Anda di halaman 1dari 151

Ns.

Kusnanto,SKep,MARS - - RS Umum Daerah Sekayu

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi


efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar


strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat


menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga


tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga


menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif


asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan


keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai


kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus


disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi


yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis


termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat


3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis


kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk


ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah


6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

Terdapat penetapan organisasi promosi


kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan


pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah


MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki


pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan


belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk


2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

Hasil asesmen digunakan untuk membuat


3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil


asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan


persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai


hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus


menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus


mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk


memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber


yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan


edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada


pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Telusur Dokumen

Regulasi:
Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang komunikasi efektif
dalam rekam medis pasien

Wawancara:
DPJP
PPJA
Apoteker
Dietisien
Staf klinis

Dokumen:
Bukti data demografi digunakan untuk membuat
strategi komunikasi dengan populasi

Wawancara:
Staf PKRS/staf SIM RS

Dokumen:
Bukti data demografi populasi terkini

Wawancara:
Staf unit PKRS/staf unit SIM RS
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi yang meliputi
jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV internal / LCD dll.

Wawancara:
Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti tentang brosur/leaflet/banner/slide show
TV internal yang berisi informasi akses terhadap
pelayanan

Observasi:
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah
diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga

Wawancara:
Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
Pasien/keluarga

0
Dokumen:
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam
bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
demografi populasi

Wawancara:
Kepala/staf unit PKRS

Dokumen:
Bukti tentang materi edukasi dalam bahasa
Indonesia dan atau bahasa lainnya

Observasi:
Lihat materi edukasi

Dokumen:
Bukti tentang tersedia penterjemah RS dan
penterjemah dari luar RS
Bukti tentang MoU dengan pihak terkait

Wawancara:
Penterjemah
Staf klinis

Regulasi:
Penetapan tentang informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh RS dalam pedoman komunikasi efektif,
termasuk informasi terkait code blue, code red

Dokumen:
Bukti tentang surat edaran
Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ paging system dll
Bukti tentang laporanpelaksanaan simulasi code
blue, code red.

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan code blue, code red.
Regulasi:
Penetapan tentang tatacara berkomunikasi
antara pemberi asuhan staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang catatan kondisi pasien dalam
rekam medis pasien termasuk CPPT

Observasi:
Lihat catatan kondisi pasien dalam form pada
rekam medis

Dokumen:
Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat
inap

Wawancara:
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan
(PRMRJ)

Observasi:
Lihat rekam medis pasien rawat jalan

Wawancara:
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang form memuat pelaksanaan
transfer dan rujukan
Observasi:
Lihat form transfer dan rujukan

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan serah terima
pasien/operan dalam sif atau antar sif

Wawancara:
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
unit/komite/panitia/tim PKRS termasuk
pedoman kerja dan program
0

Dokumen:
Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi

Wawancara:
Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS
Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
Pasien dan keluarga

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi
efektif

Wawancara:
PPA

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
kemampuan dan kemauan belajar pasien a) s/d
e) dalam rekam medis pasien

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen kebutuhan
edukasi

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil
asesmen dalam rekam medis

Observasi:
Lihat rekam medis pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan
rencana asuhan

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi
oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan

Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
risiko dan komplikasi tindakan medik yang akan
dilakukan

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

0
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis

Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
diet dan nutrisi yang memadai.

Wawancara:
Dietisien
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
asesmen nyeri dan manajemen nyeri

Wawancara:
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
teknik rehabilitasi

Wawancara:
DPJP/fisioterapis
Pasien/keluarga

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang materi edukasi kolaboratif

Wawancara:
PPA terkait

0
Dokumen:
Bukti materi edukasi tertulis

Dokumen:
Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri
yang ada di domisili pasien

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk
pemberian edukasi lanjutan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
MPP

0
Rekomendasi
buat Pedoman komunikasi efektif yang isinya meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan
pasien dan keluarga, serta antar staf klinis

Lakukan pertemuan dengan mayarakat untuk menyampaikan informasi pelayanan RS (jenis


pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan pelayanan) yang dilengkapi dengan bukti
(Undangan, materi, absensi, dan notulen), Bukti materi tentang informasi diatas dalam
website, leaflet, brosur, bulletin dll

1) Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS


2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi dan edukasi dalam form informasi dan edukasi
pada rekam medis pasien
3) Bukti materi tentang informasi dalam website, leaflet, brosur, bulletin, banner dll

Lengkapi form asesmen lanjuan dengan memberikan bukti bahwa ada komunikasi antar dokter
dan perawat atau PPA lain dalam melakukan asesmen awal pasien. Laksanakan komunikasi efektif
antar staf klinis terutama pada saat assesmen awal dan assessmen lanjuaan serta dokumentasikan
di rekam medis

Lengkapi Bukti data demografi digunakan untuk membuat strategi komunikasi dengan populasi

Susun data demografi dari data kunjungan pasien sekurang-kurangnya data tersebut dapat
menggambarkan usia, etnis, agama, serta tingkat pendidikan termasuk buta huruf dan bahasa
yang dipergunakan antara lain hambatan dalam berkomunikasi.
Siapkan Bukti materi tentang informasi yang meliputi jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS
Center, Seminar Awam, Pameran, slide show di TV internal / LCD dll.

Lengkapi informasi pelayanan RS dengan informasi layanan unggulan dan data-data mutu rumah
sakit
Siapkan Bukti tentang Website/brosur yang berisi daftar asuhan dan pelayanan yang disediakan RS

Perbanyak pencetakan brosur /banner/leafleat dan tempatkan pada lokasi-lokasi yang mudah di
jangkau pasien/keluarga,sediakan tayangan TV RS dengan jenis pelayanan yang ada di RS dan
akses untuk mendapatkan pelayanan. Buat Alur pelayanan pasien dan tempatkan di lokasi yang
mudah di akses pasien terutama bagian pendaftaran. Lakukan sosialisasi kepada staf RS tentang
alur pendaftaran online dan jenis pelayanan yang ada di RS

Buat mou dengan fasyankes yang belum ada mou nya, lakukan sosialisasi terhadap staf RS
tentang mou yang ada serta cara melakukan rujukan dan informasikan kepada pasien mengenai
fasyankes rujukan yang ada
Sediakan media komunikasi dan edukasi untuk pasien dan keluarga dalam bentuk tulisan /
gambar/ video/ demonstrasi/praktikum, yang praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi
populasi sesuai dengan maksud dan tujuan MKE 3

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga agar dilengkapi dengan bahasa lainnya yag
mudah dipahami dan sediakan sesuai data demografi populasi. Lengkapi pula dengan bentuk
media lainnya yaitu video atau demonstrasi/ praktikum yang praktis

Sediakan petugas penterjemah sesuai kebutuhan dapat dengan menugaskan staf internal RS atau
bila tidak ada lakukan kerjasama dengan pihak terkait penterjemah dari luar RS , Bukti tentang
MoU dengan pihak terkait

Buat regulasi Penetapan Komunikasi efektif agar dilengkapi dengan informasi yang akurat dan
tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi yang urgent terkait code blue, code red dan code
black.

1) Siapkan Bukti tentang surat edaran Direktur/pengumuman/majalah dinding/media


sosial/intranet/ paging system dll
2) Bukti tentang laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red.
3) dan siapkan simulasi Peragaan code blue, code red.
Buat regulasi tata cara berkomunikasi antar staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang
meliputi informasi tentang: a) Status kesehatan termasuk CPPT 2) ringkasan pulang pasien rawat
jalan dan rawat inap, 3) Informasi klinis saat transfer dan dirujuk, 4) serah terima/operan

Tulis setiap kejadian penting atau perubahan kondisi pasien di CPPT dalam form pada rekam medis

Buat ringkasan pasien pulang untuk semua pasien yang akan pulang rawat inap, dan
dokumentasikan di RM pasien

Buat profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) untuk semua pasien dengan diagnosis kompleks
koordinasi dengan ARK.4.3)

Siapkan Bukti tentang form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan

Lengkapi Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam shift atau antar shift

Buat SK Direktur tentang penetapan unit/komite/panitia/tim PKRS dan lengkapi dengan pedoman
kerja dan program kerja
Buat program kerja unit PKRS dan buat laporan kegiatan

Tingkatkan pelaksanaan edukasi oleh PPA kepada pasien dan keluarga sesuai kebutuhannya pada
seluruh unit pelayanan

Lengkapi Pelatihan komunikasi efektif , masuk dalam program kerja diklat, dan diminta juga oleh
SKP 2.2; diminta juga oleh standar HPK, Bukti pelatihan dilengkapi mulai proposal, TOR, CV nara
sumber kompeten, materi pelatihan, jadwal acara pelatihan,undangan, daftar hadir , hasil pre test
dan post test, sertifikat

Lakukan evaluasi terhadap setiap SDM yang telah mengikuti latihan agar dapat melaksanakan
tugasnya sesuai dengan kemampuan yang di harapkan.

Lakukan pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien 1. keyakinan serta nilai-
nilai pasien dan keluarga;
2. kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan;
3. hambatan emosional dan motivasi;
4. keterbatasan fisik dan kognitif;
5. kesediaan pasien untuk menerima informasi. Sehinggan mendapatkan informasi tentang
edukasi apa yang dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien.

Lakukan Asesemen dan catat secara benar dan lengkap untuk setiap pasien pada Rekam Medik
pasien yang bersangkutan.

siapkan Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen dalam rekam medis edukasi
intergrasi
Siapkan Bukti tentang pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan
rencana asuhan

Siapkan Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan
dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan

Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di
rumah
Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang risiko dan komplikasi tindakan medik yang
akan dilakukan

Lengkapi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab pasien
untuk berpartisipasi dalam proses asuhan

Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:


1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2) potensi efek samping obat
3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan
Lengkapi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis oleh perawat

Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai.oleh gizi

Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang asesmen nyeri dan manajemen nyeri

Siapkan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik rehabilitasi

Lengkapi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang cara cuci tangan dan siapkan kemampuan
menjawab wawancara dan peragaan cuci tangan (pada PPA, semua staf, pasien dan keluarga)

Lakukan sosialisasi kepada staf agar memberikan waktu yang cukup dalam melakukan edukasi
Menginstruksikan kepada PPA agar berkolaborasi dalam memberikan edukasi dan
mendokumentasikan di RM

siapkan kemampuan PPA,Staf klinis,Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi pada saat wawancara
dan Peragaan staf klinis terkait kemampuan mendorong pasien /keluarga untuk bertanya dan
memberikan pendapat saat pemberian edukasi

siapkan Bukti pelaksanaan verifikasi alam lembar edukasi integrasi

Siapkan semua Bukti materi edukasi tertulis bisa lembar balik , leafleat

Lengkapi Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien

Siapkan Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan

Siapkan Bukti tentang materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana pemulangannya
kompleks
Ns. Kusnanto,SKep,MARS - - RS Umum Daerah Sekayu

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan


2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan


MIRM.1.1 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial


diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi


melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi


mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah


sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah


sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.


c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan


oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam


format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi tepat


3 waktu. (D,W)

Staf pengolah data memiliki hak akses ke data


dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis


yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin


tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis


yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga


kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis


dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan


4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu


penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas


rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk


mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau


elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau


elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)

Ada regulasi tentang Standardisasi kode


diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.


2 (D,W)

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM


dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat


hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan


satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)

Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)


5 (lihat juga AP)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas


rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1

Rekam medis berisi informasi yang memadai


2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat


yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1 1 (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Terdapat regulasi yang menetapkan individu


yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)

Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya


individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat


diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)

Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat


2 diidentifikasi. (D,O)

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang


melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)

Rekam medis pasien direview secara berkala.


2 (D,W)

Review menggunakan sampel yang mewakili.


3 (D,W)

Fokus review adalah pada ketepatan waktu,


keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)

Proses review termasuk rekam medis pasien


yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada


7 Direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan


kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.


3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien


dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan


3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,


termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak
lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap


berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS


4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Telusur Dokumen

Regulasi:
Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS
dalam organisasi rumah sakit termasuk
pedoman pengorganisasian

Dokumen:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat
jalan

Wawancara:
Staf rekam medis

Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan data dan
informasi RS

Dokumen:
Bukti tentang data informasi klinis dan
manajerial sudah diintegrasikan

Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS
Ketua/tim PMKP

Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan yang
melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
unit, pihak luar

Wawancara:
PPA
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
Pihak luar RS

Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang proses membangun SIM-RS
melibatkan PPA

Wawancara:
PPA
Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
dalam membangun SIM-RS

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala Unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang tersedianya kumpulan data
sesuai EP
Wawancara:
PPA
Kepala bidang/divisi/bagian
kepala unit pelayanan
Kepala/staf Unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian data
secara offline atau online

Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien

Wawancara:
PPA
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung manajemen rumah
sakit

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung program
manajemen mutu

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung pendidikan dan
penelitian

Wawancara:
Kepala Diklat/Diklit
Kepala/staf unit SIM-RS
Pendidik/dosen klinis
Dokumen:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
PPA

Dokumern:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima dalam format sesuai kebutuhan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
PPA

Dokumen:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima tepat waktu

Wawancara :
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
PPA

Wawancara:
Kepala unit SIM-RS
Staf unit SIM-RS

Simulasi:
Peragaan proses pengolahan data
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung asuhan
pasien secara tepat waktu

Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan

Wawancara:
PPA
Penanggung jawab

Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung pendidikan
klinis secara tepat waktu

Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan

Wawancara:
Pendidik/dosen klinis
Penanggung jawab

Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung penelitian
klinis secara tepat waktu

Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
Wawancara:
Peneliti
Penanggung jawab
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung manajemen
secara tepat waktu

Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Penanggung jawab

Regulasi:
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam
medis meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program

Dokumen:
Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan
pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan,
ijazah, sertifikasi

Wawancara:
Kepala Unit Rekam Medis

Dokumen:
Lihat ruang penyimpanan rekam medisBukti
tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan
prasarana ruang penyimpanan rekam medis

Observasi:
Lihat ruang penyimpanan rekam medis

Wawancara:
Kepala/Staf unit rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan
yang memiliki hak akses ke rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi
semua PPA

Observasi:
Lihat berkas rekam medis

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
pembaharuan (terkini) form rekam medis

Observasi:
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)

Wawancara:
PPA/Staf klinis
Kepala/Staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan
lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

Wawancara:
Kepala/Staf unit rekam medis
Dokumen:
1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan
berkas rekam medis
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam
medis

Wawancara:
Kepala /staf unit rekam medis
Tim pemusnahan berkas rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin.

Observasi:
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam
medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam
medis elektronik

Wawancara:
PPA/staf klinis
Staf rekam medis

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT,
software dan hardware rekam medis elektronik
Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas
rekam medis

Wawancara
PPA/staf klinis
Kepala/staf unit rekam medis
Observasi:
Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas
rekam medis di unit rekam medis maupun di
unit pelayanan pasien

Wawancara:
PPA/staf klinis
Kepala/staf unit rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
singkatan, serta monitor pelaksanaannya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi

Wawancara:
Kepala unit rekam medis
Staf unit rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan setiap pasien
memiliki rekam medis dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang

Dokumen:
Bukti tentang rekam medis digunakan untuk
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Wawancara:
Kepala/staf unit rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat
jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang

Observasi:
Lihat ketersediaan rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersusun
sesuai regulasi

Observasi:
Lihat susunan berkas rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari
berkas rekam medis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
identifikasi

Observasi:
Lihat berkas rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
informasi yang mendukung diagnosis

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
pemberian dan hasil pengobatan

Observasi:
Lihat rekam medis pasien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
pencatatan kegiatan MPP

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien
gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis

Regulasi:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
instruksi tindak lanjut asuhan
Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu
yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
medis

Observasi:
Lihat rekam medis pasien
Wawancara:
PPA/Staf klinis
Staf unit rekam medis

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang
mengsisi rekam medis mencantumkan nama
dan tanda tangan

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan
jam pengisian rekam medis

Observasi:
Lihat rekam medis pasien

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim review rekam
medis

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis
secara berkala

Wawancara:
Ketua/anggota tim review

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar
sample

Wawancara:
Ketua/anggota tim review

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus
pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis

Wawancara:
Ketua/anggota tim review
Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam
medis sesuai peraturan perundangan-undangan

Wawancara:
Ketua/anggota tim review

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review meliputi
rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang

Wawancara:
Ketua/anggota tim review

Dokumen:
1) Bukti laporan tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke
direktur rumah sakit

Wawancara:
Direktur/pimpinan RS
Ketua/anggota tim review

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses pasien terhadap isi rekam medis

Dokumen:
Bukti tersedianya dokumen permintaan
terhadap isi rekam medis
Wawancara:
Kepala/staf unit rekam medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan
terhadap regulasi

Wawancara
Kepala/staf unit rekam medis
PPA/staf klinis
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis

Dokumena;
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda
tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2
ep.6)

Wawancara:
DPJP
Staf unit rekam medis
Pasien/keluarga

Observasi:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat
inap

Wawancara:
Staf rekam medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS

Wawancara:
Kepala/staf unit kerja SIM-RS
Rekomendasi
Lengkapi regulasi Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah sakit
termasuk pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan

lengkapi bukti pelaksanaan proses pendaftaran rawat jalan berbasis sim RS

Lengkapi regulasi tentang pedoman pengelolaan data dan informasi RS

Pastikan data serta informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan

Siapakan bukti tentang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
unit dan pihak luar dalam UMAN

Lengkapi bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan
Lengkapi Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

Lengkapi bukti tentang proses membangun SIMRS melibatkan PPA berupa bukti UMAN

Lengkapi bukti tentang keterlibatan kepala bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan dalam
membangun SIM-RS berupa bukti UMAN

Lengkapi bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai EP, lengkapi data mutu dan insiden
terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja

Siapkan Bukti tentang pelaksanaan pemberian data secara offline atau online dari Setiap unit kerja
di rumah sakit yang sudah memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
Lengkapi Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien

Lengkapi rencana tindak lanjut pada analisis data menjadi informas untuk mendukung
menajemen rumah Sakit

Sediakan hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung program manajemen mutu

Buat data analisis yang terkait rencana tindak lanjut yang mendukung pendidikan dan penelitian.
Siapkan Bukti laporan tentang data dan informasi telah disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

Siapkan Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima dalam format sesuai kebutuhan

Siapkan Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima tepat waktu sesuai permintaan
secara berkala

wawancara Kepala unit SIM-RS/


Staf unit SIM-RS serta Peragaan proses pengolahan data oleh PIC pengolah data
Siapkan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung asuhan
pasien secara tepat waktu berupa fasilitas internet/perpustakaan di RS

Siapkan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung
pendidikan klinis secara tepat waktu berupa fasilitas internet/perpustakaan

Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung penelitian klinis
secara tepat waktu berupa fasilitas internet/perpustakaan
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung manajemen secara
tepat waktu berupa fasilitas internet/perpustakaan

Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:


1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program kerja

Siapkan Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi

Siapkan Bukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan
rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan diruang penyimpanan rekam medis

Lengkapi Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
Siapkan Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi semua PPA

Siapkan Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) form rekam medis

Siapkan Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca melalui review RM dan akan dilihat langsung RM pasien

lengkapi Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien

Lengkapi ruang penyimpanan arsip rekam medis dengan scan finger untuk menjamin keamanan
penyimpanan, sarana dan prasaran ruang rekam medis
siapkan bukti : 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan
berkas rekam medis
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
oleh petugas RM dan Tim pemusnahan berkas rekam medis

buat regulasi penetapan akses penggunaan rekam medis baik kertas maupun elektronik tanpa izin

agar ruang penyimpanan rekam medis terpasang CCTV dan juga SIMRS serta dilengkapi dengan
password akses untuk login ke sistem dan dibuatkan daftar staf yang diberikan password dan
akses ke simrs serta sistem IT, software dan hardware rekam medis elektronik , ruangan IT di
dekatkan dg penyimpanan server agar mudah pengontrolan

lengkapi ruang rekam medis dengan sprinkle kebakaran, latih semua staf rekam medis cara
menggunakan APAR, ini bagian dari pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah dan juga
pengontrol suhu dan kelembahan ruangan
Pastikan ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis maupun di unit
pelayanan pasien terjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak

Lengkapi regulasi terkait penggunaan standar kode diagnosis, kode tindakan, kode definisi, simbol
dan singkatan serta monitor pelaksanaannya

Lengkapi bukti pelaksanaan serta monitoring dan evaluasi dari penggunaan standar kode
diagnosis, kode tindakan, kode definisi, simbol dan singkatan

Lengkapi regulasi tentang penomoran rekam medis dengan penomoran urutan berkas RM pada
RM Rawat jalan,rawat inap,gawat darurat dan pemeriksaan penunjang agar memudahkan
menemukan rekam medis pasien serta mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu

Lakukan sosialisai, ingatkan PPA dan lengkapi RM pasien dengan mencatat hasil asessemen
,rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien,lakukan monitoring dan evaluasi tentang
kelengkapan isi RM secara berkala

Lakukan sosialisasi kepada staf RM sistem penomeran RM dan lakukan monitoring evaluasi staf
tentang sistem penomeran RM secara berkala
Pastikan tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang

Susun urutan rekam medis sesuai daftar urutan RM

Lengkapi regulasi terkait isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

Semua lembar rekam medis harus dilengkapi dengan identitas pasien

Semua hasil penunjang harus dimasukkan ke dalam rekam medis pasien sebagai Bukti dalam
rekam medis pasien tentang informasi yang mendukung diagnosis

Semua rekam medis pasien harus dilengkapi dengan catatan pengobatan sebagai Bukti dalam
rekam medis pasien tentang informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan

Lengkapi bukti dalam rekam medis pasien tentang pemberian dan hasil pengobatan
Susun form catatan untuk case manager atau MPP dan dokumentasikan dalam rekam medis
pasien

Lengkapi regulasi terkait penetapan isi rekam medik gawat darurat, pastikan memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis

Lengkapi pengisian rekam medis pasien tentang waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat

Lengkapi rekam medis pasien tentang ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan
gawat darurat

Lengkapi rekam medis pasien gawat darurat dengan instruksi tindak lanjut asuhan

Lengkapi regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi RM dan memahami cara
melakukan koreksi

Siapkan bukti hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
Siapkan bukti Rekam medik tentang individu yang berwenang mengisi dan memahami cara
melakukan koreksi yang tepat sesuai regulasi yang sudah ditetapkan

Siapkan bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama
dan tanda tangan

Lakukan pencatatan jam dan tanggal setiap pengisian RM secara real time

Lengkapi regulasi yang menetapkan proses review rekam medis terbuka dan tertutup secara
berkala

Lakukan review rekam medis terbuka dan tertutup secara rutin, data di laporakan ke pimpinan rs

Tentukan besar sampel yang di gunakan untuk review sesuai dengan kaidah statistik

lakukan review sesuai kriteria, review rekam medis ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis
Lakukan proses review isi rekam medik sesuai dengan peraturan perundangan permenkes 269 th
2008

Lakukan review termasuk rekam medik pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang

Laporkan hasil review rekam medis secara berkala kepada pimpinan RS berupa 1) Bukti laporan
tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke direktur rumah sakit

Lengkapi regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis, dengan melengkapi uraian siapa saja yang boleh mengakses RM pasien
berdasar atas peraturan perundang-undangan.

Sediakan bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis dalam menjaga privasi
dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis

Sediakan bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi melalui review
Agar dilakukan pengisian secara lengkap form ringkasan pulang setiap pasien. Lakukan review RM
terbuka dan tertutup secara teratur. Susun laporan hasil review, dan ditindaklanjuti dengan monev
(sesuai ARK 4.2 ep 1)

Lengkapi form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)

Lengkapi form ringkasan pulang dengan memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)

Lengkapi seluruh ringkasan pulang dengan menuliskan obat selama dirawat dan obat pulang
(sesuai ARK 4.2 EP 4)

Lengkapi seluruh ringkasan pulang dengan menuliskan kondisi kesehatan pasien saat akan pulang
(sesuai ARK 4.2 ep.5)
Lengkapi form ringkasan pulang berisi instruksi tindak lanjut, penjelasan ke pasien dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)

siapkan fasilitas SIMRS untuk proses pendaftaran rawat inap sehingga publik mengetahui
pelayanan yang masih tersedia

siapkan sertifikat pelatihan kompetensi dari staf unit Kerja SIMRS


Ns. Kusnanto,SKep,MARS - - RS Umum Daerah Sekayu

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan


PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di


2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah


sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka


4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi


1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)

Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program


PN.1.1 1 kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)


Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi


4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong


2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan


penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS


4 rumah sakit (D,W)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan


kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada


rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,


ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan


penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)

Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan


3 tentang tuberkulosis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis


4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program


PN.3.1 1 kerjanya. (R)

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya


2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan


evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang


memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat


inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum


yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang


memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis


3 saat pendaftaran. (D,O,W)

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat


pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)

Ada regulasi dan program tentang pengendalian


resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam


2 menyusun program. (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,


kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)

Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara


5 berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan


pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)


2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program


pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara


berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan


pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu


2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan


4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari


Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan


Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)

Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,


3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.


5 (D,W)
Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK
24 jam termasuk program PONEK

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
yang melibatkan Pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim PONEK

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan
rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala/staf unit pelayanan
PPA

Dokumen:
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu
dan laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan program
kerja tim PONEK

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim
PONEK

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK

Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris
(sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan

Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala unit pelayanan
Pasien/keluarga

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang
IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam
medis
Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis
tentang IMD dan ASI eksklusif

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam
rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi
perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS

Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai
program

Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS

Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Kepala diklat

Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
factor risiko IDU, penunjang

Regulasi:
1) Regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim DOTS

Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis

Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
atau obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai
uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala diklat

Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
DOTS TB
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program pelayanan DOTS

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
pelayanan DOTS TB

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala unit pelayanan

Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCN

Observasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/stafrawat inap
IPCN

Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN

Observasi:
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Regulasi:
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis

Observasi:
Lihat RM pasien

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining

Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran

Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga

Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)

Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur

Wawancara:
Direktur
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA

Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
dalam dokumen Anggaran

Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK

Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien

Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK

Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA

Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)

Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA

Regulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA

Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA
Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu

Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu

Wawancara:
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA
secara berkala kepada Direktur RS

Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA

Regulasi:
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat
jenis layanan

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri

Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu
geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi/bagian
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan Geriatri

Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).

Dokumen:
Bukti tentang penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)

Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri

Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat

Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut
usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat

Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri

Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri

Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Rekomendasi

siapakan Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK 24 jam termasuk program PONEK yg
sdh dievaluasi / terbaru

Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS berupa UMAN

Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

siapkan
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
siapakan Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

siapkan Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4): • angka
keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematian ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
di maksud dan tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care

Buat Regulasi tentang penetapan tim PONEK dilengkapi dengan uraian tugas dan program kerja
tim PONEK yg sdh dievaluasi / terbaru

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat bila dilakukan In House Training (IHT)
siapakan Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim PONEK

siapkan Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris (sarana dan prasarana, fasilitas dan alat )
ruang pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-undangan termasuk pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)

Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung

siapkan pelaksanaan dengan melihat pelaksanaan pelayanan IMD ,melihat pelaksanaan


pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis
,melihat ketersediaan materi edukasi tertulis tentang IMD dan ASI eksklusif
siapakan
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK

buat regulasi Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yg sdh dievaluasi / terbaru

siapakan Bukti rapat tentang penyusunan programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang


melibatkan Pimpinan RS berupan UMAN
siapakn Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai program dan uraian tugas tim

sipakan Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS

sipakan
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

siapakn bukti Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA
dengan factor risiko IDU, penunjang

siapakan
1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS yg sdh dievaluasi /
terbaru
siapakan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
berupa UMAN dan bukti sosialisasi

siapakn
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis

sipakan
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan

buat
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS yg sdh dievaluasi / terbaru

Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis ( sertifikat )


atau TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat bila dilakukan In House
Training (IHT)

Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS


Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB meliputi a) Promosi kesehatan
b) Surveilans tuberkulosis,
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
e) Pemberian kekebalan
f) Pemberian obat pencegahan

ada unit ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB

siapakan ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)

siapakn ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB

siapakan ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB

buat Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis yg sdh dievaluasi / terbaru


Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis dalam RM

siapakan
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining

siapkan dan pastikan


1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
siapakan
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)

siapakan
Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba RS

siapakan
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani Direktur
berupan UMAN

Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA dalam dokumen Anggaran dan juga kelengkapan
sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien dan juga pemberian antibiotik
profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK dan pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK

Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu)

buat Regulasi penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya

Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA


Bukti penetapan indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

Bukti monev hasil pencapaian indikator mutu program pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba

Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS

Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
layanan

buat Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri dan Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri

Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri

Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

Bukti tentang penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga
lanjut usia di masyarakat
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat oleh
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri

Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi :


1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS