Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU RM.

23(EDUKASI)
Jln. Kol. Wahid Udin LK. 1 Kayuara

Nama :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal lahir :
No.RM :

PETUNJUK : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
DATA PASIEN

Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri*


Bahasa :  Indonesia  Asing : .....................  Daerah ……………………
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S-1  Lain-lain ……....
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang
Hambatan Belajar :  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif terbatas
 Motivasi kurang  Emosional  Pendengaran terganggu  Gangguan Bicara
 Fisik Lemah  Budaya/Agama/Spritual  Lain-lain ……………….
Kesediaan Pasien untuk di Edukasi :  Bersedia  Tidak
Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan
Kebutuhan Edukasi :  Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan  Diet dan Nutrisi
 Prosedur Pemeriksaan Penunjang  Prosedur Pemberian Informed Consent
 Kondisi kesehatan, Diagnosis pasti dan Penatalaksanaanya
 Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya.
 Penggunaan alat medis yang aman  Manajemen Nyeri
 Cuci Tangan yang benar  Tehnik Rehabilitasi  Bahaya Merokok
 Rujukan Edukasi  Lain-lain : ................................

B. EDUKASI

KODE TTD & NAMA JELAS


MATERI EDUKASI LEAFLET LAMA HASIL TGL PEMBERI PASIEN /
TGL & BERDASARKAN KEBUTUHAN EDUKASI VERIFIKASI RE-EDUKASI / EDUKASI KELUARGA
JAM (MENIT) RE- (HUBUNGAN)
EDUKASI DEMONSTRASI
Administrasi, ruangan, Hak oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
dan Kewajiban Pasien
oRe-Demonstrasi
Hak untuk berpartisipasi oSudah Mengerti
pada proses pelayanan oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Bahaya merokok oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Cuci Tangan yang benar oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Penggunaan alat medis oSudah Mengerti
yang aman oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Kondisi kesehatan oSudah Mengerti
Diagnosis pasti dan oRe-Edukasi
Penatalaksaanya oRe-Demonstrasi
Prosedur Pemeriksaan oSudah Mengerti
Penunjang oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
. Manajemen Nyeri ( Berat oSudah Mengerti
dan Sedang) oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Diet dan Nutrisi oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Penggunaan obat secara oSudah Mengerti
efektif dan aman, efek oRe-Edukasi
samping oRe-Demonstrasi
Interaksi obat oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Tehnik Rehabilitasi oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU RM. 23(EDUKASI)


Jln. Kol. Wahid Udin LK. 1 Kayuara

KODE TTD & NAMA JELAS


MATERI EDUKASI LEAFLET LAMA HASIL TGL PEMBERI PASIEN /
TGL & BERDASARKAN KEBUTUHAN EDUKASI VERIFIKASI RE-EDUKASI / EDUKASI KELUARGA
JAM (MENIT) RE- (HUBUNGAN)
EDUKASI DEMONSTRASI
oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Prosedur pemberian
informed consent

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi
Manajemen Nyeri ( ringan)

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi

oSudah Mengerti
oRe-Edukasi
oRe-Demonstrasi