PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

 A- Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian, dan mandi.
 B- Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
 C- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
 D- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
 E- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
 F- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
dan satu fungsi tambahan.
 G- Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 Lain-lain---Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Keterangan Indeks Katz

Mandi
 Mandiri: Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
 Tergantung: Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, tidak mandi sendiri.
Barpakaian
 Mandiri: Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, mengancing/mengikat pakaian.
 Tergantung:Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

Ke kamar kecil
 Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.
 Tergantung:menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
Berpindah
 Mandiri:Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
  Tergantung:Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu atau lebih perpindahan.

Kontinen
 Mandiri:Berkemih dan defekasi seluruhnya dikotrol sendiri
 Tergantung:Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, enema, pembalut
(diapers)
Makan
 Mandiri:Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
 Tergantung: Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, makan parenteral/enteral

Kesimpulan :Hasil pengkajian Pengkajian Status Fungsional( Indeks Kemandirian Katz )pada
Ny. E adalah A yaitu Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ? 

2 Hari apa sekarang ? 

3 Apa nama tempat ini ? 

4 Dimana alamat anda? 

5 Berapa umur anda ? 

6 Kapan anda lahir ?(min. tahun lahir) 

7 Presiden Idonesia Sekarang? 

8 Siapa Presiden Indonesia Sebelumnya? 

9 Siapa nama ibu anda? 

10 Kurangi 3 dar 20 dan terus kurangi 3 dari masing-masing hasil 

angkanya sampai habis
SKOR TOTAL 3

Kesimpulan: hasil pengkajian pengkajian fungsi kognitif ( SPMSQ ) pada Ny. E adalah 3 yang artinya
Kerusakan Intelektual Ringan

Keterangan skor KESALAHAN

 0-2 : Fungsi Intelektual utuh
 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
 8 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 ORIENTASI Max.Score : 10

Sekarang tanggal berapa ? Tanggal 0

Sekarang Bulan apa? Bulan 1

Sekarang tahun berapa ? Tahun 1

Sekarang hari apa ? Hari 1

Sekarang Musim apa ? Musim 1

Apa nama RS/Tempat ini ? RS/ Klinik/ Tempat 0

Sekarang di lantai berapa ? Lantai 1

Sekarang di kota mana? Kota 1

Sekarang di Negara mana? Negara 1

Sekarang di state mana ? State 1

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

2 REGISTRASI Max. Score : 3

Tanyakan klien jika ingin menguji memori Bola 1

nya, sebutkan nama 3 objek yang tidak
berhubungan, dengan jelas dan lambat. Bendera 1
Minta klien untuk mengulanginya.
Pengulangan pertama menentukan nilai,
tetapi tetap mengatakan sampai klien dapat Pohon 0
mengulang ketiganya, lakukan sampai 6
kali percobaan.
2

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

3 PERHATIAN DAN KALKULASI Max. Score : 5

Minta klien hitung mundur dari 100 dikurangi 93 atau “a” 1

dengan 7. Hentikan setelah 5 pengurangan.
ATAU : minta klien untuk mengeja kata 86 atau “I’ 1
“dunia” dengan mundur. Nilai adalah jumlah
huruf dalam susunan yang benar 79 atau “n” 1

72 atau “u” 1

65 atau “d” 1

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

4 MENGINGAT Max. Score : 3

Minta klien untuk menyebutkan kembali Bola 1

tiga kata yang sebelumnya ditanyakan
pada poin 2 Bendera 1
 Pohon 0

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

5 BAHASA Max. Score : 9

Tunjukkan jam tangan, dan tanyakan pada klien Jam tangan 1

“Apakah ini?”
Ulangi untuk Pensil Pensil 1

Minta klien untuk mengulangi kalimat “jika, dan, Mengulangi 0

atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah 3 langkah Ambil secarik kertas dengan 1
tangan kanan
Lipat menjadi dua 1

Taruh di lantai 1

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

Minta klien untuk membaca dan ikuti perintah Menutup mata 1

(perlihatkan baca’an), katakan pada klien “Tutup mata
anda”
Tuliskan satu kalimat dari apa yang tadi dilihat Menuliskan kalimat 1
 Menyalin gambar (poligon komples) Menyalin gambar 1

TOTAL SKOR

Keterangan Skor
 23 – 30 : Normal
 19 – 23 : Border line
 < 19 : Impaired

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
TIDAK YA
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA

5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK

SETIAP SAAT?

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA

AKAN TERJADI PADA ANDA?

7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK

BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA

KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?

10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA

DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?

11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK

SEKARANG MENYENANGKAN?

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA

PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK

14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA

ADA HARAPAN?

15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA

KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA RS/PANTI/SASANA : STW RIA PEMBANGUNAN

ALAMAT RS/PANTI/SASANA :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :

I. IDENTITAS
A. Nama : Ny. E
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 81/ Bukit Tinggi, 26 Desember 1938
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan: Janda (cerai meninggal)
F. Pendidikan terakhir: S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
G. Pekerjaan terakhir: Ibu Rumah Tangga
H. Alamat rumah : Pamulang permai blok C30 No. 1 Rt 06/11, Tanggerang Selatan

II. ALASAN TETAP MEMILIH TINGGAL BERSAMA

KELUARGA:
Klien mengatakan bahwa anak anaknya sudah berkeluarga dan tinggal jauh sehingga
mereka tidak dapat mengurus dan menemani klien sepanjang waktu. Selain itu klien juga
mengatakan bahwa dirinya ingin mempunyai teman sesama lansia.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Klien mempunyai riwayat penyakit TB paru tetapi sudah sangat lama, klien juga
mempunyai riwayat post stroke 1 tahun yang lalu dan sudah berobat di Amerika. Selain itu
klien juga mempunyai riwayat operasi mata katarak dimata sebelah kanan 6 bulan yang lalu
di RS Cimahi.
Untuk saat ini klien mengatakan kakinya sering terasa sakit dan bengkak jika berdiri terlalu
lama.
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
 Klien mengatakan bahwa ayahnya juga pernah mengalami katarak seperti dirinya.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan
Klien mengatakan makan 3 x sehari dan terkadang makan cemilan saat waktu senggang.
Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai alergi terhadap semua jenis ikan laut.
A.2. Pola Minum
Klien mengatakan bahwa dirinya minum air putih sekitar 1,5 liter perhari, klien tidak
suka minum kopi dan terkadang klien minum teh hangat dipagi hari.
A.3. Pola Tidur
Klien mengatakan dirinya tidur siang selama 1 jam, untuk tidur malam klien biasa tidur
dari jam 23.00 – 04.00 WIB. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah terhadap pola
tidurnya.
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
Klien mengatakan biasa BAB 1 – 2 x/hari dengan konsistensi setengah padat berwarna
kecoklatan. Untuk BAK biasanya 3 -5 x/hari berwarna jernih dan kadang kekuningan.
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah terhadap pola eliminasinya.
A.5. Kebersihan diri
Klien mengatakan mandi 2x/hari, keramas 2 hari sekali. Penampilan klien bersih dan
rapi.

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi
Setelah dilakukan pengkajian, klien kooperatif dan menjawab semua pertanyaan. Klien
bersikap terbuka saat ditanyakan tentang kehidupan keluarganya.
C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara klien,klien tampak dekat dengan
keluarganya. Keluarga biasa menjenguk klien 1 kali sebulan saat sedang libur kerja.
C.2. Hubungan Antar Penghuni
 Klien mampu bergaul dengan baik bersama orang – orang dilingkungan tempat
tinggalnya.
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain
Klien mampu berinteraksi dan berhubungan baik dilingkungan sekitarnya.
D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
Klien beragama islam dan melaksanakan shalat 5 waktu
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan
Klien biasanya langsung menuju fasilitas kesehatan saat dirinya merasa sakit serta patuh
minum obat
E. Aktifitas sehari-hari
04.00: bangun tidur
04.30: mandi
05.00: shalat shubuh
07.00: sarapan
08.00: olahraga, senam
09.30: mencuci pakaian
10.00: istirahat – menonton TV
12.00: makan siang
13.00: tidur siang
F. Rekreasi
Klien mengatakan jarang berekreasi biasanya klien hanya menonton tv saja sebagai
hiburan

G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Keadaan umum : baik
o Kesadaran : composmentis
o Suhu :
o Nadi :92
o Tekanan darah :110/70mmHg
 o Pernafasan :
o Tinggi badan :160
o Berat badan :46

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala:
o Rambut
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
2. Leher:
3. Dada / Thorax
o Dada.
o Paru-paru
o Jantung
4. Abdomen
5. Muskuloskeletal
6. Lain-lain

H. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

o DIAGNOSA MEDIS
o LABORATORIUM
o TERAPI MEDIS
 LAPORAN HARIAN

InisialMahasiswa
Nama Klien: : ……………………….. Tanggal :…………………………..
Rumah SakitMedis: : ……………………….
Diagnosis Ruang :………………………….

S (Data Subyektif): - klien mengatakan sulit berbicara

O (Data Obyektif): - klien mempunyai riwayat post stroke

- Klien tampak sulit saat berbicara

A (Diagnosis Keperawatan): - hambatan komunikasi verbal b/d gg.fisiologis (afasia

post stroke)

I (Implementasi):

E (Evaluasi):
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-FKK-UMJ