SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

NAMA : NOOR AISYAH

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BANJARMASIN, 10-08-1988
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
STATUS : JANDA
ALAMAT : DESA MUARA LAUNG
NO KTP : 6212014808870002

NAMA : ALPIANSYAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MUARA LAUNG, 13-01-1989
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : SWASTA
STATUS : PERJAKA
ALAMAT : DESA MUARA LAUNG
NO KTP : 6212031301890001

Pada Hari / Tanggal : Senin, 06-02-2017 M

Bersama-sama Saya dan keluarga. Terdekatnya secara suka rela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya
sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama Noor Aisyah Binti Maryono Atas izin dan restu sari asbahnya serta saksi-saksi bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan.

“AKAD NIKAH SIRRI”

Dengan Pihak Kedua Alpiansyah Bin Uwe sesuai dengan syariat Islam.

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelasaikan Akte Nikah pada pihak berwenang /
KUA setempat dalam waktu relative singkat.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Sirri in dibuat dengan sebernarnya untuk di pergunakan dan
pegangan bagi yang bersangkutan.

Banjarmasin, 06 Pebruari 2017

Pihak Pertama :

NOOR AISYAH (………………………….)

Pihak Kedua :

ALPIANSYAH (………………………….)

Mengetahui : Bertindak :
Saksi – saksi : Ketua RT………. / RW ………. Sebagai Penghulu / Orang Tua
Kel. / Desa ……………………… Yang Menikahkan
H. ISMAIL (……………………)

SYAHID (……………………) ………………………………… H. ISMAIL MANSUR

 SURAT KETERANGAN NIKAH
No. 07/NTR/V/2017
Pada hari ini …………………………….., bertepatan dengan tanggal ………………………………….. Wita di
tempat Rumah Penghulu. Telah dilaksanakan Pernikahan / Perkawinan atau “IJAB KABUL” atas dasar keinginan
dan kehendak bersama dari kedua belah pihak Suami dan Istri yang bersangkutan dengan Wali Nasab serta
disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang datang turut menyaksikan acara pernikahan tersebut menghadap bersama
kepada saya, untuk membina hidup keluarga bahagia Lahir dan Batin.

ANTARA

1. Nama Lengkap / Bin : ALPIANSYAH / UWE

2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Laung I, 13-01-1989
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Muara Laung I

DENGAN

1. Nama Lengkap / Bin : NOOR AISYAH / MARYONO

2. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10-08-1988
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Muara Laung I

Mas Kawin / Maharnya berupa uang : Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) Tunai

Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat, bersama di atas materai Rp. 6.000,- semoga yang bersangkutan dapat
mempergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Banjarmasin
Foto Foto
Pada Tanggal : 06 Pebruari 2017

Suami Istri Yang Menikahkan

Penghulu

MATERAI
Rp. 6000
H. ISMAIL MANSUR

SAKSI I SAKSI II

Nama : H.ISMAIL TUJAN Nama : SYAHID

Umur : 73 Tahun Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Pensiun Pekerjaan : Dagang
Alamat : Komp. A. Yani II No 31 Alamat : A. Yani
RT. 25 RW. 02 Kel. Pengambangan

Tanda Tangan Saksi I Tanda Tangan Saksi II