Anda di halaman 1dari 22

Fadli Arifianto

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


PURI BETIK HATI
Bandar Lampung
2013
DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................ i


Daftar Isi ...................................................................................................... ii
Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis .............................................................................................. iii
Kata Pengantar ........................................................................................... iv
Falsafah ...................................................................................................... v
Motto, Visi & Misi ...................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..................................................................... 1
B. Pengertian Rekam Medis ...................................................... 2
C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis ............................... 3
D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis ....................................... 4
E. Sifat dan Isi Rekam Medis ................................................... 6

BAB II FORMULIR REKAM MEDIS


A. Formulir Rekam Medis RSIA PURI BETIK HATI ............. 8
B. Penggandaan Formulir ......................................................... 10
C. Revisi & Format Baru Formulir ........................................... 11
D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis ....... 11

LAMPIRAN....................................................... ......................................... 12
Surat Keputusan Direktur
tentang Pemberlakuan Buku
Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat tersusunnya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis (BPPRM) tentang Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik
Hati Bandar Lampung. Buku Pedoman ini disusun dalam rangka membuat Standar Pelayanan
bagi petugas rekam medis maupun petugas lain terkait yang bekerja di lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung.
Harapan kami, dengan diterbitkannya buku ini dapat menjadi pedoman dan acuan di
dalam melaksanakan tugas khususnya di Instalasi Rekam Medis. Dalam kesempatan ini kami
ucapkan terima kasih kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar
Lampung yang telah banyak memberikan arahan serta bimbingan dalam menyusun Buku
Pedoman ini.
Semoga Buku Pedoman ini dapat bermanfaat bagi petugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya petugas rekam medis. Diharapkan adanya
masukan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan buku ini di masa
yang akan datang.

Bandar Lampung, Februari 2013


Koordinator Rekam Medis dan Pendaftaran
Fadli Arifianto, S.KM
FALSAFAH REKAM MEDIS
RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG

1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah
bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi
pelayanan setelah melaksanan pelayanan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Rekam Medis yang benar, lengkap, akurat, tepat, riwayat kesehatan seorang pasien dari
masa lampau hingga sekarang dapat diketahui mendukung pelayanan yang kepada pasien
menjadi lebih sempurna dan dapat dipakai sebagai sumber data rumah sakit yang memiliki
berbagai fungsi dan aspek penting seperti aspek adiminstrasi, legal/ hukum, finansial,
penelitian dan pendidikan, dan dokumentasi.
4. Tujuan Penyelenggarakan Rekam Medis dapat dicapai apabila ada kerja sama antara
pasien, dokter, serta profesi kesehatan yang lain yang terlibat dalam pengisian Rekam
Medis serta Instalasi Rekam Medis sebagai pengelola.
5. Dalam melaksanakan pelayanan Rekam medis, petugas unit Rekam Medis harus
mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi, tanpa membedakan
suku, ras, agama dan lain-lain.
MOTTO, VISI & MISI REKAM MEDIS
RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG

A. MOTTO REKAM MEDIS


” Pelayanan Rekam Medis dengan Benar, Ramah, Rapi dan Cepat (BRRC)”

B. VISI REKAM MEDIS


Rekam medis menjadi sumber infomasi kesehatan yang handal.

C. MISI REKAM MEDIS


1. Mewujudkan pengembangan pelayanan rekam medis dengan standar profesi tertinggi;
2. Mewujudkan Sistem Informasi Kesehatan Rumah Sakit yang modern;
3. Melaksanakan system kerja yang professional;
4. Meningkatakan pelayanan rekam medis sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta
penelitian;
5. Menciptakan Lingkungan kerja yang kondusif sesama pegawai.
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit harus didukung oleh sistem administrasi
yang baik. Rekam Medis adalah salah satu kegiatan administrasi guna menunjang upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah
bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi
pelayanan.
Pelayanan dan administrasi rekam medis melibatkan banyak pihak yang terkait mulai
dari Pendaftaran Pasien, Poliklinik, Instalasi Rawat Darurat, Kamar Bersalin, dan Unit
Perawatan baik oleh tenaga perawat, bidan, dokter spesialis, maupun petugas administrasi
dan petugas rekam medis yang secara aktif menjalankan tugas-tugas Rumah Sakit.
Penyusunan Buku Pedoman ini berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 dan Buku Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997), Gemala R. Hatta
tahun 2008.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 Bab II pasal 2 bahwa rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik dan dalam pasal 5 ayat 1 disebutkan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
Selanjutnya dengan adanya Buku Pedoman yang telah disusun ini diharapkan semua
pihak dapat memberikan peranan yang optimal dalam meningkatkan pelayanan kesehatan
terhadap pasien di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya dalam pelayanan
dan administrasi di Instalasi Rekam Medis.
\
B. Pengertian Rekam Medis
Konsep rekam medis atau rekam kesehatan baik yang menggunakan kertas maupun
rekam medis elektronik menjelaskan bahwa keduannya merupakan sarana untuk
mendokumentasikan data atau informasi utama di rumah sakit. Dengan adanya rekam
medis itu dapat diketahui siapa, apa, kapan, dimana, mengapa, bagaimana pelayanan
kesehatan yang sedang, telah, dan akan diberikan kepada pasien.
Terselenggaranya manajemen informasi kesehatan dimulai dengan dibuatmya rekam
medis secara baik dan benar oleh tenaga kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang
kemudian dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi yang
berkelanjutan. Beberapa pengertian yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Rekam Medis merupakan keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas
pasien, anamnesa, laboratorium, diagnosa, pelayanan, tindakan medis, maupun
pengobatan merupakan bukti tentang proses pelayanan medis di rawat jalan, rawat
inap, maupun unit gawat darurat kepada pasien (Depkes RI, 1997);
2. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan (Gemala Hatta, 2008);
3. Rekam kesehatan merupakan wadah informasi pelayanan kesehatan pasien (konsep
elektronik);
4. Rekam Kesehatan Elektronik adalah kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan
proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan
sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai
kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data;
5. Pelayanan Rekam Medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional
yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan
kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi
lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis;

C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis


Tujuan Rekam Medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya
meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan umum dari
penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung adalah
mengelola rekam medis yang terdokumentasi dengan lengkap, akurat dan tepat waktu
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan, yaitu untuk:
1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta
konsekuensi biayanya;
2. Pelayanan pasien, rekam medis/rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja di
fasilitas kesehatan lain. Rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi,
tindakan, dan penentuan diagnosa pasien. Rekaman yang terinci detail akan
bermanfaat dan menjadi alat penting dalam menilai dan mengelolan resiko
manajemen;
3. Manajemen pelayanan, rekaman kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas
yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisa
berbagai penyakit, menyusan pedoman praktik, dan untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan;
4. Menunjang pelayanan, rekaman kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada pelayanan
rumah sakit, menganalisa kecenderungan yang terjadi dan saling menukar informasi;
5. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang
harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan
pembuatan kebijakan. Yang termasuk dalam kelompok kegunaan sekunder adalah
kegiatan yang tidak berhubungan secara langsung antara pasien dan tenaga kesehatan.
Adapun tujuan khusus dari penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati
Bandar Lampung yaitu :
1. Menjamin setiap pasien tercatat dengan baik
2. Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat
3. Menghasilkan statistik kesehatan yang akurat
4. Melayani penelitian untuk peningkatan Ilmu Pengetahuan bidang kesehatan
5. Mengelola rekam medis sesuai aturan yang berlaku
6. Melindungi keamanan rekam medis dan kerahasiaan pasien

D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis


Fungsi utama rekam medis rekam kesehatan baik secara kertas maupun elektronik
adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Kegunaan rekam medis
meliputi beberapa aspek dan untuk lebih memudahkan dalam mengingat kegunaan rekam
medis digunakan akronim mnemonik ALFRED yang mempunyai nilai kepentingan
Administratif, Hukum (legal), Finansial, Riset, Edukasi, dan Dokumentasi (Hatta, 1985),
antara lain :
1. Aspek administrasi, isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan;
2. Aspek Medis, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karenan
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien;
3. Aspek Hukum, isi berkas rekam medis menyangkut masalah-masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan;
4. Aspek Keuangan, isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan;
5. Aspek Penelitian, isi berkas rekam medis mengandung nilai penelitian karena isinya
menyangkut data / informasi yang dipergunakan untuk kepentingan penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;
6. Aspek Pendidikan, isi berkas rekam medis mempunyai nila pendidikan karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai
bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;
7. Aspek Dokumentasi, Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah
sakit.
Kegunaan dari Rekam Medis secara umum adalah sebagai berikut :
1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit;
2. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien;
3. Sebagai dasar untuk melaksanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan
kepada pasien;
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien;
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan petugas
kesehatan lainnya;
6. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan;
7. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan;
8. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis kepada pasien.
Menurut Permenkes RI (2008) dalam Bab V pasal 13 alinea 1, dijelaskan bahwa
pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi;
3. Keperluan pendidikan dan penelitian;
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;
5. Data statistik kesehatan.
E. Sifat dan Isi Rekam Medis
Dalam menyimpan data dan informasi dalam rekam medis secara keseluruhan
keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan ((confidentiality) dan keselamatan
(safety) adalah perangkat yang membentengi data dan informasi dalam rekam medis/
rekam kesehatan. Dengan begitu berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data
dan informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga keempat
unsur di atas.
1. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol aksesinformasi atas rekam kesehatan
pribadinya;
2. Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien
dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan
kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang
berwenang.
3. Keamaman adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam
medis. Dengan kata lain, keamanan hanya diperbolehkan pengguna yang berhak untuk
membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk
proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data dari
pihak yang tidak berhak;
4. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi.
Isi rekam medis baik kertas maupun komputerisasi dibagi dalam data administratif dan
data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk
pelayanan kesehatan, (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk
klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), serta bentuk status kepemilikan sarana
pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/ daerah).
1. Data administratif, data ini mencakup data demorafi, keuangan (financial) disamping
tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien. Tujuan dari pengumpulan
data ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah
sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi ini
sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
2. Data Klinis, pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan termasuk rawat
darurat.
BAB II
FORMULIR REKAM MEDIS

A. Formulir Rekam Medis RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung


Bentuk formulir Rekam Medis dibedakan 2 kelompok dasar yaitu formulir rekam
medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis pasien rawat Inap.
1. Formulir Rekam Medis rawat jalan terdiri dari:
a. Lembar Catatan Perkembangan Pasien
2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
a. Formulir Rekam Medis inap untuk kasus anak
1) Ringkasan masuk keluar
2) Surat pengantar untuk dirawat inap / admission
3) Resume / laporan kematian
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
b. Formulir Rekam Medis untuk kasus penyakit ginekologi
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
c. Formulir Rekam Medis untuk kasus pembedahan (obstetri)
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
10) Instruksi pra / pasca bedah
11) Catatan anesthesia
12) Laporan operasi
13) Lembar konsultasi
14) Surat persetujuan dilakukan tindakan pembedahan/informed consent
d. Formulir Rekam Medis untuk kasus kebidanan/persalinan
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
10) Riwayat kehamilan
11) Catatan persalinan
12) Laporan persalinan
13) Identifikasi bayi
e. Formulir Rekam Medis untuk kasus bayi baru lahir :
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
4) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
5) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
6) Grafik
7) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
8) Asuhan keperawatan
9) Catatan persalinan
10) Identifikasi bayi

B. Penggandaan Formulir
Penggandaan Formulir Rekam Medis menjadi tanggung jawab Urusan
Logistik/Pengadaan di Instalasi Rekam Medis. Pengadaan Berkas Rekam Medis dalam
upaya memenuhi kebutuhan kebutuhan administrasi Instalasi Rekam Medis yang
selanjutnya akan mengajukan usulan penggandaan.
Kegiatan penggandaan dilakukan secara insidental yang menyesuaikan dengan
kebutuhan. Dalam keadaan mendesak dilakukan penggandaan oleh Instalasi Rekam
Medis dengan memfotocopy. Kegiatan penggandaan formulir rekam medis tersebut diikuti
kegiatan rutin penyusunan dan pemantauan penggunaan formulir tersebut.

C. Revisi & Format Baru Formulir


Untuk melakukan revisi formulir rekam medis melalui tahapan - tahapan sebagai berikut :
1. Usulan revisi atau Format Baru disampaikan kepada direktur oleh bagian rekam
medis.
2. Direktur mengevaluasi usulan revisi tersebut dan memberi rekomendasi untuk revisi.
3. Berdasarkan rekomendasi tersebut Instalasi Rekam Medis mendesain dengan konsep
jadi.
4. Instalasi Rekam Medis mengusulkan penggandaan sesuai prosedur penggandaan
formulir.

D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis


Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung sebagai sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Rekam medis tersebut diisi oleh :
1. Dokter yang memberikan pelayanan terhadap pasien
2. Tenaga paramedis perawatan/kebidanan
3. Tenaga paramedis non keperawatan, misalnya penata rontgen dan lainnya.
Tanggung Jawab Pengisian :
1. Dokter, perawat dan paramedis non perawatan bertanggung jawab akan kelengkapan
dan kebenaran pengisian rekam medis sesuai dengan peraturan kerja rumah sakit.
2. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan
paling lambat pada hari yang sama.
Ketentuan Pengisian Rekam Medis :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, paling lambat dalam waktu
1X24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis (dan harus bisa dibaca)
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan harus sudah
dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.
3. Tanda bahaya atau peringatan misalnya alergi ditulis dihalaman depan berkas rekam
medis.
4. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga dengan disertai tanda tangan.
5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan (tidak boleh di coret
secara penuh,hanya boleh dicoret sekali saja, tidak boleh di tipe - X).
6. Semua Rekam Medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu bulan setelah pasien
pulang
3. Keterlibatan Unit / Instalasi dalam pengumpulan data atau kelengkapan rekam medis:
a. Poliklinik, Informasi dasar yang harus dicatat pada rekam medis rawat jalan
meliputi :
(1) Identitas demografi pasien
(2) Anamnesa dan Diagnosa, berisi Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan
lampau berupa daftar masalah (problem list) yang meringkas seluruh masalah
medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang berdampak klinis secara
berkmakna dan Diagnosa.
(3) Terapi dan Tindakan, berisi tindakan dan pengobatan medis yang dilakukan.
(4) Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter
Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut :
(1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis
(2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah selesai pelayanan di
polklinik pada hari itu juga
(3) Membuat sensus harian pasien poliklinik, dan dikirim setiap hari setiap
poliklinik tutup
(4) Memberikan data-data kegiatan pelayanan poliklinik untuk membuat laporan
setiap bulannya ( Sensus bulanan )
(5) Memberikan data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah Sakit
b. Rawat Inap
Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut :
(1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis
(2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah pasien pulang perawatan
paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang
(3) Membuat sensus harian rawat inap, dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis
setiap hari, selambat-lambatnya jam 08.00
(4) Menginformasikan pasien-pasien yang dipindah ke bangsal lain ke bagian
pendaftaran setiap saat ada pemindahan pasien
(5) Memberikan data–data kegiatan pelayanan rawat inap untuk keperluan
pembuatan laporan ( Sensus Bulanan )
(6) Mengisi formulir, data individual pasien rawat inap, untuk pasien yang pulang
perawatan setiap tanggal 1 s/d 10, bulan kedua tiap triwulan
(7) Memberikan data-data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah
Sakit
Formulir-formulir Rekam Medis Rawat Inap meliputi :
(1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ini terletak di lembar paling depan berkas rekam medis rawat
inap. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan data laporan rumah sakit. Lembar ini berisi informasi
tentang identitas pasien, cara masuk, dikirim oleh, tanggal masuk dan tanggal
keluar pasien, diagnosa utama & kode penyakit, komplikasi dan penyakit lain-
lain, penyebab luar cidera & keracunan / morfologi neoplasma, jenis tindakan/
operasi & kode tindakan, Jenis Anastesi dan tanggal, Infeksi Nosokomial,
Penyebab infeksi, Imunisasi yang pernah didapat, Pengobatan adioterapi/
kedokteran nuklir, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah,
keadaan pasien saat keluar/ pulang dan cara keluar, serta nama dan tanda tangan
dokter. Apabila pasien keluar dalam keadaan meninggal maka perlu dicatat
penyebab kematian pasien.
(2) Ringkasan Keluar (Resume)
Ringkasan keluar (resume) menjelaskan informasi penting tentang penyakit
serta pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Tujuan dibuatnya resume
ini adalah :
- Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien
tersebut dirawat kembali
- Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit
- Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, seperti perusahaan atau asuransi
- Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang dirawat
Resume ini harus diisi segera setelah pasien keluar dan isinya harus
menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
- Apa diagnosa akhir pasien
- Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
- Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)
- Bagaimana hasil pemeriksaan fisik
- Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan penunjang seperti laboratorium,
rontgen dan penunjang
- Bagaimana perkembangan selama perawatan
- Apakah anjuran pengobatan yang diberikan/ instruksi dokter
Di dalam berkas rekam medis, resume diletakkan sesudah lembar ringkasan
masuk dan keluar. Hal ini dimaksudkan untuk memudahkan dokter melihat
apabila diperlukan. Resume harus ditandatangani oleh dokter.
(3) Anamnesa dan Pemeriksaan fisik
Dalam pelaksanaan pengobatan, dokter perlu mengetahui riwayat penyakit
pasien. Hal tersebut dijawab oleh pasien secara subjektif, sebagai berikut :
- Keluhan utama yaitu gambaran subjektif yang mempertegas alasan
diperlukannya pengobatan medis
- Riwayat penyakit sekarang yaitu gambaran sebjektif tentang perkembangan
penyakit pasien
- Riwayat yang pernah diderita yaitu gambaran subjektif tentang penyakit
sebelumnya, cidera, tindakan (operasi) yang pernah dialami, masa rawat
inap sebelumnya, termasuk informasi medkasi sekarang dan alergi
- Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (ada hubungannya dengan
penyakit sekarang) yaitu gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah
diderita di antara anggota keluarga terdekat.
Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang riwayat
medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif.
Informasi pemeriksaan fisik yang bersifat objektif ini harus tersedia dalam
rekam medis.
(4) Perjalanan Perkembangan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai pada saat pasien
masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan
diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien masuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien
pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau di rumah sakit lain.
Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan pasien
setiap harinya atau setiap beberapa jam selama fase akutnya pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien tersebut. Semua tindakan yang
dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus
ditandatangi oleh dokter.
Apabila dokter memberikan perintah/ instruksi untuk pengobatan melalui
telepon (by phone), maka tetap harus dicatat instruksi yang diberikan dengan
diberi jam dan tanggal instruksi, dan dapat diberi keterangan by phone. Catatan
tersebut juga harus tetap ditandatangani oleh dokter segera setelah dokter
datang/ melakukan visite.
(5) Salinan resep dan korespondensi
Lembar ini berfungsi untuk merekatkan hasil-hasil permeriksaan seperti
laboratorium, EKG, salinan resep dan lain-lain.
(6) Grafik Suhu Nadi
Lembaran grafik suhu nadi memberkan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat,
dimulai pada saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik juga dicatat data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defksai, dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain-
lain.
(7) Catatan Perkembangan
Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan
kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat dengan dokter. Catatan tersebut dibuat selama seorang pasien
dirawat di rumah sakit. Kegunaan catatan ini, yaitu :
- Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama. Seorang dokter dapaat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi/ visite pasien hanya sekali dalam satu hari.
- Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa
adanya catatan tersebut, karena gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan. Hal ini
tentu saja dapat menghemat waktu dan juga menghindarkan dari
kemungkinan terjadinya kesalahan/ kekeliruan.
- Sebagai bukti pelaksanaan pekerja. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/
bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti
reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
- Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan ini dimulai
pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi tanggal dan jam,
catatan tentang keadaan pasien dan gejala-gejala yang tampak, dan
pengobatan yang dilakukan.
(8) Pengkajian Data Keperawatan
Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien,
riwayat penyakit, Pertumbuhan dan Perkembangan (untuk pasien balita),
Riwayat kesehatan Reproduksi (Pasien wanita/ ibu hamil), pengkajian fisik
berupa kondisi umum, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem
neurologis, sistem integumen, sistem muskuloskeletal, sistem penglihatan dan
pendengaran, sistem perkemihan, sistem sistem gantrointestinasi, pola aktifitas
sehari-hari, data psikososial/ spiritual, hasil pemeriksaan penunjang, data
tambahan, nama terang dan tanda tangan pengkaji. Catatan ini diisi dan menjadi
tanggung jawab perawat.
(9) Diagnosa Keperawatan, formulir ini berisi check list diagnosa keperawatan,
nama terang dan tanda tangan perawat, dan persetujuan dari perawat senior.
Formulir ini diisi oleh perawat bangsal.
(10) Rencana Keperawatan
Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat rencana
keperawatan mereka terhadap pasien dengan evaluasinya. Catatan ini berisi
diagnosa keperawatan utama dengan penjelasan tujuan dan hasil yang dicapai,
rencana keperawatan, evaluasi hasil, tanggal dan tanda tangan perawat. Catatan
tersebut dibuat selama seorang pasien dirawat di rumah sakit.
(11) Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis (Kasus Bedah), formulir ini digunakan
apabila pasien mendapatkan indakan medis/ operasi dan diisi dan ditandatangani
oleh pasien dan dokter serta saksi setelah mendapatkan penjelasan informasi
mengenai tindakan yang akan dilakukan. Jenis-jenis formulir Informed Consent
yang digunakan di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung meliputi :
- Persetujuan Tindakan Medis
Formulir persetujuan dilakukannya tindakan medis digunakan jika
pasien maupun keluarga telah benar-benar menyetujui tindakan medis yang
akan dilakukan kepada pasien yang sedang menjalani perawatan medis.
Misalkan pasien yang sedang menjalani perawatan medis tersebut akan
dilakukan tindakan operasi, maka sebelumnya pasien maupun keluarga
akan dimintai persetujuan tindakan medis, setelah dokter menjelaskan
semua resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi setelah
dilakukan tindakan medis.
- Penolakan Tindakan Medis
Adapun formulir penolakan atas tindakan medis digunakan jika pasien
atau keluarga menolak dilakukannya tindakan medis yang akan diberikan
baik dari faktor biaya atau keluarga pasien merasa bahwa tindakan tersebut
tidak perlu dilakukan, dengan ketentuan sebelumnya pihak rumah sakit
menjelaskan faktor resiko yang akan terjadi apabila tindakan medis
tersebut tidak dilakukan.
(12) Lembar Bukti Tindakan Operasi
Lembar ini digunakan apabila seorang pasien dilakukan tindakan medis,
berisi identitas pasien berupa nama, jenis kelamin, diagnosa, tindakan yang
dilakukan dan anasthesi yang dilakukan. Diisi oleh dokter yang merawat pasien.
(13) Catatan Perawat/ Bidan (pre & Post Operasi) (Kasus Bedah)
Lembar ini memuat data operasi yang diantaranya laporan persiapan operasi dan
laporan sesudah operasi. Diisi oleh perawat bangsal dan perawat kamar operasi.
(14) Resume Asuhan Keperawatan/ Kebidanan
Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien,
keadaan saat masuk ruangan, pelayanan perawatan/ kebidanan, tindakan
perawatan/ kebidanan, nama dan tanda tangan perawat pelaksana, dan nama &
tanda tangan kepala ruang. Lembar ini berfungsi sebagai resume/ ringkasan
asuhan keperawatan. Catatan ini diisi dan menjadi tanggung jawab perawat.
(15) Rekam Asuhan Kebidanan
Berisi data mengenai asuhan kebidanan pasien dan diisi oleh bidan yang
merawat.
(16) Pengkajian Data (Kasus Bayi Baru Lahir)
Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Pengkajian data
perinatologi berupa identitas ayah & ibu, Riwayat Kelahiran, Pemeriksaan fisik
dan Psikososial, Program terapi dokter dan data penunjang. Catatan ini diisi dan
menjadi tanggung jawab perawat dengan membubuhkan nama dan tanda tangan
pengkaji.
(17) Lembar Bayi Baru Lahir, berisi data-data yang berhubungan dengan bayi baru
lahir dan menjadi tanggung jawab perawat dalam pengisiannya.
(18) Identifikasi Bayi
formulir identifikasi bayi berisi informasi mengenai Nama Ibu, Nama
Ayah, No. Rekam Medis Ibu, Nama Bayi, Bidan Penolong, No. Rekam Medis
Bayi, No. Gelang, Tanggal Lahir Bayi, Jam Lahir, Jenis Kelamin, Warna
Kulit, Berat Badan, Panjang, Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu, Cap Kaki Kiri
Bayi, Cap Kaki Kanan Bayi, Dokter atau Perawat menandatangani formulir
identifikasi ini.
(19) Riwayat Kehamilan
Dokter yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencakup Riwayat Ibu,
berisi umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan
hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus/ dilahirkan mati,
dan keadaan persalinan.
(20) Catatan Persalinan
Lembar ini mencatat keadaan persalinan dan hasil pemeriksaan fisik segera
setelah bayi dilahirkan.
(21) Keterangan Pulang & Pengobatan Lanjutan
Lembar ini mencatat keadaan pulang pasien berupa identitas pasien, tanggal
pulang, pengobatan lanjutan dan diisi oleh dokter yang merawat.
DAFTAR LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi
2. Panitia Rekam Medis
3. Alur Pelayanan Pasien dan Berkas Rekam Medis
4. Daftar Pemberlakuan Singkatan dan Simbol
5. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis
6. Permenkes RI No. 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999