FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ulmiwidaya Sudibyo 1 Nama Indah Maya Sari Soekarno, S. Si
2 NIP 19801021 200802 2 001 2 NIP 19850703 200902 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt. I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Motoboi Kecil 5 Unit Kerja Puskesmas Motoboi Kecil
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyiapkan Rencana Kerja 0.006 0.072 12 dokumen 100 12 Bulan -

2 Pemilihan: Merekapitulasi Data-data yang telah dipilih dan disetujui 0.007 0.084 12 dokumen 100 12 Bulan -

3 Perencanaan: Merekapitulasi Data-data kebutuhan perbekalan farmasi sesuai perencanaan 0.01 0.12 12 dokumen 100 12 Bulan -

4 Pembelian: Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi untuk proses pengadaan dan termasuk draf surat pesanan 0.007 0.084 12 dokumen 100 12 Bulan -

5 Non Pembelian : Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.015 0.09 6 dokumen 100 12 Bulan -

6 Melakukan proses pengemasan obat dan pemberian etiket 0.005 20.5 4100 Tiap resep 100 12 Bulan -

Menyiapkan obat sesuai dengan dengan resep yang akan dibayar dan embuat etiket yang berisi informasi tentang tanggal, identitas
7 0.005 2.25 450 kegiatan 100 12 Bulan -
pasien, aturan pakai dan cara pemakaian
8 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian selama 24 jam 0.004 0.048 12 kegiatan 100 12 Bulan -

9 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/ Data-data berupa jenis dan jumlah resep / perbekalan farmasi yang akan dihapuskan 0.008 0.016 2 kegiatan 100 12 Bulan -

10 Menjadi saksi dalam penghapusan/pemusnahan perbekalan farmasi dan dokumen-dokumennya 0.013 0.013 1 kegiatan 100 12 Bulan -

11 Kegiatan menyusun laporan 0.013 0.156 12 dokumen 100 12 Bulan -

12 Melakukan Penyuluhan dibidang kefarmasian 0.200 2.4 12 kegiatan 100 12 Bulan -

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

25.833
Kotamobagu, Desember 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ulmiwidaya Sudibyo Indah Maya Sari Soekarno, S. Si

19801021 200802 2 001 19850703 200902 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 05 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyiapkan Rencana Kerja 0.072 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.072 12 dokumen 90 12 Bulan - 266.00

2 Pemilihan: Merekapitulasi Data-data yang telah dipilih dan disetujui 0.084 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.084 12 dokumen 80 12 Bulan - 256.00

3 Perencanaan: Merekapitulasi Data-data kebutuhan perbekalan farmasi sesuai perencanaan 0.12 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.12 12 dokumen 85 12 Bulan - 261.00

4 Pembelian: Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi untuk proses pengadaan dan termasuk draf surat pesanan 0.084 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.084 12 dokumen 85 12 Bulan - 261.00

5 Non Pembelian : Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.09 6 dokumen 100 12 Bulan - 0.09 6 dokumen 85 12 Bulan - 261.00

6 Melakukan proses pengemasan obat dan pemberian etiket 20.5 4100 Tiap resep 100 12 Bulan - 20.145 4029 Tiap resep 80 12 Bulan - 254.27

Menyiapkan obat sesuai dengan dengan resep yang akan dibayar dan embuat etiket yang berisi informasi tentang tanggal, identitas
7 2.25 450 kegiatan 100 12 Bulan - 2.18 436 kegiatan 85 12 Bulan - 257.89
pasien, aturan pakai dan cara pemakaian

8 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian selama 24 jam 0.048 12 kegiatan 100 12 Bulan - 0.048 12 kegiatan 80 12 Bulan - 256.00

9 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/ Data-data berupa jenis dan jumlah resep / perbekalan farmasi yang akan dihapuskan 0.016 2 kegiatan 100 12 Bulan - 0.016 2 kegiatan 85 12 Bulan - 261.00

10 Kegiatan menyusun laporan 0.156 12 dokumen 100 12 Bulan - 0.156 12 dokumen 85 12 Bulan - 261.00

11 Melakukan Penyuluhan dibidang kefarmasian 2.4 12 kegiatan 100 12 Bulan - 2.4 12 kegiatan 80 12 Bulan - 256.00

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

25.4 Kotamobagu, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Ulmiwidaya Sudibyo

19801021 200802 2 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

88.67

85.33

87.00

87.00

87.00

84.76

85.96

85.33

87.00

87.00

85.33

86.40
(Baik)

er 2015

byo
001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.40 x 60% 51.84

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)
ol

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 ### 40% 30.88

82.72

(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN KOTAMOBAGU
1.
YANG DINILAI

a. Nama Indah Maya Sari Soekar

b. NIP 19850703 200902 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda / III a

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaks

e. Unit Organisasi Puskesmas Motoboi Kec

dr. Ulmiwidaya Sudibyo
19801021 200802 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Ulmiwidaya Sudibyo

10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19801021 200802 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tkt. I/ III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Indah Maya Sari Soekarno, S. Si
19850703 200902 2 002
e. Unit Organisasi Puskesmas Motoboi Kec

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Salmon Helweldery,

b. N I P 19570913 198211 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, I

dr. Salmon Helweldery, MA
19570913 198211 1 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota K

al, ………………….
al, ………………….
N PRESTASI KERJA
AI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

Indah Maya Sari Soekarno, S. Si

19850703 200902 2 002

Penata muda / III a

Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

Puskesmas Motoboi Kecil

dr. Ulmiwidaya Sudibyo

19801021 200802 2 001

Penata Tkt. I/ III d

Kepala Puskesmas
Puskesmas Motoboi Kecil

dr. Salmon Helweldery, MA

19570913 198211 1 003

Pembina Utama Muda, IV c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu