndriati, Amd.Kes
EmyKusmiatin
Witoyo
Bab III : Indah Hidayati, SKM.
ArsihAntuni
EkoMasjiono

4. Pokja II ( PenyelenggaraUpayaKesehatanMasyarakat )
Koordinator : Mulyani, S,Kep. Ners.
Sekretaris : YayukWidayati, SST.
Anggota Bab IV : Debora Sujiawati, SST.
WiwikSulistyowati, SST.
Krismiati, S.S.Trep.
LilikErnawati, S.ST.
Bab V : Mulyani, S.Kep.Ners.
Nuraida , SST.
EvyWahyu Lestari, SST.
YayukYulianah , SST.
Bab VI : RinaHerawatiPurba, Amd. Keb.
UntungWidodo
ElysabethDwiSaputri, Amd.Kep.
Sulistyowati, SST.
 ArifahCahyani, SST.,M.Kes.

5. Pokja III ( PenyelenggaraanUpayaKesehatanPerorangan / PelayananKlinis )

Koordinator UKP : DediKuswoyo, Amd. Kep.
Sekretaris : Tri Ari Suci K., Amd.Kep.
AnggotaBab VII : ElysabethDwiSaputri,Amd. Kep.
MenukSupiah, Amd, Kep.
Tri Ari SuciKurniawan, Amd. Kep.
Bab, VII : TututAsih P.,Amd. KL.
UlfaKhususi H., SST.
Karyanto ,Amd. Kep.
Pi RetnoArina
Bab VI : DediKuswoyo, Amd. Kep.
EtyEndrawati, SST.
Sumarna

Kepala UPTD PuskesmasBlabak

Dr. BUDI SETYONO

NIP. 19620321 198902 1 001

Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Blabak
Nomor : 446 / /418.48.3. 084/2015.
Tanggal : Desember 2015.

TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BLABAK

TUGAS POKOK

Tugas Pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu puskesmas Blabak melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktifitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standard akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/ pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penetapan standart akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an dokumen, dan lain – lain
yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen – dokumen yang perlu dipersiapkan di puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
2. Rencana Lima Tahun Puskesmas.
3. Pedoman/ Manual Mutu.
4. Pedoman/ Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standart Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan(RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing – masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing – masing (UKM)
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap – tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/ upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standart Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
 4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Kesehatan Pasien

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan Proses Akreditasi
Puskesmas.
Sekertaris : Menyiapkan, Membuat dan Memersiapakan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II, dan III.
Anggota : Merencanakan, Melaksanakan dan Mengevaluasi standart akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelengaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan manajemen puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas(PMP)

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master bab IV, V , VI
Anggota : melaksanakan, dan mengefaluasi standart akreditsi puskesmas pada :
Bab IV : Upaya kesehatan masyakat yang berorientasi sasaran (OKMBS)
Bab V : Kepemimpinan dan manajemen upaya kesehatan masyarakat ( KMUKM)
Bab VI: Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan Tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelengaraan pelayanak klinis/ upaya kesehatan perorangan.
Sekretaris : Mengarsipkan Dokumen Akreditasi pada bagian penyelengaraan pelayanan klinis/
upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master bab VII, VIII,
IX.
Anggota : Merencakana, Melaksanakan dan Mengevaluasi standart akreditasi Puskesmas
pada :
Bab VII : Layanan Klinis yang berorientasi pada pasien ( LKBP)
Bab VIII : Manajemen penunjan layanan Klinis ( MPLK )
pBab IX: Peningkatan mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

Kepala UPTD Puskesmas Blabak

Dr. BUDI SETYONO

NIP. 19620321 198902 1 001