06/11/2012

Dr. César Bello

HEPATITIS VIRAL AGUDA

Las enfermedades son producidas por virus citopáticos lentos primariamente

hepáticos. Hasta ahora tenemos A, B, C, D, E y G ya bien descritas, hay otras dos o tres
pero aún no han sido bien identificadas.

Desde el punto de vista general, todos los virus de la hepatitis hacen casi lo mismo:
producen un compromiso hepático, tienen un período prodrómico, un período de ___ y un
período de convalecencia y la lesión a nivel hepático siempre será una inflamación
hepática. Desde el punto de vista histopatológico: son intracelulares, hay unos virus que son
citopáticos directos y otros que producen lesión por el mecanismo inmunológico, el
organismo tratando de acabar con el virus produce una lesión hepática mucho más
importante que la que vemos en otras virosis, mucho más sostenida en el tiempo y además
con manifestaciones extrahepáticas. Sea cual sea la etiología se habla de una necrosis
centrolobulillar sin daño a los conductos biliares, si dañamos los conductos biliares vamos
a tener una cirrosis biliar primaria o secundaria, aquí nunca vamos a ver cirrosis biliar sino
cirrosis de otro tipo o tóxico y en los cuadros agudos no se altera la arquitectura del lóbulo,
la Hepatitis Aguda de 0-6meses, lo habitual es que de 0-3meses se cure la hepatitis, la
hepatitis que se cura entre los 3-6meses se llama Hepatitis Subaguda y cuando la
enfermedad pasa de los 6 meses con alteraciones del laboratorio o de la anatomopatología
entonces hablamos de Hepatitis Crónica la cual también se divide desde el punto de vista
anatomopatológico en Hepatitis Crónica Activa y Hepatitis Crónica Persistente. La
Hepatitis Crónica Activa siempre va a llevar a la Cirrosis Hepática mientras que la
Hepatitis Crónica Persistente los cambios son menores y no lleva a Cirrosis Hepática. En la
Hepatitis Crónica se produce un infiltrado periportal y cicatrización, entonces recuerden
que hay una diferencia importante entre lo que es una Cirrosis Hepática y Fibrosis
Hepática.

HEPATITIS A

 Producida por un virus ARN citopático es decir, no hay mecanismo inmunológico

importante, sino que el virus va a producir una lesión citopática directa.
 Pertenece al género Hepadnavirus, familia Picornaviridae.
 Afecta a humanos y a monos, entonces cuando hay una “monemia” infectada
comienzan a morir los monos ictéricos con hepatomegalia.
 Casi todas las enfermedades hepatitis virales son por transmisión parenteral,
vertical, horizontal, placentaria. La Hepatitis A se parece a las enfermedades
diarreicas y por eso es que ella es epidémica mientras que por el Virus de Hepatitis
B o C nunca serán epidémicas porque no puede haber epidemia en contacto sexual
ni en contacto vertical pero en este caso sí por los problemas sanitarios en los que
vivimos, por la transmisión fecal-oral.
  Tiene prevalencia en cualquier parte del mundo sobre todo en países donde hay
problemas con la disposición de la materia fecal.
 Del 30-40% de los adultos tienen IgG, es decir, inmunidad contra el Virus de la
Hepatitis A (VHA) porque sobre todo en la edad pediátrica en los primeros 6años de
vida da Hepatitis por el Virus A de una forma Subclínica porque es Anictérica,
entonces le da fiebre, malestar, náuseas, dolor de barriguita, tiene una virosis y lo
hacen pasar como cuadros virales y no como una hepatitis porque como nadie los
examina y no le encuentran la hepatomegalia, de cualquier manera la hepatomegalia
en la Hepatitis no es igual que la hepatomegalia en la Insuficiencia Cardíaca
Derecha o Congestiva que es una hepatomegalia como una piedra de bordes bien
definidos, en una Hepatitis Viral el hígado se pone como un “Flan”o una
“Gelatina”, entonces hasta el 80% de todas las Hepatitis Virales pasan sin
diagnóstico en la edad pediátrica.
 NO se ha descrito transmisión parenteral.
 Período de Incubación de 28días, relativamente corto en comparación con el Virus
de la Hepatitis B (VHB) que es de 120días.
 La excreción, es decir, cuánto tiempo el virus se elimina del organismo en el cual se
hace más contagioso es una semana antes de estar ictérico o 2 semanas después, es
decir 3 semanas en la cual el niñito está repartiendo virus. La Hepatitis por Virus A
es una enfermedad de aislamiento obligatoria. Como no hay ictericia en la mayoría
de los pacientes por eso es epidémico, nadie sabe que tiene Hepatitis.
 No hay formas crónicas ni evolución a portadores sanos.
 80% de los lactantes y el 50% de escolares de forma Anictérica.
 Dura de 7-14días. Se deja de tener Hepatitis cuando las transaminasas vuelven a sus
valores normales.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace como toda enfermedad infecciosa de etapa aguda con una
IgM Positiva. En el Dengue si hay IgM Negativo e IgG Positivo significa que tuvo Dengue
en mínimo 6 u 8 meses de infección pasada entonces esa fiebre que tiene ahorita no es
Dengue o si puede ser Dengue pero un nuevo serotipo, entonces puede ser que se haya
agregado otro virus y no se ha hecho la seroconversión. Antes la viremia puede estar
negativa, tiene Dengue si tiene el IgG Positivo y eso es válido sobre todo para Hepatitis y
más para Hepatitis por Virus B.

Esta es la curva de marcadores donde se resume que la enfermedad es cortica, lo

primero que aparece es la IgM, cuando aparece la IgG desaparece la IgM.
Complicaciones

 Todas las Hepatitis cursan con cierto grado de Insuficiencia Hepática Aguda, hay
mayor o menor compromiso de la parte funcional, se elevan las Transaminasas y
eso significa muerte del hepatocito por inflamación. Ahora, cuando vamos a una
Insuficiencia Hepática Aguda es una entidad clínica que llamamos Hepatitis Aguda
Fulminante, porque el hígado después que está bien inflamado con 2000
Transaminasas y despúes tiene hepatomegalia con 50 de Transaminasas significa
que se va a morir porque el hígado se fundió, se acabaron los hepatocitos y ya no se
producen más Transaminasas, entonces es un cuadro severo.
 Síndrome de Colestasis. En un recién nacido hay ictericia pero a predominio de la
Bilirrubina Indirecta por la hemólisis y la oferta de la Bilirrubina Indirecta al hígado
es demasiado alta y se ve rojitao pero cuando tiene una Hepatitis se ve verde, tiene
una Ictericia Verdírica porque es Bilirrubina Directa, produce Colangitis, hay éstasis
y la Bilirrubina regurgita. Ilksncojocjclskedcneclenloeweowf???

HEPATITIS B

 Virus ADN, de la familia Hepadnaviridae.

 Virus complejo con genoma circular compuesto por 3200 nucleótidos.
 Tiene un Antígeno de Superficie (HBS Ag) que está afuera, Antígeno Core (HBC
Ag) en la parte interna, Antígeno E (HBE Ag) no estructural.
 Tiene una ADN polimerasa.
 Es un virus no citopático, es decir, el va y se esconde, la Hepatitis Crónica Activa y
la Persistente son producidas por la inmunidad del organismo tratando de matar al
virus.

Epidemiología

 Es una enfermedad de distribución mundial.

 Hay 400millones de infectados crónicos.
 La transmisión no tiene nada que ver con la parte fecal-oral, su transmisión es por
hemoderivados, contacto íntimo, contacto sexual, drogas. En el control prenatal de
rutina se debe hacer despistaje de Hepatitis, a pesar de que la transmisión por la
lactancia es despreciable está indicada la suspensión de la lactancia a niños nacidos
de madres portadoras del Virus de Hepatitis B.
 El riesgo de infección crónica en 90% en <1año, hacen su exposición en el 1er año
de vida por transmisión vertical u horizontal, 30% 1-5años y 2-10% en adultos.
 Periodo de Incubación largo de 120días.
 En el 40% de los casos se desconoce el modo de trasmisión.
Determinantes Antigénicos

 HBs Ag de 2-6 semanas post-exposición es detectable en el suero. El 90% de este

antígeno desaparece antes de 6 meses, si pasa de los 6 meses es un paciente que
evolucionó a forma crónica.
 El Anti HBs, en el período de convalescencia de 2-8semanas de desaparecer el HBs
Ag, esto se llama “Período de Ventana Serológica” que solamente se ve en esta
enfermedad, siempre. El antígeno muere cuando el anticuerpo aparece. En el
período de ventana donde no hay HBs ni Anti-HBs no sabemos lo que está pasando.
El Anti-HBs que es curación existe por toda la vida.
 El HBc Ag no es detectable en el suero, lo que es detectable es el Anti-HBc.
 Anti-HBc de 6-8meses post-contagio. Todo el que tenga Anti-Core Positivo está
descartado como donante.
 HBe Ag, indica replicación viral activa, si está Positivo es altamente contagioso, si
el HBe Ag pasa más de 10 semanas Positivo es forma crónica.
 Anti HBe desaparece en el tiempo.
 La ADN Polimerasa significa al igual que el HBe Ag, replicación viral activa.

Estadíos de la Infección

1. Tolerancia Inmune: el período de incubación que puede durar de 4 semanas o

muchos años y va a la forma crónica. Hay replicación viral activa.
2. Respuesta Inmune: período sintomático de 4semanas a varios años.
3. Aclaramiento: ya hay respuesta inmunológica, termina la replicación viral.
4. Inmunidad: aparece el Anti-HBs.

Manifestaciones Clínicas

 Puede ser asintomática o enfermedad grave que puede afectar piel y articulaciones.
 Clínica de 6-8semanas.
 Mayor tasa de Insuficiencia Hepática Aguda.
 Hay portadores crónicos asintomáticos en un 10%.
 Cirrosis y Hepatomia en Infección Crónica.

Diagnóstico

 Infección Aguda: HBs Ag (+), Anti-HBc (+) y HBe Ag (+). Eso significa que el
enfermo tiene replicación viral activa, la presencia del Anti-Core no significa
curación, el primer anticuerpo que aparece es el Anti-Core que significa que hay
inmunidad contra el antígeno nuclear.
 Infección Crónica: HBs Ag (+), Anti-HBs (-), HBe Ag (+) o (-), Anti-HBe (+) o (-),
Anti-HBc (+). ¿Qué pasa en un paciente vacunado? ¿Dónde lo metemos, en agudo o
en crónico? Si la vacuna solo tiene Antígeno de Superficie ¿Qué va a tener el ___?
Sólo Anti-HBe.
Complicaciones

 Insuficiencia Hepática Aguda con coagulopatía. Más frecuente en la Hepatitis B. La

Hepatitis Fulminante es más frecuente en la Hepatitis B, cuando se asocia con el
Virus de la Hepatitis D.
 Hepatitis Crónica.
 Cirrosis Hepática.
 Carcinoma Hepatocelular.

HEPATITIS C

 En el pasado teníamos Hepatitis A, Hepatitis B y Hepatitis no A no B, se clasificaba

en transmisión enteral y transmisión parenteral. Lo que antes era Hepatitis no A no
B de transmisión parenteral hoy se llama Hepatitis B.
 Virus ARN de una sola cadena.
 Presenta 6 grandes genotipos y numerosos subtipos (evade el control
inmunológico).
 Es la causa más común de Hepatopatía Crónica en adultos.
 El 80% de los infectados están en forma crónica, lo que pasa es que la forma crónica
del Virus C no es igual a la del Virus B. Con el Virus B el paciente está enfermo
pero con el C está enfermo pero suave. No hay tratamiento en las formas agudas,
solo tratamiento sintomático, en las formas crónicas con Interferón, Antivirales y
Esteroides.
 En niños la sobreprevalencia es de 0,2-o,4%.
 La transmisión es exactamente igual a la del Virus de Hepatitis B.
 Período de Incubación corto de 7-9 semanas.
 Es leve, clínicamente.
 No hay evolución a forma fulminante.
 El 85% se queda con nosotros.
 Forma crónica silente.
 Va progresando a Insuficiencia Hepática.
 Vasculitis de pequeños vasos es una reacción inmunológica que también se ve en la
Hepatitis B.

Diagnóstico

 PCR, para detección de ARN-VCH.

 HEPATITIS D

 Virus ARN defectuoso.

 Asociada al Virus B de dos maneras: si vienen juntos es COINFECCIÓN o primero
la B y luego hay SOBREINFECCIÓN por la D.
 Transmisión es igual a la del Virus B.
 Período de Incubación depende, si vienen juntos tiene el período de incubación del
Virus B y si viene uno y el otro después es de 2-8 semanas.
 Es citopático.
 Mayor gravedad cuando están juntos.

HEPATITIS E

 Antes llamado Hepatitis no A no B de transmisión Enteral.

 La transmisión es como la de Hepatitis A.
 Período de Incubarión de 40días.
 Virus citopático.
 No hay enfermedad crónica pero hay algo que es típico que produce letalidad en el
40%.

Diagnóstico

 Por PCR al igual que el Virus C.

HEPATITIS G

 Virus ARN.
 Coinfección con otros virus citopatótropos.

Manifestaciones Clínicas

 Igual a todos los virus.

 80% anictericia en lactantes, 50% en escolares.
 Etapas:
o Fase pre-ictérica.
o Fase ictérica 2-6semanas.
o Fase de convalescencia.
 PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS A

 Hepatitis Fulminante en 0,1%.

 No enfermedad crónica.

PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS B

 Es más problemático. Seroconversión asintomática-

 Hepatitis Fulminante.
 Hepatitis Aguda Sintomática.
 Portador crónico es aquel que tiene más de 6meses.
 Hepatitis Crónica Persistente.
 Hepatitis Crónica Activa.
 La edad de la infección determina la cronicidad.
 En los niños que se infectan en el momento del nacimiento o a través de la placenta:
o HIJO DE MADRE HBs Ag (+) y HBe Ag (+) tiene 70 – 90% Riesgo
infección con enfermedad crónica en 90-95%.
o HIJO DE MADRE Hbs Ag (+) y HBe Ag (-) el riesgo de infección 10 -40%
y la evolución a cronicidad 40 – 70%.

PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS D

 En coinfección alta incidencia de Hepatitis Fulminante.

PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS C

 60-85% Anictérica.
 85% formas crónicas.

PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS E

 Recuperación en la mayoría.
 Mortalidad en el 20-40% en las embarazadas.

PREVENCIÓN

Hepatitis A

 Porfilaxis con Inmunoglobulina estándar, 0,02ml/kg.

 Vacuna para Hepatitis A.
Hepatitis B

 PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN: Vacuna DNA recombinante 3 dosis 0- 1 - 6

meses
 PROFILAXIS EN NEONATOS CON MADRE HB Ag (+) :
 Inmunización pasiva (Ganma Globulina hiperinmune VHB) 0.5 ml + vacuna al
nacer 1era dosis
 Vacuna 2da dosis: 1 mes
 Vacuna 3era dosis: 6 meses
 PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN EN NO VACUNADOS

Hepatitis D

 Igual a HVB.

Hepatitis C

 No hay vacunación.
 No hay Ganmaglobulina específica.

Hepatitis E

 ADN recombinante.