No. Form : FORM.ADK.

10
Tgl. Terbit : 15 Sept. 2011
Revisi : 00

BIODATA
Pas Photo
3 x 4 = 2 Lembar

Nama :
NIM :
Prodi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KALTIM
2017
 BIODATA MAHASISWA

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap : Andi Nurhasniawat
2. Nama Panggilan : Andi nia
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Girimukt 30 November 1995
5. NIK :
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan / Suku : Indonesia / Bugis
8. Jumlah saudara kandung : 5 (lima)
9. Jumlah saudara tri : Tidak ada
10. Jumlah saudara angkat : Tidak ada
11. Anak Yatm/Piatu/Yatm Piatu : Tidak ada
12. Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
13. No. HP : 082-290-494-020
14. Golongan Darah : AB
15. Email : andinurhasniawat58@gmail.com
16. Penerima KPS :
17. No. KPS :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Orang Tua : Malik
2. Nomor Telepon Orang Tua
- Ayah :
- Ibu : 085-387-529-778
3. Telepon Rumah :
4. Alamat Sekarang (diisi lengkap)
5. (RT,RW,Dusun,Kel,Kec,Kode Pos) : girimukt RT 14, RW 0, dusun nunjung,kelurahan
girimukt,kecamatan penajam, kabupaten penajam
paser utara, Kode pos 76143

6. Jenis Tinggal
1. Bersama orang tua :
2. Orang Tua Wali :
3. Kost :
4. Asrama :
5. Pant Asuhan :
6. Kontrakan :
7. Jarak dari tempat tnggal
ke kampus :
8. Ke kampus dengan jalan kaki/
Kendaraan :

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Golongan Darah :
4. Penyakit yang pernah diderita :
5. Kelainan Jasmaniah/Rohaniah :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah :
2. No. STTB / Tanggal STTB :
3. Lama belajar :
4. Prestasi yang pernah didapat :
5. Pengurus OSIS (Pernah/Tidak), sebagai :

E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

 AYAH :
1. Nama ayah kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Duda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

IBU :
1. Nama ibu kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

WALI MAHASISWA :
1. Nama ayah kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Duda / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :

F. PENANGGUNG JAWAB SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan dan Jabatan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Hubungan Keluarga (ayah/
ibu kandung/tri, Saudara/dll) :

G. KETERANGAN BAKAT KHUSUS

1. Bidang kesenian :
2. Olah raga :
3. Organisasi :
4. Hasta Karya/Ketrampilan :
5. Kegiatan yang paling disenangi
sehari-hari :
6. Pelajaran yang kurang disenangi :
7. Alasan memilih Politeknik Kesehatan
Kemenkes Kaltm :

Samarinda, ……………………… 2017

Mengetahui/membenarkan Mahasiswa yang bersangkutan,
Orang Tua / Wali,
…………………………. ………………………….