DATA INSTANSI
Nama Instansi/ Perusahaan/ Lembaga : ................................................................................................
...............................................................
Alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telepon/ Fax : .....................................................................................................................
DATA MAHASISWA
Nama Mahasiswa : .................................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................
Peminatan : .................................................................................................................
Telepon : .................................................................................................................
Nilai (Angka)
No Uraian
Perusahaan Prodi
1 Etika dan Kepribadian
2 Penguasaan Materi Pekerjaan
3 Kedisiplinan
4 Kreativitas
5 Kerjasama tim
6 Kemampuan bahasa (asing)
Kemampuan penggunaan
7
teknologi informasi
8 Pembuatan laporan Paraf Pembimbing Prodi
(diisi oleh pembimbing dr program studi)
NILAI RATA-RATA
(diisi oleh pembimbing dr program studi)
SARAN & KRITIK TERHADAP MAHASISWA Ybs (Deskripsi Mahasiswa Ybs)
*diisi oleh pihak Instansi/ Perusahaan/ Lembaga
………………………………………………………………………………………………………..
..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………….................
…………....
……..…….., ……...............................20....
Pimpinan Instansi/Perusahaan/Lembaga
( )
nama, tanda tangan dan cap