BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Standar 1 : Analisa Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kriteria.1.1.1.
Ditetapkan jenis- Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara
jenis pelayanan
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis
RUK yang disusun terdapat pelayanan, bukti
analisis kebutuhan masyarakat pertemuan oleh tim
sebagai dasar penetapan jenis- perencanaan untuk
jenis pelayanan (lihat juga membahas analisis
5.2.2, 7.1.4. EP 3) kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. dengan masyarakat komunikasi timbal balik
dengan masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 &
EP 5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK dan Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RPK masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dengan kehadiran lintas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi program dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan Puskesmas dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas terdapat agenda paparan kebutuhan menyelaraskan
ka puskesmas ttg visi, masyarakat rencana yang
misi, fungsi dan tupoksi disusun dengan visi
puskesmas, dan paparan misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2.
umpan balik EP SKOR R D O W
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap (survey, pertemuan, kotak
pelayanan Puskesmas saran, keluhan, dsb).
Lihat 4.1.2 EP 2

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk analisis umpan balik mengidentifikasi
mendapat umpan balik dari tanggapan
masyarakat (lihat pada 1.1.1) masyarakat. Lihat 4.1.2 masyarakat thd
EP 2 mutu/kinerja
puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna Dokumen bukti respons
pelayanan. terhadap umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3.
Peluang EP SKOR R D O W
pengembangan
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pertemuan pada tingkat
perbaikan puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga 4.1.3,
9.2.1 EP 6)…PDCA
perbaikan unit klinis
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung untuk berperan
jawab UKM/UKP dalam melakukan
memberi pengarahan inovasi perbaikan
kepada anak buah dan pemenuhan
dukungan sumber
daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif dapat berupa
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perubahan mekanisme
kepada pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4.
Perencanaan
Operasional EP SKOR R D O W
Puskesmas

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau

disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan BLUD: rencana strategi
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan bisnis) RUK Puskesmas (kalau
masyarakat. BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran alokasi anggaran dari
Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5.
Revisi Rencana EP SKOR R D O W
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat monitoring kinerja sesuai
juga 5.5.2, 5.6.1) dengan panduan dan SOP
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin yang disusun: misalnya
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai rapat, lokmin bulanan,
dengan perencanaan operasional. supervisi, audit internal,
dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas monitoring dan tindak mekanisme
lanjutnya baik oleh kepala montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas untuk monitoring dan menilai puskesmas maupun para
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kinerja penanggung jawab

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, misalnya operasional (jika
melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 diperlukan) dalam rapat
diperlukan berdasarkan hasil monitoring EP 5) lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0

STANDAR 2 : AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kriteria 1.2.1
Jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
memenuhi
kebutuhan dan EP SKOR R D O W
harapan
pengguna

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai

dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0
Kriteria 1.2.2.
Informasi
kegiatan EP SKOR R D O W
Puskesmas

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, program dan lintas mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sektor tentang tujuan, pemahaman
Puskesmas sasaran, tugas pokok, mereka ttg tujuan,
fungsi, dan kegiatan sasaran, tupoksi
puskesmas (lihat 4.2.2, dan kegiatan
puskesmas
5.1.3. EP 2)

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat, dipahami ketepatan informasi
terkait. sasaran program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
(lihat juga 5.1.3. EP 3) dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

Jumlah 0

1.2.3. Akses masy thd pelayanan

EP SKOR R D
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
Hasil evaluasi tentang
akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas (lihat 4.2.3)
O W
penilaian surveior thd wawancara dengan
kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses bentuk perbaikan
terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP

kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
(lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
pelayanan.
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakat bersama dan dilaksanakan tepat waktu
EP SKOR R D O W
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
bersama. jadual baik dalam menyepakati jadual
pertemuan maupun pelayanan baik
pemberiahuan misalnya UKM maupun UKP
lewat telpon atau surat
menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
program UKM dan
apakah sesuai dengan bukti pelaksanaannya
jadwal

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. Pelayanan didukung mekanisme kerja

EP SKOR R D O W
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 6, lihat juga 5.4.2) minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain sesuai lintas sektor, dan
dengan SOP yang ada pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti

kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian
spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pelaksanaan upaya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak

yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5
EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
konsultasi staf
membutuhkan dengan penanggung dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan (lihat EP 1) koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi
menjalankan tertib administrasi selama kegiatan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dalam penyelenggaraan pelayanan survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, dan administrasi pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun manajemen,ketersediaan, SOP dan ketertiban
tentang penyelenggaraan program,
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaraan dilakukan, dan bila
pelayanan, SOP tentang tertib ada dukungan
administrasi (misalnya tertib tehnologi yang
administrasi surat menyurat, tertib digunakan oleh
adminstrasi keuangan, tertib puskesmas dalam
adminstrasi kepegawaian, tertib pelayanan
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang puskesmas dan
ada dalam pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. Ada mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

EP SKOR R D O W
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP masyarakat yang
3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

STANDAR 3 : EVALUASI
Kriteria 1.3.1. Kinerja Puskesmas dievaluasi utk perbaikan
SKOR R D O W
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga penilaian kinerja Bukti
5.5.3) pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator Bukti pengumpulan data
penilaian kinerja yang digunakan untuk penilaian indicator kinerja
kinerja (lihat juga 4.3.1, 7.6.4)

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RPK dengan pentahapan sampel kegiatan yang
pencapaian indicator kinerja yang ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas jelas
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja, hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan tindak lanjutnya
(lihat juga 5.6.2,dan
7.6.4, 9.3.1 )

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. Evaluasi meliput pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja
EP SKOR R D O W
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2
dan 7.6.4, 9.3.1)

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan data kinerja terhadap
dilakukan juga kajibanding standar dan kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Simulasi
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 1 : Persyaratan Puskesmas
KRITERIA 2.1.1. Lokasi Pendirian Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2 : Bangunan Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3. Aspek keamanan, kenyamanan dan ketersediaan ruang minimal di puskesma
SKOR
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. Prasarana Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0
Krit

KRITERIA 2.1.5. Peralatan medis dan non medis

SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

STANDAR 2 : KETENAGAAN

Kriteria 2.2.1 : Kompetensi Kepala Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2 : Kebutuhan tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
EP SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

STANDAR 3 : TATA KELOLA PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.1 : Struktur organisasi Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2 : Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penangg
EP SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3 : Kajian ulang Struktur organisasi

SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4 : Pengembangan kompetensi SDM

EP SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5 : Orientasi karyawan baru

EP SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6 : Visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7 : Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelaya

EP SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 : Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaa

EP SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.9 : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya menunjukkan kepemim
pelaksanaan kegiatan

EP SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10 : Tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun linta
EP SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11 : Pengendalian Pedoman, prosedur dan rekaman

EP SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12 : Komunikasi internal

EP SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13 : Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko

EP SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14 : Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

EP SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15 : Pengelolaan keuangan

EP SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16 : Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

EP SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.17 : Data dan informasi di Puskesmas

EP SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

STANDAR 4 : HAK DAN KEWAJIBAN

KRITERIA 2.4.1 : Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan

EP SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2 : Adanya peraturan internal

EP SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

STANDAR 5 : KONTRAK PIHAK KE TIGA

KRITERIA 2.5.1 : Adanya dokumen kontrak
EP SKOR
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2 : Kinerja pihak ketiga dimonitor dan dievaluasi

EP SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi

Jumlah 0

STANDAR 6 : PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN

KRITERIA 2.6.1 : Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokum

EP SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
 regulasi dokumen bukti observasi
Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas

R D O
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
diaan ruang minimal di puskesmas

Hasil evaluasi Pengamatan surveior

pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus

R D O
Bukti evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

Jadwal pemeliharaan (lihat puskesmas (sistem
pemeliharaan juga 8.5.1) utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring

R D O
 Daftar inventaris Ketersediaan
peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)

Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan
monitoring, hasil medis puskesmas,
monitoring, dan tindak sebagai bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik

Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin

R D O
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
 Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

Uraian tugas Kepala

Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

n lain, dan tenaga non kesehatan

R D O

Bukti analisis
kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)

Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang
ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan
by name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP
1)
Kelengkapan surat izin
sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian

R D O

Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
 Sebagai lampiran amati proses
SK Kepala koordinasi antar unit
Puskesmas tentang kerja selama
penetapan pelaksanaan survei
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)

ab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan

R D O

Uraian jabatan mulai

dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
 Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)

Bukti pertemuan dan

hasil kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas

Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

R D O
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesmas(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
 Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
(lihat juga 5.5.1, 8.7.1)

Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan

R D O

SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program orientasi
bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
 Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi (lihat
juga 5.1.2)
orientasi,

Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan (lihat juga
8.7.3)

esmas

R D O
Bukti pelaksanaan
lokakarya
SK Kepala pembahasan visi, misi,
Puskesmas tentang tujuan, dan tata nilai
visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
(lihat juga 5.1.3,
5.7.2) f
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai,
Puskesmas flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
peninjauan kembali peninjauan ulang tata
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas penyelenggaraan
program dan
pelayanan
 Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi,
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata
menjelaskan nilai Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja dapat
penilaian juga ditambahkan
kesesuaian kolom capaian kinerja
pencapaian kinerja dan kesesuaian thd
puskesmas visi, thd misi, thd
terhadap visi, misi, tujuan, dan thd tata
tujuan, tata nilai nilai
Puskesmas

trategi dalam pelaksanaan pelayanan/kegiatan

R D O
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring monitoring dan
kinerja dan evaluasi evaluasi kinerja sesuai
kinerja (lihat 1.1.5 dengan SOP yang
dan 1.3.1) disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
tiap-tiap UKM dan yang ada, dan tindak
unbit-unit pelayanan lanjutnya (lihat 2.3.3.
UKP EP 2)
 Bukti pencatatan dan
Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.

asan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat

R D O

Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat (lihat
juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya
masyarakat dalam dalam pelaksanaan
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan UKBM,
kesehatan bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
wab Upaya menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang & peng

R D O
Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan
SOP, instrumen penilaian akuntabilitas
tentang penilaian kinerja para
kinerja Penanggung penanggung jawab
jawab program dan dan tindak lanjutnya
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga
5.3.2. EP 1

Kebijakan Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian kinerja.
umpan balik Laporan/penyampaian
(pelaporan) dari umpan balik
pelaksana kepada pelaksanaan program
Penanggung jawab kepada pimpinan
program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

baik lintas program maupun lintas sektoral

R D O
 Hasil lokakarya mini
lintas program dan
lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas

SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing masing-masing pihak
pihak yang terkait terkait
(catatan SK peran
lintas sektor dapat
diminta ditetapkan
oleh Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)

Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
melalui lokakarya mini
(lihat juga 5.4.2. EP 1)

Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan
melalui forum rapat
lokakarya mini)

kaman

R D O
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP

Kebijakan,
Pedoman, dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman

Panduan bukti pelaksanaan

penyusunan penyusunan pedoman
pedoman, panduan, dan SOP sesuai
kerangka acuan, dengan prosedur yang
dan SOP disusun
(panduan/pedoman
tata naskah)

R D O
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakary
a mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
 SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.

malkan risiko
R D O

Hasil kajian dampak

kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan
manajemen risiko.
 Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

kesehatan

R D O
Daftar jejaring dan
jaringan Puskesma

Perencanaan
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
 Bukti pelaksanaan
kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring

Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya

R D O

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan anggaran

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan

Panduan
penggunaan
anggaran.
 Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian
kinerja pengelola Bukti pelaksanaan
keuangan. audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

i dengan peraturan yang berlaku

R D O
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan dilakukan oleh Kepala
keuangan. Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
 R D O
SK Kepala
Puskesmas tentang
jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data
dan informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan

distribusi informasi

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.

ditetapkan dan disosialisasikan

R D O
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
sasaran program
dan pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas. (lihat
juga 5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan
kewajiban pengguna

Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggu
na. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

R D O
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.(lihat
juga 5.7.2)

Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

R D O
SK Kepala
Puskesmas tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja

Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan EP 6,
7.1.4. EP 4)
 lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3

asi

R D O
Dokumen Cek dalam dokumen
kontrak/PKS (lihat Kejelasan indikator kontrak kejelasan
juga 7.1.2 EP 5 dan dan standar kinerja standar/indikator
EP 6, 7.1.4. EP 4) pada dokumen kinerja pihak ketiga
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan
evaluasi kinerja pihak
ketiga

esmas dilaksanakan dan didokumentasikan

R D O

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeriksaan fasilitas
pemeliharaan dan ke seluruh unit
bukti pelaksanaan pelayanan di
program puskesmas
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di
penyimpanan puskesmas
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
kebersihan lingkungan ke seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas

Program kerja pemeriksaan

pemeliharaan kendaraan, terutama
kendaraan ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
wawancara simulasi

W S
W S

W S
W S
 W S

bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
W S
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas

W S

wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya

W S
W S
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

W S
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas

W S
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah

Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
 W S

pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan

bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
ategi, mendelegasikan wewenang & pengarahan dalam

W S
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas

bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang

W S
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan

Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya

W S
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP

W S
W S
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya

W S
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

W S
W S
 W S
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas

W S
 mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka

W S
W S
W S

W S
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior
:
STANDAR 1 : Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

KRITERIA 3.1.1 : Penanggung jawab manajemen mutu

Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2 : Penerapan perbaikan kinerja yang berkesinambungan

EP SKOR
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3 : TANGGUNGJAWAB DAN PERAN DALAM PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
EP SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4 : Evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal

SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5 : Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6 : tndakan korektf maupun tndakan preventf

EP SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7 : Kaji banding (benchmarking) tentang kinerja

EP SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
i, misi dan tujuan Puskesmas

Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan proses

dan kinerja penyusunan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu

SK Kebijakan bukti pertemuan proses

mutu dan tata penyusunan penyusunan
nilai kebijakan mutu kebijakan mutu
dan tata nilai dan tata nilai

Bukti pertemuan bentuk-bentuk

penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan
Pernyataan dalam upaya
komitmen perbaikan
bersama mutu dan
kinerja

R D O W S
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
 bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
program kegiatan upaya
perbaikan mutu perbaikan yang
dan kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, bukti tinjauan
tindak lanjut manajemen
terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan

NERJA
R D O W S
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja

bukti keterlibatan peran lintas

intas sektor dan sektor dan
lintas program lintas program
dalam dalam
peningkatan peningkatan
mutu dan kinerja mutu dan
kinerja
 bukti tindaklanjut ide-ide yang
terhadap ide-ide pernah
dari lintas sektor disampaikan
dan lintas dan tindak
program dalam lanjutnya
peningkatan
mutu dan kinerja

bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja, bukti
analisis, dan bukti
tindak lanjut
dalam perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak
plan, kerangka lanjut audit dalam
acuan kegiatan bentuk perbaikan
audit

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu

ada bukti tindak proses tindak

lanjut audit lanjut hasil
audit
bukti ada atau tidak
dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a

an serta dalam memperbaiki kinerja

Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
panduan, SOP lokakarya untuk mekanisme
untuk memperolah untuk
mendapat masukan mendapat
umpan balik pengguna dan masukan/umpa
dari penggunan lintas sektor n balik dari
(lihat 1.1.1. EP tentang kinerja pengguna
3 dan 1.1.2. Puskesmas, bukti
dan 1.2.6) survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna

bukti pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari forum-
forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)

bukti analisis dan

tindak lanjut
terhadap
masukan atau
umpan balik dari
pengguna

R D O W S
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
 bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak lanjut

dalam bentuk
koreksi, tindakan
korektif, dan
tindakan preventif

R D O W S
rencana bukti proses
kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab (lihat juga
6.1.6)
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis hasil

kajibanding

rencana tindak
lanjut kajibanding

bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
4.1.1
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi kebutuhan Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu dan harapan masyarakat/ sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, (penanggung jawab/
yang merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan individu yang koordinator program)
merupakan sasaran kegiatan UKM melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan untuk
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan UKM pendataan keluarga, instrumen SMD,
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara instrumen survei, dsb)
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan
program UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, kelompok masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. dan sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas sektor observasi sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman sektor. (lihat 1.2.5) lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap
program UKM (perhatikan dalam
usulan perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan penyusunan
RUK Puskesmas, apakah kegiatan
yang diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat)
0
Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik (asupan) dari
masyarakat tentang pelaksanaan
program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
0
Bukti dilakukannya analisis kebutuhan Bagaimana proses
masyarakat sebagai dasar untuk menentukan menyusun usulan rencana
jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap kegiatan tiap-tiap UKM,
program UKM apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan puskesmas (forum
untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk tercapainya kinerja
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui forum-forum

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan komunikasi dengan masyarakat, sasaran
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. sektor.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
dievaluasi. monitoring dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas hasil-hasil program inovasi. Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
dengan rencana. (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
yang kompeten. kejelasan petugas yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian jadual
diinformasikan kepada sasaran. kegiatan Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
yang ditetapkan. kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok masyarakat dan sektor
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi kepada lintas
kepada lintas program terkait. program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas Check saat wawancara lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
informasi yang disampaikan kepada sasaran, kepada sasaran, lintas program, dan lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian informasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh memastikan ketepatan waktu dan jawab/koordinator program
masyarakat. pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan bagaimana memastikan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas waktu dan tempat
(lihat 1.2.3)…pembahasan pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dalam pelaksanaan program, dan tindak
sasaran. lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. penyamppaian informasi kepada lintas sasaran/tokoh
sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, masyarakat/kader
daftar hadir, notulen dalam bagaimana alur/tahapan
mengkomunikasikan alur dan tahapan kegiatan dikomunikasikan
program kegiatan UKM dengan kepada mereka
masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian informasi
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi tentang waktu dan tempat pelaksanaan,
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah termasuk jika terjadi perubahan jadwal.
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan Bukti evaluasi tentang kejelasan dan
UKM kemudahan masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan
UKM, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
jelas dan mudah diakses
oleh maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas
sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
0

KRITERIA 4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan Tanyakan pada Kepala
pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap
masalah yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
0
SKOR
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat
4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran (lihat 1.2.6) Puskesmas dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
SK Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab
UKM (lihat 2.2.2)
Hasil analisis kompetensi para
penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi

analisis kompetensi tersebut untuk (lihat 2.3.4 EP 2)
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
SK kebijakan Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program
orientasi.
Kerangka acuan program orientasi
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada PJ / PL
dan Pelaksana yang baru ditugaskan penanggung jawab dan pelaksana pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) yang baru
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. yang baru ditugaskan ditempatkan/ ditunjuk
(jika ada) bgm
kegiatan orientasi yg
diikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. thd kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai kepada lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dg baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi:
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan penjelasan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksana pembinaan
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan meliputi apa saja

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan waktu
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan. pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan dilakukan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal

mengkomunikasikan tujuan, tahapan kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas sektor. pada penangung jawab
kegiatan kepada lintas program dan lintas program bagaimana
sektor terkait. pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran
lintas program dan lintas sektor yang
dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi LP dan LS

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan lingkungan dan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan risiko
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan dan minimalisasis risiko dengan
minimalisasi risiko. bukti pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
yang mewajibkan Penanggung jawab dan kewajiban Penanggung jawab UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan memfasilitasi peran serta masyarakat.
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
prosedur pemberdayaan masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, mel media komunikasi yg
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta & swadaya masy
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Tanyakan pada saat
hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
monitoring dan evaluasi pelaksanaan bagaimana keterlibatan
kegiatan UKM (lihat bukti-bukti masyarakat dalam
pelaksanaan SMD, MMD, bukti kegiatan SMD dan
keikut sertaanya tokoh kegiatan UKM
masyarakat/kader dalam lokmin
perencanaan, dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi
dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat dengan masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM
Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.
0 #DIV/0!
SKOR SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber
pembiayaan untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan tiap
program UKM.
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
0
KRITERIA 5.2.2. SKOR
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan bagaimana melakukan
sasaran dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini penyusunan

UKM Puskesmas membahas hasil kajian RPK yang salah satu agendanya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kebutuhan masyarakat sbg dasar
penyusunan RPK. penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada PJ
dengan memperhatikan usulan masyarakat sesuai dengan usulan /koordinator UKM,
atau sasaran. masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) Bgm proses
penyusunan jadual
pelaks kegiatan UKM,
bgm mengakomodasi
usulan dari masy

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring.
prosedur yang jelas. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan, rekomendasi
monitoring oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bulanan dan lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas melakukan penyesuaian rencana
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan dan jika ada perubahan yang perlu
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan dilakukan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses jika
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang kegiatan (1.1.5 EP 4) perlu dilakukan
jelas. perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan pembahasan jika terjadi perubahan
didokumentasikan. rencana kegiatan (lihat dok lokmin)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan Penanggung
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jawab. (lihat 2.3.2)
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat
dan kewenangan. 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian tugas tiap
integrasi. karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.2.2)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
pengemban tugas tugas. tugas, pada staf yg
disampling surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab/koordinator
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas. tugas mereka ( 2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap para
melakukan monitoring terhadap pelaksana dl pelaksana dalam pelaksanaan uraian
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung penyimpangan terhadap
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas PJ/koordinator program UKM dalam
melakukan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan uraian tugas
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, penyimpangan terhadap para
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksana dalam pelaksanaan uraian
melakukan tindak lanjut terhadap hasil tugas
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala periode kajian ulang uraian tugas proses kajian ulang
Puskesmas. uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang thd
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh uraian tugas dan Hasil tinjauan
penangung jawab dan pelaksana. ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas, jika
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas yang sudah
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait, baik
Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas program maupun lintas sektor
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik dan peran masing-masing. (lihat
lintas program maupun lintas sektor untuk 2.3.10)
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas program untuk

bersama dengan lintas program tiap program Puskesmas.(lihat
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 2.3.10)
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas
sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala Puskesmas
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan
program. koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor. proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan koordinasi. sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut terhadap
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Ka Puskesmas ttg
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan masing-
pengelolaan dan pelaksanaan UKM masing UKM Pusk (lihat 2.3.11)
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan eksternal.(lihat 2.3.11)
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 1.1.5)
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
monitoring. pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program
UKM)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab

memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap kebijakan
dievaluasi setiap tahun. dan prosedur monitoring.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM memahami
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan & prosedur
kinerja. evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para PJ
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi bagaimana
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. untuk tiap program UKM pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap kebijakan
UKM Puskesmas tsb dievaluasi setiap tahun. dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. cocokan dengan panduan/SOP puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun oleh penanggung
Puskesmas jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
kegiatan. tiap program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan

perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan
melakukan kajian secara periodik terhadap evaluasi kinerja tiap-tiap program
pencapaian kinerja. UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala penilaian kinerja.
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan KAK
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
SKOR
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat
dilihat pada laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian
kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
SKOR
SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat
2.4.1)
Bukti komunikasi hak dan kewajiban Check pemahaman hak
sasaran. dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
0
SKOR
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
nilai yang ditetapkan di puskesmas
dapat digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6, dan
2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku karyawan Selama Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. dalam melaksanakan aturan/tata nilai survei kinerja tiap-tiap
(kaitkan dengan evaluasi karyawan lakukan juga karyawan dalam
thd uraian tugas pada 5.3.2) observasi melaksankan
bagaimana aturan/tata nilai dalam
aturan tata pelaksanaan tugas
nilai
diterapkan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd penilaian

melakukan tindak lanjut jika pelaksana perilaku karyawan dalam
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan melaksanakan aturan/tata nilai
aturan tersebut.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan penggalangan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk komitmen, bukti pernyataan komitemen, peningkatan mutu dan
bukti keterlibatan dalam kegiatan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 3.1.1. EP 5)
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 1.3.1. & 4.3.1)
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan penerapan
mutu dan kinerja dan tata nilai
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan pemahaman terhadap dalam
kegiatan UKM Puskesmas. tata nilai dalam penyelengga
pelaksanaan kegiatan raan UKM
UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program mutu dan kinerja yang
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian memuat rencana program peningkatan mutu
dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil- Wawancara pada ka
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, hasil kegiatan inovatif yang dilakukan puskesmas bgm cara
(lihat juga 4.1.3) memberikan peluang
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk inovasi. Wawancara ke
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Staf dan LS ttg ide
UKM Puskesmas. perbaikan yang
diusulkan, tanggapan
& TL nya

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan pertemuan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pembahasan capaian kinerja dan tindak
lanjutnya
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian kinerja Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator digunakan dalam
kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1) menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti keterlibatan dalam

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk peningkatan kinerja (PDCA)
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya pertemuan penyusunan

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan rencana perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja masing-masing program UKM
secara berkesinambungan.

Jumlah 0 Err:520

KRITERIA 6.1.3. SKOR

EP 1 1. Keterlibatan LP dan LS terkait dalam bukti pelaksanaan lokmin lintas program
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. dan lintas sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, perhatikan Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan usulan-usulan yang disampaikan dalam wawancara LS maupun
rapat lintas sektor pimpinan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas program dan sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana lintas sektor dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian kinerja dan
perbaikan kinerja. tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas program sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan survei, dan bukti
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masukan dari LSM maupun sasaran
program
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan pertemuan dengan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan kinerja UKM
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja. UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dan sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti dokumentasi perbaikan

sesuai prosedur yang ditetapkan. kinerja (PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor pelaksana, lintas program, dan lintas perbaikan kinerja
sektor disosialisasikan pada
terkait. PL, LP dan LS

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. (3.1.7)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja tindak lanjut perbaikan kinerja yang
dilakukan (lihat 3.1.7)
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SK Kepala
Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan),
Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan
(lihat 1.1.1. EP 3,
dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran,

pendaftaran. SOP identifikasi
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyarakat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat (lihat 1.1.1. EP 3)
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat 2.2.2 EP
2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan,
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit SOP koordinasi dalam
pelayanan klinis
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas pasien

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan sarana
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan kesehatan untuk
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan klinis,
rujukan diganostik,
dan rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, klinis (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang lain

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk
tidak melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan informasi
yang harus ada pada
dicatat dalam rekam medis rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa saja
yang harus diperoleh
selama proses
pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan,

kesehatan yang lain untuk menjamin SOP koordinasi dan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut komunikasi tentang
secara tepat waktu informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
SOP rujukan pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas tentang
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang harus diikuti
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional oleh petugas, jika
yang memenuhi persyaratan tidak tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0
KRITERIA 7.3.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan

SOP pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi peralatan
yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan,
petugas SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan sarana
dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dan SOP audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0
KRITERIA 7.4.2. SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat bagaimana
budaya pasien proses penyusunan
rencana layanan
dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.3. SKOR
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika perlu
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pelayanan dengan
pendekatan tim

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan

persetujuan tersebut dan SOP informed
consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan,
jejaring fasilitas rujukan dan SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan
rujukan apakah
mengatur isi resume
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan
rujukan apakah ada
kompeten. ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan
rujukan apakah ada
persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis yang
mendampingi selama
proses rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis
klinis dan SOP-SOP klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya dan SOP kewaspadaan
universal thd infeksi
infeksi yang mungkin diperoleh akibat dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh dan SOP pemberian
obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan
evaluasi pelayanan
klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
Kebijakan. panduan
dan SOP identifikasi
keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan,
menindaklanjuti keluhan tersebut dan SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut thd
keluhan pelanggan
pasien.

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas tentang
dalam pelaksanaan layanan kebijakan pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

SK Kepala
Puskesmas tentang
pelayanan klinis,
pedoman pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan,
memberitahukan pasien dan keluarganya SOP penolakan/tidak
melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis
pasien/keluarga pasien memuat kewajiban
praktisi klinis untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan
lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak klinis yang memuat
kriteria pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan SOP tindak lanjut
yang merujuk balik. terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak yang memerlukan
mungkin dilakukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
tersebut penyampaian
informasi tindak lanjut
pada saat pemulangan
atau rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/S
pilihan pasien (misalnya kebutuhan OP rujukan memuat
kewajiban
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan
mendampingi, sarana medis dan keluarga identifikasi
yang menemani) selama proses rujukan. kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/S

SOP rujukan OP rujukan yang
memuat kriteria
rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
sosialisasi, bukti ttg prosedur
pendaftaran
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)

Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP
3 dan 1.2.6)

Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi di
tempat pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi mereka butuhkan
terhadap
penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, ketersediaan pasien: apakah
informasi tentang mudah mendapat
sarana pelayanan, informasi seperti
antara lain tarif, yang diminta pada EP
3
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien (lihat
2.4.1)

Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi petugas dan kewajiban pasien pelayanan
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban
pasien

observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi hak Proses pemberian

dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
baik kepada pasien dan kewajiban
(misal brosur, leaflet, pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

pemahaman petugas
ttg prosedur
Bukti sosialisasi SOP pelayanan klinis
alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis tahapan/prosedur
kepada pasien pelayanan

Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1
EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP 6).

Bukti upaya tindak

lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan
kompetensi

observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan

Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
 telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
pelayanan tercatat pelayanan, telaah klinis dan dengan
dalam rekam medis rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

Bukti resume proses rujukan

medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan STR,
SIP, SIK petugas
pemberi asuhan
pelayanan klinis Bukti rekam wawancara pada
medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
yang ditangani yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb

Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)

Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana,
dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan
yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan peralatan
disposable
 pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan

Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis

Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
tindak lanjut
 proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
Bukti SOAP pada medis
rekam medis
Bukti kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien

apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan
layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim

bukti SOAP pada

telaah rekam medis
dan tahapan waktu
pelayanan
Dokumentasi SOAP
dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis

Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Proses kajian awal
pada pasien
Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan

Bukti catatan risiko

pengobatan dalam
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP
pada rekam medis

Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent

Bukti dokumentasi
informed consent

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada

(cocokan dengan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kriteria rujukan pada saat survei bagaimana proses
ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan

Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

dalam rekam medis informasi informasi)
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume klinis

pada pasien rujukan

sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

Bukti dalam rekam Bagaimana proses

medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien kritis
pada rujukan langsung

Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring dilakukan mendampingi,
oleh staf yang adakah kriteria
kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Acuan yang digunakan

untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat
SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan

Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi

Bukti PKS dengan

sarana kesehatan lain,
jika tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
 Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis dengan klinis
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Bukti data hasil

pengumpulan indikator

Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
 Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
tindakan, pengobatan untuk mencegah
maupun pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai pengulangan yang
upaya untuk mencegah tidak perlu
pengulangan yang
tidak perl
 Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)

Form penyampaian
informasi jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian informasi apa saja yang
jika pasien disampaikan petugas
menolak/tidak pada pasien/keluarga
melanjutkan jika menlak atau
pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan

sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang
kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam medis
memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam
medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah

Catatan pada rekam Tanyakan pada

medis yang dokter bagaimana
membuktikan adanya proses asesmen,
penjelasan oleh dokter rencana
ttg risiko, manfaat, pembedahan,
komplikasi postensial, tindakan
dan alternatif kepada pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian
informasi pada
pasien

bukti informed consent

pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)

Bukti catatan rekam

medis berisi laporan
operasi

Bukti catatan rekam

medis berisi
monitoring selama dan
setelah pembedahan

Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidika
n pasien/keluarga
Bukti catatan dalam
rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidika
n pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
yang digunakan dalam han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
penyuluhan/pendidika dan media yang keterbatasan/kendal
n pada pasien digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/
penyuluhan pada
pasien (cek dalam
rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen
status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)

sda: cek apakah jika

disediakan variasi
menu, disesuaikan
dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi

Bukti catatan dalam Lakukan wawancara

rekam medis ttg pada pasien/keluarga
edukasi pasien terkait dan petugas gizi:
dengan pembatasan apakah dan
diit (pada kasus-kasus bagaimana edukasi
yang memerlukan tentang diit diberikan
pembatasan diit), jika pada
keluarga menyediakan pasien/keluarga, jika
makanan sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien
distribusi makanan, dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
catatan pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusu
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis

Bukti catatan dalam

rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut rujukan
balik

Bukti penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative pelayanan
pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk

Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan

Bukti bahwa pasien

paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan

Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan

Catatan dalam rekam tanyakan pada

medis yang petugas apakah
tersedia peluang
menyatakan untuk memilih
informasisebagaiman sarana rujukan dan
a diminta pada EP 2 bagaimana informasi
sudah diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan

bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan farmasi yang di
gawat darurat dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formu
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

Kebijakan pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
radiodiagnostik (yang
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait,
radiodiagnostik dan
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah

peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah
lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang Kebijakan
berlaku. pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi

bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
 Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur

bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar

bukti pelaksanaan PMI

dan PME

Bukti pelaksanaan
program

bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
 bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program

keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi

bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan
tindak lanjut thd
program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
Bukti monitoring cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut

Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
 Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi

penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
 bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring

Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis

Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
keterlibatan tenaga peningkatan mutu
layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. klinik yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu SK penetapan
klinis. indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan klinik bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki Keputusan Kepala
klinik tentang area
prirotias
EP 5 5. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas

EP 6 6. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan SOP klinis (medis,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang

standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0
KRITERIA 4.3.3. SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.4.2. SKOR

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan monitoring terhadap peaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
 Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan

upaya meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan

Tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan
pasien, dan monitoring
serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas
dalam pelayanan
klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis

Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu
klinis yang melibatkan
praktisi klinis

Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bagaimana proses
penetapan area
prioritas

Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H +
1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi dan peningkatan mutu
dan keselamatan
pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan area
prioritas pelayanan
klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program peningkatan
mutu pada area
priroitas

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

Bukti pertemuan
penyusunan indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

bukti pertemuan pertimbangan dalam

penyusunan indikator menetapkan target
dan dasar penetapan untuk tiap indikator
target pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi
klinis
 simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
Bukti pengumpulan pemasangan gelang,
data mutu layanan dsb
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik

Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan
tim mutu

Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
peningkatan mutu tangan, simulasi
klinis dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis terhadap

masalah mutu klinis
dan keselamatan
pasien

bukti analisis penyebab

masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

kejelasan penanggung
jawab untuk tiap
kegiatan program
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien

bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%