UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

MINI CEX

Tanggal pengkajian : 17 April 2019

Jam : 21.00

1. Pengkajian

A. Identitas pasien

Nama : Tn. D
Tanggal Lahir : 55 tahun
Alamat : De3sa Ketapang
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Status Pernikahan : menikah
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber penghasilan : Swasta
Diagnosa Medik : Stemi A
No. Medical Record :
Tanggal Masuk : 16-42019

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

mengatakan nyeri pada bagian dada kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak masuk SMRS, nyeri seperti
ditindih dan menjalar sampai ke leher dan lengan kiri, nyeri tidak hilang walau
sudah istirahat dan tdak berkurang, nyeri ± 30 menit

3. Riwayat Penyakit Dahulu

20 buulan yang lalu klien didiagnosis PJK

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengidap penyakit yang sama seperti
yang di derita klien, keluarga tidak mempunyai penyakit keturuan seperti
hipertnsi dan tidak mmpunyai penyakit menular seperti TB paru, Hipertensi dan
diabetes miletus.
C. Pemeriksaan Fisik

1. TTV
1, hasil TTV
-TD : 130/65 mmHg
-N : 110 x/menit
-S : 36,7oC
-RR : 24 x/ mnt
2. GCS: 15 (E4-V5-M6)
3. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
4. SPO2 : 100% tanpa menggunakan oksigen
5. BB : 46 Kg TB: 163 cm

D. Data Fokus
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada dada
2. Data Objektif
Inspeksi : - klien tampak lemah.
- Hanya berbaring di tempat tidur saja.
- Klien tampak meringis kesakitan
P: proses penyakit
Q: seperti ditindih
R: bagian dada kiri hingga leher
S: skala 10 (Berat)
R: terusmene3rus

TTV:

-TD : 130/65 mmHg

-N : 110 x/menit
-S : 36,7oC
-RR : 24 x/ mnt
 2. Analisa Data dan diagnosa

Problem Etiologi
Faktot Resiko : Resiko gangguan fungsi kardio
vaskular
- Hipertensi
- Riwayat keluarga menderita penyakit kardiovaskular
- Riwayat penyakit kardiovaskular
- Usia > 65 tahun
- Obesitas
- Merokok
- Displidemia
- Diabetes mellitus
- Agens farmaseutikal

Faktor resiko : Resiko Penurunan curah

- Perubahan afterload jantung
- Perubahan frekeunsi jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan volume sekucup.

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan  Cardiac care Mencegah terjadi  Membatasi tingkat S : klien mengatakan
tindakan keperawatan (4040) resiko penurunan aktivitas yang selama berada
selama 1x30 menit  Fluid curah jantung membuat terjdi risiko diruangan hanya diam
diharapkan resiko monitoring curah jantung di tempat tidur
penurunan curah (4130) O : klien terbaring
jantung dapat dicegah  Cardiac risk pada tempat tidur
dengan kriteria hasil : management A : resiko penurunan
 Cardiac (4050) curah jantung belum
pump teratasi
efefectivenes P : lanjutkan intervensi
s (0400)
 Circulation
status (0401)
 Martapura, April 2019

Ners Muda

Rudianur

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Hanura Aprilia,,Ns.,M.Kep Fitria Agustina,S.Kep,Ns