FORMULIR PENDATAAN TENAGA NON PNS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kota Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No. 2 Gedung Tiga Dinas Lantai V Klandasan Telp. 0542 880093

1. Nama :

2. NIK :
3. Tempat / Tanggal
:
Lahir
4. Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita

5. Agama : □ Islam □ Hindu □ Budha □ Kristen □ Protestan □ Lainnya……………………

6. Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda

7. Gol. Darah :□A □B □ AB □O

8. Alamat :

9. Kota :

10. Kelurahan :

11. Kecamatan :

12. No Telp./HP :

13. Email :

14. NPWP :

15. No BPJS :

16. Riwayat Jabatan (Diisi berdasarkan SK Pengangkatan Awal, Perpanjangan s/d SK Pengangkatan Akhir)
Surat Keputusan Tingkat
Status Jabatan
Nama Jabatan (Tenaga Kontrak, Unit Kerja TMT SK (dd-mm- Pendidikan & Tahun Lulus
yyyy) Pejabat yang Nomor SK Tanggal SK Gaji Jurusan sesuai Pendidikan
Naban, Honorer) menandatangani SK (dd-mm-yyyy) SK

17. Data Keluarga

Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd-mm- Status Hubungan

(Suami, Istri, Pekerjaan
yyyy) Anak)

Kepala SKPD Balikpapan,

………………………………………
Ybs

(…………………………………………….) (……………………………………………
…..)
Nip

Dokumen yang dilampirkan :

1. Foto copy KTP, KK, NPWP, BPJS, Akte Kelahiran, Surat Nikah
2. Foto copy SK Pengangkatan Tenaga Non PNS dari awal s/d akhir
3. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai SK Pengangkatan
4. Surat Rekomendasi