DOKUMEN KUALIFIKASI

CV. BINTANG BERSINAR

PEKERJAAN :
SUPERVISI REHABILITASI DI. TINALUN KEC. PRINGAPUS
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elza Nuroktavia Yuliyanto
No. Identitas : 33.7409.501093.0001
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. BINTANG BERSINAR
Dan atas nama
Alamat : Villa Payung Indah A-30 Pudakpayung Semarang
Telepon/ Fax: (024) 86042332
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Pendirian Perusahaan Nomor 26, Tanggal 19 Februari 2014, Notaris MUSTARI
SAWILIN, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Perusahaan saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahaanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;

7. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. BINTANG BERSINAR

Status Perusahaan : PUSAT

2. Nomor Telepon / Fax : 024 – 86042332
Nomor E- mail : -

Alamat Perusahaan Villa Payung Indah A-30 Pudakpayung Semarang

3. 024 – 86042332
Nomor E- mail

Alamat Kantor Pusat : -

4. No. Telepon / Fax : -
Nomor E-mail : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
Perusahaan
a. Nomor Akte : 26 (dua puluh enam)
b. Tanggal/Bln/Thn : 19 Februari 2014
c. Nama Notaris : Okta Christiyanto, SH, M.Kn.
d. Tanggal Pengesahan : -

2. Akte Perusahaan Terakhir

a. Nomor Akte : 03 (tiga)
b. Tanggal/Bln/Thn : 03 Februari 2017
c. Nama Notaris : Okta Christiyanto, SH, M.Kn
d. Tanggal Pengesahan : -

C. PENGURUS
1. Komisaris/Pengawas pada Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Elza Nuroktavia Y 33.7409.501093.0001 Direktur

2. Sofa Navarawal Z 33.2214.260988.0001 Komanditer

D. IJIN USAHA DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 1.3374.3.019511.024225

Masa berlaku ijin usaha : 16 Juni 2017 - 07 April 2020
Instansi pemberi ijin usaha : BPPT Kota Semarang
Klasifikasi Usaha : Pengawasan Rekayasa
Nomor TDP : 11.01.3.70.19586
E. IJIN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)

Nomor SBUJK : 2.3374.14.086.1.11.024225

Masa Berlaku Ijin Usaha : 08 April 2017 - 07 April 2020
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga Pengembangan Jasa Konsruksi

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk
CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat %

1. Elza Nuroktavia Y 33.7409.501093.0001 Singotoro III/17 Semarang 50 %

2. Sofa Navarawal Z 33.2214.260988.0001 Gebugan RT 05/01 Bergas 50 %
Kab. Smg

2. Pajak

1.Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.637.614.2.517.000

2.Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 2018

Nomor : 35142306403190728901
Tanggal masuk : 28 Maret 2019

3. Laporan Bulanan PPh Psl 21/26 :

Laporan Bulanan PPh Psl 25
Laporan Bulanan PPN
H. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun

No Nama Tgl/bln/th lahir Pendidikan
Spesialisasi Kerja (tahun) Manajerial Sertifikat/Ijasah
1 2 3 4 5 6 7

1 Agus Puja Sukaca, ST 22 September 1974 S1 Sipil Sipil 10 Koordinator Tim 2001/2018
2 Arif Yuliadi 24 Juli 1983 SMK Sipil 10 Pengawas 2002
3 Agus Winarti 15 Agustus 1988 SMK Admimistrasi 5 Administrasi 2008
I. Data Peralatan

Kapasitas/out
Jenis Peralatan / Merk dan Tahun Kondisi
No Jumlah put pada saat Lokasi Bukti
Perlengkapan Type Pembuatan Baik/Rusak
ini Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Komputer 1 Dual Core Intel 2012 Baik Kantor Milik Sendiri
2 Printer A4 1 - Canon 2013 Baik Kantor Milik Sendiri
3 Printer A3 1 - Canon 2013 Baik Kantor Milik Sendiri
4 Scanner 1 Canon 2012 Baik Kantor Milik Sendiri
5 Laptop 1 Dual Core Asus 2011 Baik Kantor Milik Sendiri
 J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir

Bidang/
Nama Paket Pekerjaan
No. SubBidang Lokasi Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telp. No. / Tanggal Nilai Tanggal
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Semarang, 25 Juni 2019

CV. BINTANG BERSINAR

Elza Nuroktavia Yuliyanto

Direktur