Anda di halaman 1dari 1

PASUKAN PENGIBAR BENDERA

MA AL-IHSAN KRIAN
Jl. Gub. Soenandar Prijo Soedarmo Krian

BIODATA CALON PASBRAMA


TAHUN 2018

No. Anggota :
Nama Lengkap : ( L/P )*
Kelas :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Rumah :
No. Telefon :
Tinggi / Berat Badan : Cm / Kg
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
Telefon Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Alasan Masuk Paskibra :

Orang Tua/Wali Krian, 10 Oktober 2018


Calon Anggota

____________________________ ________________________

*pilih salah satu