Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya, RT 1/RW 3 Kel. Pondok Pucung Kec. Pondok Aren - Tangerang Selatan
Tlp. 08119927976 Email : pkmpondokpucung@gmail.com

KOTA TANGERANG SELATAN


KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
UPT. PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya, RT 1/RW 3 :Kel.
NOMOR Pondok Pucung Kec. Pondok Aren - Tangerang Selatan
445.4/025/PKMPDPC/2018
Tlp. 08119927976 Email : pkmpondokpucung@gmail.com
TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di


Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang sesuai standar, perlu
ditetapkan Pelayanan Rekam Medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung tentang Pelayanan
Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;


2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama : Menentukan pelayanan rekam medis sebagaimana terlampir dalam


keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 5 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PONDOK PUCUNG

SUMINAH
Daftar lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pondok Pucung
Nomor : 445.4/025/PKMPDPC/2018
Tentang : Pelayanan Rekam Medis

A. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi

No Kode ICD X Uraian

1 Penyakit infeksi dan parasitik tertentu

A dan B A01.0 : Thypoid Fever B00.9 : Herpes Simplex


A09 : Diarrhea B01.9 : Varicella
A09.9 : Gastroenteritis B05.9 : Campak / Morbili
A15 - A19 : Tuberculosis B06.9 : Rubella
A50.9 : Syphilis B17.9 : Viral Hepatitis
A82.9 : Rabies B26 : Mumps / Parotitis
A91 : DHF

2 Neoplasma ( Tumor )

C dan D C07 : Parotid Gland


C50.1 : Neoplasm Central Portion of Breast
C50.9 : Neoplasm of Breast

3 Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan yang

D melibatkan mekanisme imunitas

D00.0 : In situ neoplasm of lip


D01.2 : In situ neoplasm of rectum
D09.0 : In situ neoplasm of bladder
D56.9 : Benign neoplasm of Thalasemia
D64.9 : Benign neoplasm of Anemia

4 Penyakit endokrin,nutrisional dan metabolik


E E10 - E14 : Diabetes Mellitus E67.0 : Hypervitaminiosis A
E16 : Hypoglicemia E78.- : Dyslipidemia / Kolestrol
E40 - E46 : Malnutrition

5 Gangguan mental dan prilaku

F F06.0 : Hallucinosis Organic F40.9 : Phobia


F20.0 : Schizophrenia paranoid F43.9 : Stress reaction
F29 : Psychosis F70 - F79 : Mental Retardation
F39 : Depression (Mild)

6 Penyakit sistem saraf

G G03.9 : Meningitis G51.0 : Bell's Palsy


G04.9 : Enchephalitis G72.9 : Myophaty
G40.9 : Epilepsy G80.9 : Celebral Palsy

7 Penyakit mata dan adneksa mata

H H00.0 : Hordeolum
H52.4 : Presbyopia
H10.3 : Conjungtivitis (acute)

8 Penyakit telinga dan prosesus mastoid

H H60.9 : Otitis Eksternal H66.0 : OMSK


H61.2 : Cerumen (impacted) H66.9 : OMA
H83.0 : Labyrinhitis H81.4 : Vertigo (central origin)
H93.1 : Tinnitus

9 Penyakit sistem sirkulasi (peredaran darah)

I I01.2 : Myocarditis (acute)


I09.9 : Rheumatic Heart Desease I33.9 : Endocardium (acute)
I10 - I15 : Hypertensive Desease I49.9 : Arrythmia
I11.9 : HHD I50.0 : CHF
I20 - I25 : Ischemic Heart Desease I64 : Stroke
I70.0 : Arterosclerosis (aorta) I95.9 : Hypotension

10 J Penyakit sistem respirasi (pernapasan)


J02.9 : Pharyngitis acute J40 : Bronchitis
J06.9 : ISPA J44.9 : PPOK
J18.9 : Pneumonia J45.9 : Asthma
J30.4 : Rhinitis Allergic J90 : Pleura Effusion
J32.9 : Sinusitis Chronic

11 Penyakit sistem digestif

K K00.6 : Disturbances in Tooth Eruption


K01.1 : Impacted Teeth K20 : Esophagitis
K03.2 : Erosion Teeth K08.3 : Retained Dental Root
K04.0 : Pulpitis K30 : Dyspepsia
K05.1 : Gingivitis K40.9 : Inguinal Hernia
K08.1 : Loss of Teeth K65.9 : Peritonitis

12 Penyakit kulit dan jaringan bawah kulit

L L01.0 : Impetigo
L30.9 : Dermatitis
L74.3 : Milliaria
L80 : Vitiligo

13 Penyakit otot, kerangka tulang dan jaringan ikat

M M13.9 : Arthritis M60.9 : Myositis


M15 - M19 : Arthrosis M79.1 : Myalgia
M54.5 : Low Back Pain

14 Penyakit sistem genitourinaria

N N41.9 : Prostotitis N45.9 : Orchitis


N42.0 : Calculus of prostate
N80.9 : Endometriosis

15 Kehamilan, persalinan-kelahiran dan nifas

O O00.0 : Abdominal Pregnancy O24.9 : Diabetes in Pregnancy


O00.9 : Ectopic pregnancy O42.9 : KPSW
O21.0 : HEG (Mild) O80.9 : Spontaneus Delivery
O22.4 : Hemorrhoid in pregnancy
16 Kondisi-kondisi tertentu dimulai dalam periode perinatal

P P07.1 : Low weight birth


P21.9 : Ashitia birth
P29.2 : Neonatal hypertension

17 Malformasi, deformasi dan abnormalitas kromosomal yang kongenital

Q Q00.0 : Anencephaly
Q02 : Microsephaly
Q05.9 : Spina bipida
Q25.3 : Stenosis of aorta

18 Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis laboratoris yang abnormal.


NEC (not elswhere)
R
R00.0 : Tachycardia R31 : Hematuria
R07.4 : Chest pain R33 : Retentio urine
R10.0 : Acute abdomen R52.9 : Pain
R25.1 : Tremor

19 Cedera, keracunan dan konsekuensi-konsekuensi lain akibat sebab luar


(injury)
S-T
S02.2 : Fractur of nasal / bone T18.0 : Foreign body of mouth
S01.9 : Open wound of head T16 : Foreign body in ear
S05.7 : Avulsion of eye T17.1 : Foreign body of nostril
S05.9 : Injury of eye

20 V –W-X-Y Sebab-sebab luar mortalitas dan morbiditas

21 Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan


fasilitas pelayanan kesehatan seperti check-up
Z
Z00.0 : Examination medical
Z32.0 : Examination pregnancy not confirmed
Z32.1 : Examination pregnancy confirmed
Z38.0 : Singleton born in hospital
B. Pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis

Daftar pembuakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

PF Pemeriksaan Fisik

BB Berat Badan

TB Tinggi Badan

TD Tekanan Darah

S Suhu

N Nadi

RR Respiratory Rate

DBN Dalam Batas Normal

APS Atas Permintaan Sendiri

Presbo Presentasi bokong

Presmuk Presentasi muka

Preskep Presentasi kepala

2. Diagnosis

1. POLI UMUM DM Diabetes Mellitus

NIDDM Non Insunsulin Dependent Diabetes


mellitus

DB Demam Berdarah

DBD Demam Berdarah Dengue

DD Demam Dengue

ISK Infeksi Saluran Kemih

Go Gonorrhoe

CRF Chronic Renal Failure

GNA Gromerulonefritis Akut


GNK Gromerulonefritis kronik

TB Tuberculosis

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Br Bronchitis

DC Decompensasi Cordis

ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas

RA Remathoidatritis

AMI Akut Myocard Infark

OMA Otitis media akut

OMP Otitis media perforate

OMK Otitis media kronik

SN Syndrom Nekrotic

CC Common Cold

HT Hypertensi

Pn Pneumonia

NP Non Pneumonia

GEDS Gastroentritis Dehidrasi Sedang

DHF Dengue Hemoragic fever

CKR Cedera Kepala Ringan

OBS Observasi

CKB Cedera Kepala Berat

2.POLI KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini

KET Kehamilan Ektopik Terganggu

HDK Hipertensi Dalam Kehamilan

PAP Perdarahan Ante Partum

DKP Disproporsi Kepala Panggul

Inpartu Intra partum


Ab Abortus

3. POLI GIGI Pulp Pulpitis

GP Gangren Pulpa

GR Gangren Radix

Perst Persistensi

Abs Abses

Pd Periodontitis

CKR Cedera Kepala Ringan

CKB Cidera Kepala Berat

Frc Fractur

3. Laboratorium Hb Haemoglobin

BTA Bakteri Tahan Asam

Golda Golongan Darah

GDS Gula Darah Sewaktu

HCG test Human Chorionic Gonadotropin

Tg Trigliserid

HbsAg Hepatitis B antigen

OT SGOT

PT SGPT

CT Clooting time

BT Blooding time

A.U Asam Urat

Mal Malaria

LED Laju Endap Darah

UR Urin rutin

DR Darah Rutin
4. Farmasi

PCT Paracetamol

GV Gentian Violet

TM Tetes Mata

SM Salep Mata

SK Salep Kulit

PK Kalium Permanganat

Dexa Dexamethason

MpPulv Dibuat dalam sediaan puyer

AC Antec Cunam (sebelum makan)

PC Post Coenum (sesudah makan)

Syr Syrup

Supp Supositoria

Vag tab Vaginal tablet

Dtd Dalam tiap dosis

Gtt tetes

ISDN Iso Sorbid Dinitrat

Bicnat Bicarbonat Natrikus

THP Tri Hexil Penidil

HPD Hallo peridol

IM Intra Muskuler

IC Intra Cutan

IV Intra Venous

SL Sub Lingual
C. Akses Terhadap Rekam Medis

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP


REKAM MEDIS

NO TENAGA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

1 Medis Dokter
Dokter gigi

2 Paramedis Bidan
Perawat
Rekam Medis

3 Farmasi Apoteker

4 Kesehatan masyarakat Sanitarian


Penyuluh kesehatan

5 Gizi Nutrisionis

6 Laboratorium Analisis

D. Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi


Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bentuk rekam medis dalam berupa
manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai sesuai
ketentuan. Untuk itu setiap pasien memiliki satu rekam medis dan metode identifikasi
yang diterapkan dan relative tidak berubah berupa nama dan tanggal lahir pasien.

E. Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis

1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
a. Sistem pengkodean untuk dalam wilayah
01 – 0001 - 01
1 2 3
Keterangan :

1. Dua digit pertama : Kode kelurahan/wilayah Pondok Pucung

2. Empat digit kedua : Nomor urut


3. Dua digit ketiga : Nomor urut keluarga pasien

b. Sistem pengkodean untuk luar wilayahPondok Pucung


99 – 0001 – 01
1 2 3
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode luar kelurahan/wilayah Pondok Pucung
2. Empat digit kedua : Nomor urut
3. Dua digit ketiga : Nomor urut keluarga pasien

c. Sistem pengkodean untuk luar wilayah Tangerang Selatan

00 – 0001 – 01
1 2 3
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode luar wilayah tangerang selatan
2. Empat digit kedua : Nomor urut
3. Dua digit ketiga : Nomor urut keluarga pasien

2. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS


a. Berkas rekam medis pasien disimpan oleh petugas rekam medis sesuai
dengan kode wilayah tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan
nomor indeks pasien
b. Berkas rekam medis di simpan dalam personal folder
c. Personal folder di simpan pada rak penyimpanan.

3. DOKUMENTASI REKAM MEDIS


a. Pasien yang terdaftar di UPT Puskesmas Pondok Pucung dicatat di dalam
buku
register pasien sesuai wilayah tempat tinggal pasien.
b. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indeks pasien, sesuai kode
wilayah.

F. Penyimpanan Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien Rawat Inap


1. Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 5 (slima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan


1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
3. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. Rekam medis pasien di masukan kedalam personal folder dan disimpan pada
rak penyimpanan.

G. Isi Rekam Medis

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

a. POLI UMUM
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. Anamnesa (subjektif)
d. Pemeriksaan fisik (Objektif)
e. Diagnosis/masalah (Assesment)
f. Terapi dan tindakan (Planning)
g. Tanda tangan pemeriksa

b. POLI KIA
a. Identitas
b. Anamnesa : fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Paraf petugas

c. POLI ANAK
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. Tanggal kunjugan
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa
f. Terapi dan tindakan
g. Paraf

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:


a. identitas pasien;
b. Anamnesa;
c. Vital sign;
d. Pemeriksaan;
e. Catatan dokter dan catatan perawat
f. Diagnosa (datang dan pulang)
g. Terapi
h. Keadaan pulang
3. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

H. Menilai Kelengkapan Rekam Medis

Adapun tabel yang digunakan dalam menilai kelengkapan rekam medis yaitu

Jumlah Pasien Hasil Evaluasi

Tgl BPU Gigi KIA Nama Petugas Lengkap Tidak Lengkap Tindak Lanjut Paraf

I. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Rekam medis merupakan berkas yang wajib di jaga kerahasiaannya.


b. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
c. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan.
d. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
e. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

J. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis


1. Penyusutan (Retensi)
a. rekam medis berada pada sarana pelayanan kesehatan bukan rumah sakit,
wajib disimpan minimal 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat.
b. Setelah batas waktu tersebut dilewati, maka rekam medis dapat
dimusnahkan.

2. Pemusnahan
Proses penghancuran secara fisik berkas rekam medis inaktif yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya dengan cara membakar habis, mencacah,
daur ulang sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya.

Ketentuan :
a. Buat tim pemusnah dengan SK Kepala Puskesmas
b. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tidak dimusnahkan,
disimpan dalam jangka waktu tertentu
- Ringkasan masuk dan keluar
- Ringkasan klinis atau resume
- Lembaran persetujuan
- Identifikasi bayi baru lahir
- Surat keterangan lahir atau meninggal
c. Berkas rekam medis in aktif yang dapat dimusnahkan dibuat daftar
pertelaannyadan dilaporkan ke Kepala Puskesmas
d. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
e. Pemusnahan dilakukan secara total sehingga tak dapat dikenali lagi baik isi
maupun bentuknya. Pelaksanaan pemusnahan itu dapat dilakukan oleh
pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah rekam medis.
f.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 5 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PONDOK PUCUNG

SUMINAH