Anda di halaman 1dari 9

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny.WW Nama suami : Tn. SS

Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Buton Suku : Ambon

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Tulehu

MRS tanggal : 5 Agustus 2019

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 05-8-2019 pukul 03.20 WIT.

1. Keluhan utama :

Perut kencang-kencang

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengaku kencang-kencang hilang timbul sejak jumat, Ada keluhan

keluar air-air jernih pada hari kamis tanpa disertai perut kencang – kencang. Hari

jumat pasien mengaku perut terasa kencang – kencang tetapi hilang timbul dan

dibawa ke bidan dan diberikan antibiotik injeksi dan pulang ke rumah. Pada hari

sabtu keluar cairan berwarna hijau disertai perut kencang – kencang hilang timbul.

19
Pada hari minggu perut kencang-kencang mulai teratur dan dibawa ke Rumah

Sakit Daerah Ishak Umarella.

Riwayat Penyakit dahulu :

Hipertensi

Riwayat penyakit keluarga :

Ibu hipertensi

Riwayat Haid

Menarce umur 15 tahun, siklus haid 28 hari, lama 7 hari

HPHT : Ibu lupa

TP :-

4. Riwayat perkawinan

Pasien menikah 2 kali, usia perkawinan sekarang 2 tahun

5. Riwayat Obstetri

1. Hamil ini

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 60 kg

Tanda vital : TD : 180/110 mmHg

Nadi : 98 kali/menit

RR : 21 kali/menit

T : 36,5 oC

20
Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup, bintik- bintik

merah (-)

Kepala/leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak

ikterik, palpebra edem minimal, pupil isokor, refleks

cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping

hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada

pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada

kelainan.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

Thoraks :

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetrisdan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba ↓/+ asimetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : redup lapang bawah paru/sonor

21
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi +/+ lapang bawah paru, tidak ada

wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 irreguler, bising jantung (-)

Abdomen: Strie (+), Acites (-), organomegaly (-), BU (+), lain-lain Lihat status

obstetri

Ekstrimitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak(-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/+), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

STATUS OBSTETRI
Leopold 1 : TFU 2 jari atas pusat
Leopold 2 : Punggung kanan
Leopold 3 : Presentasi kepala
Leopold 4 : Belum masuk PAP
DJJ : -
TFU : 20cm
TBJ : 1240gr

Pemeriksaan dalam
Vulva : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini
Vagina : Licin
Portio : Tebal
Pembukaan : -

22
D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan 22/3/2019 Nilai Normal


Hemoglobin 11.3 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 15.47 ribu/ul 4,0-10,5/ul
Eritrosit 3.67 juta/ul 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 31.7 vol % 37,00-47,00 vol%
Trombosit 138 ribu/ul 150-450 ribu/ul
RDW-CV 16.4 % 11,5-14,7 %
MCV 86.5 80,00-97,00
MCH 30.7 27,0-32,0
MCHC 35.5 32,0-38,0
GDS 93.3 70.0-99.0
SGOT 12.7 U/I 0-46 U/L
SGPT 6.9 U/I 0-45 U/L
HBsAg Non reaktif
HIV rapid test Negatif

Pemeriksaan 25/3/2019 Nilai Normal


Hemoglobin 11.9 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 15.55 ribu/ul 4,0-10,5/ul
Eritrosit 3.74 juta/ul 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 33.6 vol % 37,00-47,00 vol%
Trombosit 240 ribu/ul 150-450 ribu/ul
RDW-CV 17.1 % 11,5-14,7 %
MCV 89.9 80,00-97,00
MCH 31.9 27,0-32,0
MCHC 35.5 32,0-38,0

23
USG 11/3/2019

USG 22/3/2019

24
E. Diagnosis

G1P0A0 H 33 minggu + PEB + IUFD + U>35 thn

F. Penatalaksanaan

 IVFD NS 100ml drip MgSO4 40% 4gr

lanjut IVFD RL drip MgSO4 40% 6gr 20tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 Inj. Ketorolak 3x30mg

 Inj. ranitidine 3x40mg

 Inj. Asam traneksamat 3x500mg

 PO Metildopa 3x250mg

 Pasang DC

G. Follow up Perjalanan Penyakit

Tanggal 23-3-19

S) kencang-kencang (+) jarang

O)

TD: 160/100 RR: 22 x/menit

N: 96 x/menit T: 36,5c

His (-)

A) G1P0A0 H33 minggu + PEB + IUFD + induksi balon kateter

P)

 IVFD RL + MgSO4 6gr 20tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 Inj. Ranitidin 3x40mg

25
 Inj. Ketoroloak 3x30mg

 Inj. Asam traneksamat 3x500mg

 PO Metildopa 3x250mg

 PO Herbeser 2x250mg

 PO Captopril 3x25mg

 Misoporostol 2x14tab

 Balon kateter

Tanggal 24-3-19

S) kencang-kencang (+) jarang

O)

TD: 160/100 RR: 22 x/menit

N: 96 x/menit T: 36,5c

His (-)

A) G1P0A0 H33 minggu + PEB + IUFD + induksi balon kateter

P)

 IVFD RL + MgSO4 6gr 20tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 Inj. Ranitidin 3x40mg

 Inj. Ketoroloak 3x30mg

 Inj. Asam traneksamat 3x500mg

 PO Metildopa 3x250mg

 PO Herbeser 2x250mg

 PO Captopril 3x25mg

26
 Misoporostol 2x14tab

 Pro SC

Tanggal 25-3-19

S) nyeri post op (+)

O)

TD: 185/120 RR: 22 x/menit

N: 96 x/menit T: 36,5c

His (-)

A) Post SC a/i PEB + IUFD

P)

 IVFD RL + drip oxytocin

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 Inj. Ranitidin 3x40mg

 Inj. Ketoroloak 3x30mg

 Inj. Asam traneksamat 3x500mg

 PO Metildopa 3x250mg

 PO Herbeser 2x250mg

 PO Captopril 3x25mg

27